外周血管移植物与腔内移植物感染的临床表现及影像学诊断路径：一项荷兰-德国队列研究

《Annals of Vascular Surgery》：Clinical Presentation and Imaging Pathways in Peripheral Vascular Graft and Endograft Infection: A Dutch–German Cohort Study

　　

**摘要**

**目的** 外周血管移植物和腔内移植物感染（pVGEIs）是罕见但严重的并发症，关于其临床表现和诊断流程的证据仍然有限。为加深对此病症的认识，跨境埃姆斯-多拉德地区（Ems-Dollard Region）的医院联合组建了一个区域性队列。这项多中心、回顾性观察性队列研究旨在描述常规临床实践中pVGEI的发病模式、临床表现特征及诊断性影像学检查路径。

**方法** 研究纳入2002年至2023年间在三家医院（荷兰[NL]一家，德国[DE]两家）接受治疗并被确诊为pVGEI的所有患者。诊断由多学科团队协商一致确定，并辅以微生物学、影像学和/或术中证据支持。

**结果** 共纳入104例pVGEI患者（荷兰52例；德国52例）。从首次移植物置入到症状出现的中位时间为141天；52例（50.0%）被归类为早期pVGEI（<4个月），52例（50.0%）为晚期pVGEI（>4个月）。C反应蛋白（CRP）升高（96%）、局部炎症体征（83%）和疼痛（72%）是最常见的临床表现，而全身不适（53%）和发热（32%）则较少见。计算机断层扫描血管造影（CTA）是最常用的影像学检查方法（54%），其次是超声（US）（35.6%）、¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（¹⁸FDG-PET/CT）（27.9%）和磁共振血管造影（MRA）（4%）。所有¹⁸FDG-PET/CT检查均检测到可疑pVGEI的征象，而CTA、US和MRA的检出率分别为85.7%、70.3%和50%。

**结论** pVGEI通常表现为CRP升高和局部炎症体征，而全身症状常不明显。¹⁸FDG-PET/CT最常显示可疑感染的征象，可能有助于增强诊断信心。

**外周血管移植物感染的临床表征与影像学诊疗路径：一项荷兰-德国区域性队列研究解读**

**一、 研究背景与目的**

外周血管移植物和腔内移植物感染（pVGEIs）是下肢血运重建术后罕见但极为严重的并发症，其发生率约为2.3%至3.8%。该并发症可导致高达60%的肢体丢失率和显著增加的死亡率，对患者预后构成重大威胁。尽管后果严重，但目前关于pVGEI临床表现和诊断流程的高质量研究却十分匮乏。现有欧洲研究多聚焦于中心性（主动脉）或混合部位的移植物感染，其结论难以直接推广至外周移植物。在诊断标准方面，临床上常借用为主动脉移植物感染开发的“主动脉移植物感染管理协作组（MAGIC）”标准，但其对外周移植物感染的适用性存疑。此外，pVGEI的临床表现常为非特异性或症状轻微，且术后正常愈合过程可能产生类似感染的表现，均增加了诊断难度。影像学检查是诊断流程的核心，计算机断层扫描血管造影（CTA）常用于解剖学评估，而¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT（¹⁸FDG-PET/CT）已被证实能提高感染检测率，尤其在平扫结果不明确时。然而，目前尚无多中心研究专门评估不同医疗体系下pVGEI的真实世界影像学诊断路径。鉴于荷兰（NL）和德国（DE）在医疗组织、转诊路径、术后监测和诊断流程上存在差异，而两国交界的埃姆斯-多拉德地区（EDR）具有地理位置邻近和既有跨境合作的优势，研究人员利用此区域性队列，旨在描述该地区pVGEI的发病时间、临床表现及诊断方法，并探索不同医疗体系可能带来的差异。

**二、 研究设计与方法概述**

这项多中心、回顾性观察性队列研究在荷兰北部和德国西北部下萨克森州组成的跨境EDR内开展，纳入了三家合作医院：荷兰的大学医学中心格罗宁根（UMCG）作为转诊中心，以及德国的 Pius-Hospital Oldenburg（PHO）教学医院和 Bonifatius Hospital Lingen（BHL）地区医院。研究纳入了2002年至2023年间在上述医院接受治疗且确诊为pVGEI的成年患者。诊断需由包含血管外科、感染病学和放射学专家的多学科团队（MDT）依据MAGIC标准并结合微生物学、影像学和术中发现的综合评估来确定。研究人员通过医院数据库系统检索和MDT会议记录来识别病例，并使用研究电子数据采集（REDCap）系统标准化收集数据。主要研究结局是pVGEI在就诊时的特征，包括发病时机、局部和全身症状、实验室检查结果及术中微生物培养结果。次要结局包括影像学方法的使用、顺序及阳性检出率。统计描述和组间比较（如Pearson χ2检验、Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney U检验）用于分析总体队列及按国家分层的亚组。

**三、 主要研究结果**

**社会人口学与基线特征**：研究共纳入104例pVGEI患者，荷兰和德国各52例。德国患者的动脉高血压患病率显著更高（92.3% vs. 65.4%，p < .001），且功能状态较差（WHO体能状态评分≥3的比例为53.1% vs. 1.9%，p < .001）。所有有数据的德国患者均归类为美国麻醉医师协会（ASA）III级，而荷兰患者中68%为III级，26%为II级（p = .005）。

**首次手术特征**：两国均以择期手术为主，但荷兰的急性手术比例更高（24% vs. 8.0%，p = .028）。闭塞性血管疾病是主要手术指征（76.0%），在德国更为普遍（88.5% vs. 62.5%，p = .005）。开放手术是主要技术（89.5%），但德国更多采用杂交手术（11.8% vs. 2.3%，p = .030），而荷兰则可见单纯腔内手术（6.8%）。

**发病时间**：从首次移植物置入到感染症状出现的时间范围极广（3天至11,422天，约31年），中位时间为143天。总体来看，早期（<4个月）和晚期（>4个月）感染各占50%。值得注意的是，39.4%的感染发生在术后第一个月内，其中第二周为发病高峰。德国患者的中位发病时间（68天）显著短于荷兰患者（283天，p = .029），这一差异主要由德国BHL中心的极早发病（中位19天）所驱动。

**临床表现**：绝大多数患者（88.2%）出现局部炎症体征，最常见的是肿胀（59.8%）、脓肿形成（42.7%）和发红（37.8%）。疼痛见于72.1%的患者，多位于感染部位（61.4%）和腹股沟区（31.8%）。全身症状相对少见，全身不适（52.6%）和发热（31.9%）的占比不高。实验室检查方面，96.1%的患者C反应蛋白（CRP）水平升高，69.0%的患者白细胞计数>10×10⁹/L。

**微生物学发现**：在85例有术中培养结果的患者中，73例（85.9%）鉴定出致病菌。培养结果呈多微生物性者占63%。最常见的病原体为金黄色葡萄球菌（48%），其次为凝固酶阴性葡萄球菌（38%）、肠杆菌目细菌（32%）和念珠菌属（7%）。

**影像学检查路径与发现**：CTA是应用最广的影像学方法（53.8%），其次是超声（US）（35.6%）、¹⁸FDG-PET/CT（27.9%）和磁共振血管造影（MRA）（4.0%）。荷兰使用CTA和¹⁸FDG-PET/CT的频率显著高于德国（65.4% vs. 42.3%，p = .018；51.9% vs. 3.8%，p < .001），而德国则更多使用US（44.2% vs. 26.9%，p = .065）。荷兰患者接受多模态成像（中位1.5种）的比例高于德国（中位1种，p = .003），且常将CTA与¹⁸FDG-PET/CT联用，而德国多将CTA与US联用。在影像学检出率方面，¹⁸FDG-PET/CT对疑似pVGEI的检出率最高（100%），其次是CTA（85.7%）、US（70.3%）和MRA（50%）。在部分先行US或CTA检查结果阴性或不明确的患者中，后续的¹⁸FDG-PET/CT均显示了可疑感染的征象。

**四、 讨论与结论**

本研究通过在跨境区域队列中开展多中心合作，系统地描述了pVGEI的临床表现和诊断路径。研究确认了pVGEI发病时间的高度变异性，并发现早期感染（术后4个月内）占半数，尤其集中在术后早期，提示围手术期污染和伤口并发症是重要诱因。德、荷两国在发病时间上的差异，可能反映了两国在围手术期伤口管理、出院标准、随访强度及转诊体系等医疗系统层面的区别，而非移植物本身的因素。临床表现上，pVGEI更多表现为局部的炎症和疼痛，而发热等全身症状不典型，这强调了对于术后患者，即使缺乏全身感染迹象，也应对局部体征和CRP升高保持高度警惕。影像学路径上，CTA仍是核心的解剖学评估工具，但荷兰中心更倾向于联合使用¹⁸FDG-PET/CT进行功能和解剖的综合评估，而德国中心则更常将US作为一线初筛手段。¹⁸FDG-PET/CT在检出感染方面表现出最高的敏感性，并在常规影像学结果不明确时能提供关键的补充信息，支持其在疑难病例中的选择性应用价值。

**研究结论**：在这项跨境队列研究中，pVGEI的发病时间虽可从术后早期延续至数十年，但最常见于术后早期，且德国中心患者发病相对更早。诊断策略在不同中心及医疗体系间存在显著差异：尽管CTA是两种体系下影像学评估的基石，但荷兰中心更常采用包含¹⁸FDG-PET/CT的多模态成像策略，而德国中心则常以US作为初步检查手段。pVGEI的临床表现以局部炎症体征和CRP升高为主，全身症状常不明显。在此背景下，对于具有局部感染症状和生化感染证据的患者，尤其在解剖影像学检查结果不明确时，¹⁸FDG-PET/CT可能具有特别重要的价值。选择性使用¹⁸FDG-PET/CT进行感染检测和范围界定，有助于提高各中心在疑似pVGEI诊断流程中的一致性，这与当前欧洲血管外科学会（ESVS）的推荐相符。