提前规划医疗护理讨论及制定医疗指示的时机提示

《JAMA Network Open》：Timing Prompts for Advance Care Planning Discussions and Advance Directive Completion

　　

要点

问题? 在初级保健就诊前安排提前护理计划干预，是否比非预约方式更能提高患者完成提前医疗指示的比率，以及记录在案的医患之间关于提前护理计划的讨论次数？

研究结果? 这项有8707名参与者参与的队列研究显示，与在其他时间进行干预相比，在预约时间进行提前护理计划干预，可使患有严重疾病的初级保健患者在24个月后，电子健康记录中留下的提前医疗指示数量增加66%，而关于提前护理计划的讨论记录则增加44%。

意义? 该研究结果表明，像提前护理计划这样的旨在促进患者与初级保健医生之间沟通的干预措施，如果在即将到来的门诊就诊前进行，可能会更有效。

摘要

重要性? 建议进行提前护理计划，以确保患有严重疾病患者的医疗护理符合其个人意愿；然而，至今仍缺乏有效的实施策略。

研究目的? 比较在初级保健就诊前立即为患者提供预约式的提前护理计划干预，与非预约式干预之间的效果差异。

研究设计、背景及参与者? 这项研究是对2019年10月至2022年6月期间进行的提前护理计划干预的集群随机试验中的患者进行的回顾性队列研究（数据分析时间为2025年6月至11月）。研究涉及3个学术医疗系统内的50家初级保健诊所。参与者为18岁及以上、患有严重疾病且电子健康记录中既没有提前医疗指示也没有生命维持治疗医嘱的初级保健患者。

干预措施? 在患者初级保健就诊前的7至21天内，为其提供三种不同的预约式自动化提前护理计划干预。那些没有接受预约式干预的符合条件的患者，则在6个月后接受非预约式干预。

主要结果及衡量指标? 在12个月和24个月时，分析电子健康记录中是否有提前医疗指示或生命维持治疗医嘱，以及24个月内是否有记录在案的医患之间关于提前护理计划的讨论。研究使用广义估计方程逻辑回归模型来计算调整后的差异。

研究结果? 在最初的8707名患者样本中，基线时电子健康记录中没有任何提前医疗指示或生命维持治疗医嘱的患者有5810名（平均年龄71[15]岁；其中3017名[51.9%]为男性）。在24个月内，这些患者中有5435名[93.5%]接受了某种提前护理计划干预：2842名患者[52.3%]至少接受了1次预约式干预，而2593名患者[47.7%]仅接受了非预约式干预。24个月后，那些接受过任何形式预约式干预的患者中有475名[16.7%]的电子健康记录中出现了提前医疗指示或生命维持治疗医嘱，而仅接受非预约式干预的患者中这一比例为254名[9.8%]（调整后的差异为6.5个百分点[pp]；95%置信区间为4.9-8.2%。在那些接受过预约式干预的患者中，有1143名[40.2%]的电子健康记录中有关于提前护理计划讨论的记录，而仅接受非预约式干预的患者中这一比例为714名[27.5%]（调整后的差异为12.2个百分点；95%置信区间为8.7-15.6）。在所有三组接受提前护理计划干预的患者中，预约式干预都能带来更多的提前医疗指示或生命维持治疗医嘱，以及更多有记录在案的医患讨论。

结论及实际意义? 在這组患有严重疾病的初级保健患者中，那些旨在促使患者积极参与并推动提前护理计划讨论的干预措施，如果在门诊就诊前实施，能更有效地被患者接受。