《Annals of Vascular Surgery》：Endovascular and Hybrid Revascularisation for Concomitant Abdominal Aortic Aneurysm and Iliac Chronic Total Occlusion
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背景：在合并腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）与髂动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）的患者中，由于移植物输送困难、密封区受损及并发症风险增加，腔内动脉瘤修复（endovascul
背景：在合并腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）与髂动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）的患者中，由于移植物输送困难、密封区受损及并发症风险增加，腔内动脉瘤修复（endovascular aneurysm repair, EVAR）在技术上存在挑战。该亚组人群长期结局的证据仍然有限。方法：对2009年1月至2024年12月某三级血管中心所有接受EVAR治疗肾下AAA合并同侧髂动脉CTO患者的回顾性病例系列分析。收集人口学、解剖特征、手术策略、辅助技术及结局数据。技术成功定义为：在髂动脉再通后成功部署预期移植物构型——分叉型，或主-单髂型（aorto-uni-iliac, AUI）伴或不伴股-股转流（femoro-femoral crossover, FFXO）——实现动脉瘤隔绝且靶血管通畅，未转为开放修补或无术中死亡。结果：共治疗11例患者（中位年龄67岁，91%为男性）。所有患者均为单侧髂动脉CTO；81.8%合并对侧髂动脉狭窄性病变。4例（36%）行分叉型EVAR，7例（64%）行AUI构型（其中6例加做FFXO）。辅助技术包括所有患者均置入覆膜支架、选择性使用再进入导管（9%）及血管内碎石术（intravascular lithotripsy, IVL）（9%）。近半数（45%）经经皮入路完成。技术成功率100%，无30天死亡。2例发生围手术期并发症且均成功处理。中位随访86个月（IQR 66–115）时，91%症状持续缓解，移植物通畅性保持，90%动脉瘤囊回缩或稳定。1例于术后11.5年因Ib型内漏出现晚期囊扩张，经腔内成功治疗。结论：在谨慎病例筛选、个体化器械选择及辅助技术使用指导下，AAA合并髂动脉CTO的EVAR可行且耐久。本系列长期结果显示高技术成功率、耐久性及良好的AAA囊行为，支持其在解剖学敌对的主髂疾病中的作用。终身随访至关重要。
研究背景与立项依据
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）与进展性主髂闭塞性疾病共存于6%–15.4%的患者中，二者共享老年、吸烟、高血压、血脂异常与动脉粥样硬化等危险因素。传统上此类合并髂动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）者多行开放主-双股重建或解剖外旁路，但因腔内入路与远端密封困难，EVAR曾受限。然而该人群合并全身粥样硬化负荷重、虚弱及心肺合并症，开放手术围术期 penalty 更高。虽EVAR应用渐增，但关于AAA合并髂动脉CTO的中长期结局数据仍稀缺，多为个案或小单中心系列，缺乏瘤囊动态、移植物耐久性及转流通道表现的纵向描述。为此，研究人员在《Annals of Vascular Surgery》报道了奥克兰区域血管服务中心2009–2024年连续病例，评估患者筛选、手术策略与中位约7年随访下的长期结果。
主要关键技术方法
研究为三级血管中心回顾性病例系列，经新西兰健康与残疾伦理委员会批准（2025 EXP 23334 HDEC），遵从STROBE指南。从前瞻性主动脉介入数据库识别11例肾下AAA合并影像确诊单侧或双侧髂总/外动脉CTO且行EVAR者，排除开放修补与重度狭窄未完全闭塞者。数据取自手术记录与放射报告，TASC II分型分层病变复杂度；随访影像（CTA/MRA/双功超声）在1月、6月、1年及末次随访评估瘤囊直径变化、内漏、移植物/肢体通畅性。技术成功定义为预期构型（分叉型或AUI±FFXO）成功释放、瘤囊隔绝、靶血管通畅且无意外转开放或术中死亡。统计用中位数（IQR）与频数描述，软件为IBM SPSS 28。
研究结果
基线特征：11例中位年龄67岁（IQR 66–74），90.9%男性，90.9%吸烟，90.9%心脏合并症；AAA中位最大径45 mm（IQR 32–53），近端颈长中位25 mm，颈角25°。81.8%为TASC II B型，18.2% D型；所有为单侧CTO，81.8%对侧髂狭窄；81.8% CTA前用MRA、余用CTA。
解剖特征：髂总动脉（common iliac artery, CIA）闭塞8例，CIA+外髂（external iliac artery, EIA）2例，孤立EIA 1例；双侧髂内动脉（internal iliac artery, IIA）通畅72.7%。
手术策略：5例计划分叉型（4例完成，1例术中因穿越CTO失败转AUI）；6例计划AUI（2例因既往FFXO，4例因髂径小/钙化/成角）。最终分叉型4例（36.4%），AUI+FFXO 6例，单纯AUI 1例（破裂AAA）。45.5%经皮入路。再通以标准穿越为主，18.2%用再进入导管（Cordis Outback），9.1%用Shockwave血管内碎石术（intravascular lithotripsy, IVL）；所有患者髂段覆膜支架relining（Gore Viabahn或球囊扩张支架加强）。中位手术时间135分钟，技术成功11/11，无30天死亡。
早期与长期结局：中位住院3天。1月移植物通畅10/11，无内漏，症状全缓解。围术期并发症2例（18.2%）：1例AUI肢体+FFXO早期血栓，取栓+覆膜支架relining后耐久；1例腹股沟伤口并FFXO感染，移除人工移植物改用自体组织。1年瘤囊回缩64%、稳定36%。末次随访中位86个月（IQR 66–115），9例有影像：回缩7例、稳定1例、1例11.5年因Ib型内漏囊扩张，行瘤囊栓塞（Interlock圈+CIA开口Amplatzer塞）成功。总体90.9%症状持续缓解，移植物通畅100%，交叉通道早期事件后无再闭塞。6例非主动脉死亡（肺炎、肝癌、转移肺癌等）。
讨论浓缩
研究人员指出该系列全部技术成功、低围术期发病、中位7年通畅耐久，瘤囊行为有利，超90%症状持续缓解，延伸了既往2–3年随访证据。实践演变由早期开放为主转向腔内/杂交：并非瘤径驱动，而是症状性PAD伴CTO促使同期AAA隔绝，以避免单纯髂支架损害未来EVAR入路。AUI+FFXO避开对侧重度髂解剖穿支与封口难题，但依赖交叉人工通道（感染~2%–3%、3年初级通畅~80%）；分叉型在可耐久再通时保留 inline 双股流、免交叉移植物。选例核心为髂管径、钙化、成角与落地区质量；计划分叉型须备AUI兜底（可用反向装载Gore Excluder肢体离线标签完成）。辅助技术（覆膜relining、球囊扩张支架加强、再进入导管、IVL、IVUS/锥束CT判扁肢）是防止早期血栓与Ib漏关键。局限为小样本回顾、单中心、异质紧急/择期混合，非比较性；但完整影像随访与长时序为该稀有亚组提供假设生成级证据。终身影像监视不可省。
结论翻译
在解剖筛选的AAA合并髂CTO患者中，当髂解剖允许时分叉型EVAR可安全耐久实施，而AUI在更敌对解剖中提供可靠替代。以分叉型为意向治疗并预备AUI兜底，可实现耐久瘤囊隔绝与症状缓解，同时避免开放修补的生理负担。借助细致规划、谨慎解剖选择、定制器械构型及选择性辅助技术，可获得长期移植物通畅、有利瘤囊行为与持续症状缓解，但终身随访仍属必要。
（作者：Summer Hassan, Anastasia Dean, Kieran Kusel, Kareem Osman, Andrew Holden；单位：Auckland Regional Vascular Service, Auckland, New Zealand）
