《Annals of Vascular Surgery》：Relationship between annual hospital volume and outcome following carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in Sweden
编辑推荐：
摘要（281字）目的：在多个欧洲国家，已有报告显示症状性颈动脉狭窄的手术量下降，这可能是吸烟率降低和药物治疗改善的结果。在瑞典，有21个中心进行颈动脉内膜切除术（CEA），其中5个中心完成了近50%的手术量。本研究的目的是比较高手术量中心和低手术量中心在CEA
摘要（281字）目的：在多个欧洲国家，已有报告显示症状性颈动脉狭窄的手术量下降，这可能是吸烟率降低和药物治疗改善的结果。在瑞典，有21个中心进行颈动脉内膜切除术（CEA），其中5个中心完成了近50%的手术量。本研究的目的是比较高手术量中心和低手术量中心在CEA术后的结果，并探讨是否存在一个最佳的手术量阈值。方法：这是一项基于注册数据库的研究，纳入2008年7月至2023年12月31日期间所有因症状性颈动脉狭窄接受CEA治疗的患者（n=12169）。对所有中心进行了单独分析，并根据年手术量是否超过50例将其分为高手术量中心（年手术量>50例）和低手术量中心（年手术量<50例）。研究人员使用多变量逻辑回归模型评估同侧和对侧卒中的独立预测因素，同时采用Cox比例风险模型分析死亡和卒中或死亡复合结局，并校正了患者层面的协变量和中心效应。敏感性分析包括：排除最小手术量中心、采用替代阈值以及按早期和晚期研究阶段进行分层。结果：在粗分析中，低手术量组的卒中或死亡发生率更高，为4.48%（95%置信区间[CI] 3.98-5.03），而高手术量组为3.62%（95% CI 3.17-4.13）（p = 0.018）。在调整了合并症和人口统计学数据的差异后，低手术量中心在CEA术后30天内发生卒中或死亡的几率显著更高，风险比为1.23（95% CI: 1.03–1.47, p = 0.023）。结论：在瑞典，医院手术量与颈动脉内膜切除术后的卒中或死亡率之间存在负相关关系。应考虑对颈动脉手术服务进行重组。
**论文解读：瑞典颈动脉内膜切除术后医院手术量与结果的负相关关系**
**研究背景与问题提出**
颈动脉内膜切除术（CEA）联合最佳药物治疗（BMT）已被证实可降低症状性颈动脉狭窄患者的卒中风险。然而，手术效果可能因手术风险的增加而受损。为确保良好预后，尽可能降低围手术期风险至关重要。医院手术量对手术结果的影响已成为包括CEA在内的多个外科领域持续争论的焦点。欧洲和美国指南均建议，对于进行症状性颈动脉狭窄CEA的中心，其围手术期卒中或死亡风险应维持在6%以下，但未设定具体的最低年度手术量。既往研究已显示手术量与CEA不良结局之间存在负相关。与欧美指南不同，德国和奥地利血管外科学会建议每年至少进行20例CEA，而大不列颠及爱尔兰血管外科学会则建议每年至少35例。
瑞典在无症状颈动脉狭窄手术方面与美国和多数欧洲国家截然不同，2020-2023年期间，仅3.6%的CEA是用于无症状狭窄，标准治疗为单纯BMT。2023年，瑞典全国21个中心进行了824例CEA，单个中心年手术量从6例到139例不等。尽管过去十年CEA总手术量显著下降，但开展CEA的中心数量保持相对稳定，部分中心年手术量较低。本研究的主要目的是在瑞典医疗背景下，探究医院手术量与CEA术后临床结果之间是否存在关联及其程度。
**研究人员开展的研究与结论**
研究人员开展了一项基于瑞典国家血管外科注册数据库（Swedvasc）的全国性、注册研究，纳入2008年至2023年16年间所有因症状性颈动脉狭窄行CEA的患者（n=12169）。根据年手术量是否超过50例将中心分为低手术量中心（<50例/年）和高手术量中心（≥50例/年）。主要结局为术后30天内任何卒中或死亡的发生。研究采用多变量逻辑回归模型和Cox比例风险模型，校正患者特征和中心效应，评估手术量与结局的独立关联。同时进行了多项敏感性分析，包括排除最低手术量中心、采用替代阈值（20例和35例）以及按早期（2008-2015）和晚期（2016-2023）研究阶段分层。
研究结论：在瑞典，医院手术量与CEA术后30天内的卒中或死亡率之间存在明确的负相关关系。低手术量中心（<50例/年）的患者面临的卒中或死亡风险显著高于高手术量中心（≥50例/年）。尽管无法确定一个精确的年度手术量阈值，但数据显示低手术量中心群体的卒中或死亡率为4.48%，高于高手术量中心的3.62%（p=0.018），且约四分之一低手术量中心的卒中或死亡率超过6%的推荐上限。该论文发表在《Annals of Vascular Surgery》。
**主要关键技术方法**
1. **基于全国性注册数据库的队列研究设计**：采用瑞典国家血管外科注册数据库（Swedvasc）作为数据来源，该数据库于2015年经外部验证，对颈动脉手术具有100%的外部效度和97.4%的内部效度。研究纳入2008年7月至2023年12月31日期间所有因症状性颈动脉狭窄接受CEA的患者，排除无症状狭窄、颈动脉支架植入术和再次手术病例。
2. **手术量阈值定义与分组**：根据年手术量将中心分为高手术量（≥50例/年，n=6,033例）和低手术量（<50例/年，n=6,136例）两组。该阈值基于观察到的数据分析，即五个高手术量中心年均手术量在67-94例之间，而其余18个中心在10-38例之间。
3. **多变量统计分析**：使用多变量逻辑回归模型评估同侧和双侧卒中的独立预测因素，采用Cox比例风险模型分析死亡和卒中或死亡复合结局，校正了包括年龄、性别、吸烟史、狭窄程度、合并症（高血压、糖尿病、缺血性心脏病、肾功能不全、呼吸系统疾病）及发作类型（QNE）等患者层面协变量，并考虑了中心效应。
4. **敏感性分析**：为验证结果的稳健性，进行了预先设定的敏感性分析，包括排除三个最低手术量中心、采用20例和35例/年的替代手术量阈值，以及按早期（2008-2015）和晚期（2016-2023）研究阶段进行分层分析。
**研究结果**
**结果分析**
在粗分析中，低手术量组的卒中或死亡发生率为4.48%（95% CI 3.98-5.03），显著高于高手术量组的3.62%（95% CI 3.17-4.13），p=0.018。此外，所有高手术量中心的卒中或死亡率均低于6%，而低手术量中心中有四分之一中心的这一比率超过6%。在具体结局方面，低手术量组的死亡率（0.95% vs 0.62%，p=0.0496）和卒中发生率（3.80% vs 3.15%，p=0.057）也呈现较高趋势，但后者未达到统计学显著性。
**多变量分析**
通过多变量Cox比例风险模型校正患者特征差异后，低手术量中心在CEA术后30天内发生卒中或死亡的风险比（HR）为1.23（95% CI: 1.03–1.47, p = 0.023），即风险增加23%。其他独立预测因素包括年龄增加（HR 1.03）、对侧狭窄70-99%（HR 1.51）、以及发作类型（与一过性黑矇相比，短暂性脑缺血发作[TIA]、轻度卒中、进展性TIA和致残性卒中的风险均显著增加）。而同侧狭窄程度50-69%和70-99%相对于<50%的狭窄，风险反而降低。
**敏感性分析**
所有敏感性分析结果均与主要分析一致。排除三个最低手术量中心后，其余低手术量中心的卒中或死亡率为4.37%，仍高于高手术量组的3.62%（p=0.041），调整后的风险比为1.20（95% CI 1.00–1.44, p=0.050）。采用20例/年和35例/年的替代阈值，以及按早期和晚期研究阶段分层后，结果依然稳健，证实了手术量与结局负相关关系的可靠性。
**讨论与结论总结**
**讨论总结**：本研究证实了医院手术量与CEA术后30天卒中或死亡风险之间存在显著负相关，但无法确定一个精确的年度手术量阈值。尽管采用德国/奥地利（20例/年）或英国（35例/年）的推荐阈值，仍可观察到低手术量中心的不良结局风险较高。研究中发现，低手术量中心更常使用直接缝合（26.0% vs 21.5%），而既往研究已显示直接缝合可能增加围手术期风险。此外，高手术量中心的结果优势可能得益于团队经验、标准化围手术期路径、以及神经介入抢救措施（如血管内取栓术）的可及性。然而，将颈动脉手术集中化到高手术量中心需权衡利弊。一方面，研究数据显示低手术量中心的风险更高；另一方面，集中化可能导致治疗延迟，因为高手术量中心的中位等待时间已比低手术量中心长一天（8天 vs 7天），而症状性颈动脉狭窄需及时干预，等待时间延长可能抵消部分手术风险降低带来的获益。此外，对瑞典北部等偏远地区患者而言，集中化还可能增加就医距离，影响区域服务可及性。由于瑞典CEA常由两名外科医生团队完成，难以单独评估个体外科医生手术量的影响，因此医院手术量应被视为包括团队能力、基础设施和标准化流程在内的系统层面因素的代理指标。
**研究结论**：本研究表明，瑞典医院手术量与颈动脉内膜切除术后的卒中或死亡率之间存在负相关关系。对颈动脉手术服务进行重组可能会改善患者预后；然而，如果在从神经系统症状出现到手术干预的临床路径中发生延迟，则与高手术量中心相关的潜在获益可能会丧失。
