基于社区的手术与退伍军人事务系统参保者的术后生存率

《JAMA Network Open》：Community-Based Surgery and Postoperative Survival Among Veterans Affairs Enrollees

　　

要点

问题? 在退伍军人事务系统及社区医疗机构中接受手术的退伍军人，其术后生存时间有何差异？

研究结果? 这项针对215,542名接受手术患者的队列研究显示，与在退伍军人事务系统接受手术相比，在社区医疗机构进行颈动脉内膜切除术和胆囊切除术时，患者的调整后术后生存时间更短。

意义? 这些研究结果表明，某些在退伍军人事务系统进行的手术有助于提高患者生存率，值得进一步研究。

摘要

重要性? 2018年通过的《维护退伍军人事务内部系统并加强外部综合网络法案》大大提升了退伍军人事务系统患者使用非该系统（社区医疗机构）服务的机会。此后，患者在社区医疗机构的就诊率显著上升，但尚未对退伍军人事务系统与社区医疗机构中的非心脏外科手术质量进行比较。

研究目的? 比较在退伍军人事务系统与社区医疗机构接受的手术患者的手术效果。

研究设计、地点及参与者? 这项回顾性队列研究使用了调整后的限制性平均生存时间，比较了2019年10月1日至2024年7月31日期间，在退伍军人事务系统及社区医疗机构接受颈动脉内膜切除术、胆囊切除术、初次全髋关节置换术和初次全膝关节置换术的患者的30天、90天和365天的生存情况。随访截至2025年7月31日。

暴露因素? 在退伍军人事务系统或社区医疗机构进行的颈动脉内膜切除术、胆囊切除术、初次全髋关节置换术和初次全膝关节置换术。

主要结果及测量指标? 30天、90天和365天的调整后限制性平均生存时间。

研究结果? 共观察到了215,542例不同的手术案例——其中87,653例在退伍军人事务系统医疗机构进行，127,889例在社区医疗机构进行。患者的平均年龄为65.6（11.7）岁；191,958例手术（89.1%）由男性患者接受，94,105例手术（43.7%）由居住在农村或偏远地区的患者接受。社区医疗机构进行的颈动脉内膜切除术和胆囊切除术的精算死亡率明显更高（30天分别为1.6%对比0.9%，90天分别为3.0%对比2.0%，365天分别为8.5%对比6.3%）；而初次全膝关节置换术和初次全髋关节置换术的死亡率则相近（30天分别为0.1%对比0.2%，90天分别为0.4%对比0.3%，365天分别为1.3%对比1.2%和2.0%对比1.7%）。在退伍军人事务系统接受颈动脉内膜切除术后，患者的30天调整后生存时间增加了0.12天（95%置信区间为0.04-0.21天），90天增加0.82天（95%置信区间为0.45-1.19天），365天增加7.11天（95%置信区间为4.71-9.51天）。在退伍军人事务系统接受胆囊切除术后，30天调整后生存时间增加0.14天（95%置信区间为0.11-0.18天），90天增加0.82天（95%置信区间为0.67-0.96天），365天增加6.20天（95%置信区间为5.33-7.06天）。在退伍军人事务系统接受初次全髋关节置换术后，30天调整后生存时间增加0.002天（95%置信区间为-0.02至0.02天），90天增加0.07天（95%置信区间为-0.02至0.16天），365天增加0.44天（95%置信区间为-0.17至1.05天）。在退伍军人事务系统接受初次全膝关节置换术后，30天调整后生存时间增加0.004天（95%置信区间为-0.01至0.01天），90天增加0.01天（95%置信区间为-0.04至0.04天），365天增加0.31天（95%置信区间为-0.03至0.65天）。

结论与意义? 在这项队列研究中，与在退伍军人事务系统接受手术的患者相比，那些在社区医疗机构接受手术的退伍军人，在颈动脉内膜切除术和胆囊切除术后的30天、90天和365天的生存时间明显更短，而接受初次全髋关节置换术和初次全膝关节置换术后的生存时间则相近。造成这种生存差异的原因需要进一步研究。