**论文解读：胸腹主动脉瘤开窗与分支型腔内修复术后瘤囊直径变化对长期生存的预测价值**

**研究背景与问题**

胸腹主动脉瘤（TAAA）是一种累及范围广泛的主动脉疾病，其治疗极具挑战性。开窗与分支型腔内主动脉修复术（f/bEVAR）已成为治疗TAAA的重要微创选择，相较于传统开放手术，可降低早期死亡率和严重并发症发生率。然而，腔内修复术（EVAR）后需要长期随访监测，以评估治疗效果并早期发现内漏等并发症。传统上，瘤囊直径稳定被视为治疗成功。然而，针对肾下腹主动脉瘤（AAA）的标准EVAR研究已挑战了这一观点，多项大型队列研究证实，术后一年瘤囊未能退变（即直径未缩小≥5mm）与更差的长期生存率和更高的再干预需求显著相关。这一发现促使学界将促进瘤囊退变作为EVAR术后管理的重要目标。

然而，对于解剖结构更复杂、病变范围更广的TAAA患者，接受复杂的f/bEVAR术后，瘤囊动力学变化与长期预后之间的关系尚不明确。现有证据主要来自标准EVAR，能否直接外推至f/bEVAR治疗TAAA领域存在疑问。在TAAA的背景下，瘤囊形态、基线尺寸、修复复杂性和评估方法（直径/体积）的差异，都可能影响瘤囊动力学与临床结局的关联。因此，明确f/bEVAR术后瘤囊退变对TAAA患者长期预后的预测价值，对于指导临床决策、进行风险分层和实施个体化随访方案具有重要的临床意义。

**研究概述与结论**

为填补这一知识空白，荷兰格罗宁根大学医学中心血管外科的Emiel W.M. Huistra等研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，旨在评估TAAA患者接受f/bEVAR术后一年时的瘤囊直径变化与长期结局（全因死亡率、晚期内漏和再干预）之间的关联。该研究纳入了2006年4月至2025年3月期间接受f/bEVAR治疗且术后一年有CTA随访资料的68例TAAA患者。研究以术后一年为界标，将瘤囊直径变化分为退变（减少≥5mm）、稳定（变化<5mm）和增长（增加≥5mm），并将稳定和增长合并为“未退变”组。主要结局是全因死亡率，次要结局包括晚期I/III型内漏和晚期再干预。

研究得出以下核心结论：在f/bEVAR术后一年时，瘤囊退变的发生率为35.3%，而未退变率为64.7%。单变量和多变量Cox回归分析均显示，与瘤囊退变组相比，未退变组患者的全因死亡风险显著增高（多变量HR 2.55, 95% CI 1.14–5.71; p=0.023）。此外，未退变组患者需要晚期再干预的风险也显著升高（HR 3.03, 95% CI 1.09–8.37; p=0.033），尽管所有晚期再干预均为经皮介入且本身不增加死亡风险。然而，两组间晚期I型或III型内漏的发生率无显著差异。该研究的重要意义在于，首次在专门的TAAA f/bEVAR队列中，证实了术后一年瘤囊未退变是长期生存率降低的独立预测因子，为临床医生提供了有力的风险分层工具，并强调了将瘤囊动力学作为评估f/bEVAR疗效和指导个体化随访的关键指标。该论文发表在《Annals of Vascular Surgery》上。

**主要关键技术与方法**

1. **研究设计与患者队列**：采用回顾性单中心队列研究设计。患者来源于荷兰格罗宁根大学医学中心，纳入标准为2006年4月至2025年3月期间因TAAA接受f/bEVAR治疗，并在术后一年（±6个月窗口期）进行CTA检查的患者。
2. **瘤囊直径测量与分类**：基于术前和术后一年CTA的最大轴向直径进行测量。由一位研究者（E.H.）统一测量以保证一致性。根据直径变化，将患者分为“退变”（缩小≥5mm）、“稳定”（变化<5mm）和“增长”（增大≥5mm）三组，并将后两者合并为“未退变”组。
3. **结局评估与统计分析**：主要结局为全因死亡率。采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox比例风险模型进行单变量和多变量分析，以评估未退变与全因死亡率、晚期I/III型内漏和晚期再干预的关联。多变量模型通过逐步向后消除法构建，并纳入单变量分析中p<0.20的变量。测量者内信度采用组内相关系数（ICC）评估。

**研究结果**

**研究人群基线特征**
* **通过回顾性分析**：共68例患者纳入研究。术后一年，24例（35.3%）出现瘤囊退变，44例（64.7%）未退变（其中35例稳定[51.5%]，9例增长[13.2%]）。未退变组患者年龄更大（中位74.0岁 vs 67.5岁），男性比例更高（72.7% vs 50.0%），且当前吸烟者比例显著更高（p=0.023）。两组在基线心血管危险因素、动脉瘤直径和Crawford分型方面无显著差异。

**主要结局：全因死亡率**
* **通过Kaplan-Meier分析和Cox回归分析**：中位随访56.5个月，总死亡率为55.9%。瘤囊退变组2年和5年生存率分别为95.7%和77.4%，而未退变组则显著降低，分别为83.7%和53.1%。单变量分析显示，未退变与全因死亡风险增加显著相关（HR 2.78, 95% CI 1.33–5.81; p=0.007）。在调整了脑血管疾病、慢性肾病、既往胸主动脉腔内修复术和动脉瘤直径等混杂因素后，多变量分析仍证实未退变是全因死亡率的独立危险因素（HR 2.55, 95% CI 1.14–5.71; p=0.023）。进一步按退变、稳定、增长三分组分析，生存曲线差异显著（p=0.017），且呈梯度变化，退变组预后最佳。

**次要结局：晚期内漏与再干预**
* **通过Kaplan-Meier分析和Cox回归分析**：19.1%的患者在一年后出现I型或III型内漏，但其发生率在退变组（20.8%）和未退变组（18.2%）之间无显著差异（HR 1.50, 95% CI 0.48–4.64; p=0.48）。30.9%的患者在一年后需要接受再干预。未退变组晚期再干预的风险显著高于退变组（HR 3.03, 95% CI 1.09–8.37; p=0.033）。所有晚期再干预均为经皮介入，主要包括主体支架衬套/延长、桥接支架球囊扩张/再植入和弹簧圈栓塞，且这些再干预本身与死亡率增加无关（HR 0.95, 95% CI 0.48–1.90; p=0.89）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，该研究结果与标准EVAR领域的文献报道一致，即瘤囊未退变是长期预后不良的标志。研究同时发现，未退变组患者中II型内漏和早期再干预的发生率更高，这可能是导致未退变的原因之一。然而，即使调整了这些因素，未退变与死亡风险的关联依然存在，且与晚期I/III型内漏无关。因此，研究人员推测，未退变更可能是一个反映患者更高潜在心血管疾病负担和系统性炎症状态的多因素现象，而非单纯由技术因素（如内漏）导致。研究人员提出，积极干预促退变（如术中应用聚氨酯记忆聚合物栓塞装置）或强化心血管风险因素管理，可能是改善这类患者长期生存的潜在策略，但仍需随机对照试验验证。

**研究结论**：TAAA患者在接受f/bEVAR治疗后一年时瘤囊未退变与更差的全因死亡率相关。一年随访CTA所显示的瘤囊动力学对不良结局的预测价值，凸显了其在进行风险分层和指导患者个体化治疗方案方面的潜力。仅仅专注于改进手术技术、降低内漏和再干预率，可能对瘤囊退变率产生积极影响，但不太可能完全解释或改善那些瘤囊未退变患者持续存在的较差长期生存率。未来需要在更大样本量的队列中验证这些结果，并探索与瘤囊动力学相关的潜在解剖学和生物学因素。