《The Lancet Regional Health - Africa》：Trends and inequities in childhood immunisation coverage across West Africa, 1992–2024: a pooled analysis of 81 Demographic and Health Surveys from 14 countries
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摘要
背景：西非承担着疫苗可预防疾病的过重负担，然而关于免疫公平轨迹的多国证据仍然有限。本研究描述了14个西非国家三十年来全免疫覆盖率、基于财富的不平等、结构性断点及多水平决定因素的特征。
方法：研究人员汇总了来自14个国家（1992–2024年）的81项人口
摘要
背景：西非承担着疫苗可预防疾病的过重负担，然而关于免疫公平轨迹的多国证据仍然有限。本研究描述了14个西非国家三十年来全免疫覆盖率、基于财富的不平等、结构性断点及多水平决定因素的特征。
方法：研究人员汇总了来自14个国家（1992–2024年）的81项人口与健康调查（DHS）和疟疾指标调查（MIS）的recode文件，涵盖132,675名12–23月龄儿童。采用调查加权方法估计全免疫、零剂量和脱漏率。基于财富的不平等采用Wagstaff和Erreygers集中指数（concentration index, CI）并进行分解。分段回归（segmented regression）用于识别结构性断点，多水平logistic回归（multilevel logistic regression）用于考察决定因素，包括财富×时间交互项。
结果：汇总全免疫覆盖率为48.0%，最新一轮调查中各国范围从24.1%（几内亚）到85.6%（冈比亚）不等。零剂量流行率有所下降，但汇总后仍为17.2%。14个国家中有11个国家确认存在亲富不平等，最严重的是尼日利亚（Wagstaff CI = 0.168）和几内亚（0.156）。在加纳、马里和塞内加尔约2012–2013年期间检测到公平性逆转（equity reversal），而区域财富梯度随时间逐渐缩小（交互项OR = 0.962/十年，95% CI 0.937–0.986）。熟练助产（OR = 1.84）和四次及以上产前检查（OR = 1.53）是最强的可改变预测因素。
解释：尽管平均覆盖率有所改善，西非的免疫不平等仍然持续存在。加纳、马里和塞内加尔的公平性逆转独立于覆盖率提升而发生，证实仅监测平均覆盖率是不够的，公平性指标应纳入常规监测体系。最强的可改变预测因素——熟练助产和充分的产前保健——表明卫生系统接触是主要的杠杆点。
资金：无声明。
研究背景与问题
儿童免疫接种是全球健康领域最具成本效益的干预措施之一，但疫苗可预防疾病仍在全球每年导致约150万例死亡，其中绝大多数发生在低收入和中等收入国家。西非地区承担了不成比例的疾病负担，多个国家拥有全球最低的免疫覆盖率和持续偏高的儿童死亡率。全球免疫格局经历了数个阶段：1974年启动的扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunisation, EPI）、2011–2020年疫苗十年行动计划，以及首次将公平而非简单平均覆盖率置于全球免疫战略核心的《2030年免疫议程》（Immunisation Agenda 2030, IA2030）。IA2030设定了至少90%国家免疫覆盖率且任何次国家级单位不低于80%的目标，并明确要求减少零剂量儿童和缩小免疫不平等。然而，尽管西非免疫系统投入显著，关于该地区免疫公平性随时间演变的系统性多国证据仍然有限。已有区域分析多采用单一时间点的横截面数据，未能在多次调查轮次中追踪国家内部的分布动态。关键问题在于，覆盖率提升与公平性演变之间的关系尚未得到充分关注——已有研究表明，平均覆盖率的上升并不能保证收益被公平分配，且惠及富裕家庭的覆盖率改善可能扩大而非缩小最贫困儿童的差距。这种公平性逆转究竟是反映特定国家的规划失败还是更广泛的区域动态，尚未确定，而这一区分具有直接的政策重要性，因为两者需要根本不同的应对策略。
研究内容与数据
本研究通过汇总14个西非国家1992–2024年间的81项具有全国代表性的DHS和MIS调查数据，共计132,675名12–23月龄儿童，系统性地解决了上述证据缺口。研究目标包括：（1）描述全免疫覆盖率、零剂量流行率和抗原特异性覆盖率的国家和区域趋势；（2）使用集中指数量化基于财富的不平等程度及其轨迹，包括区域财富梯度是否随时间缩小；（3）识别覆盖率和公平性趋势中的结构性断点；（4）考察全免疫和零剂量状态的多水平决定因素。
主要技术方法
本研究利用14个西非国家1992–2024年间81轮具有全国代表性的人口与健康调查（DHS）和疟疾指标调查（MIS）儿童recode文件（共计132,675名12–23月龄儿童），采用调查加权估计全免疫、零剂量和脱漏指标；使用Wagstaff和Erreygers集中指数（CI）量化基于财富的不平等并进行分解分析；通过分段回归识别覆盖率和CI时间序列中的结构性断点；采用三水平多水平logistic回归（儿童→群组→国家）考察决定因素，包括财富×时间交互项；方差分配系数（VPC）和组内相关系数（ICC）用于量化群组和国家层面的方差贡献。
研究发现
免疫覆盖率趋势：汇总全免疫覆盖率为48.0%，最新一轮调查中从几内亚的24.1%（95% CI 20.7–27.5）到冈比亚的85.6%（95% CI 83.0–88.1）不等。加纳（74.6%）、布基纳法索（72.1%）和塞内加尔（63.8%）在多轮调查国家中覆盖率最高，而几内亚、科特迪瓦（36.0%）和毛里塔尼亚（38.6%）最低。分段回归在14个数据充足的国家中有9个识别出全免疫趋势的结构性断点。科特迪瓦表现出最显著的趋势逆转（2002年前每年+3.3个百分点，2002年后每年?1.5个百分点）。塞内加尔2019年后斜率达?2.95个百分点/年，与COVID-19相关常规免疫服务中断的时间吻合。
零剂量流行率：区域零剂量流行率从历史高位（尼日利亚1990年和尼日尔1992年超过50%）大幅下降至多国个位数水平。然而，尼日利亚2024年DHS中零剂量流行率仍达33%，为全球最高水平之一，考虑到尼日利亚的人口规模，这意味着每年约七百万未免疫婴儿。布基纳法索、加纳和冈比亚在最新一轮调查中零剂量流行率低于3%。
基于财富的不平等：最新调查轮次中14个国家有11个检测到亲富集中。尼日利亚Wagstaff CI最高（0.168，Erreygers CI 0.267），其次为几内亚（0.156，Erreygers 0.151）和尼日尔（2012年为0.102，Erreygers 0.222）。布基纳法索、塞拉利昂和冈比亚基本无财富梯度（CI ≈ 0）。Wagstaff分解显示财富直接贡献是大多数国家CI的主要解释因素，占尼日尔CI的64%、加纳的72%、尼日利亚和几内亚的40%。在塞内加尔（135%）和利比里亚（134%），财富直接贡献超过总CI，表明母亲教育存在部分抵消性贡献。
公平性逆转：对CI时间序列的分段回归识别出三个检测到公平性逆转的国家：加纳（断点约2013年，斜率从?0.008转为+0.006）、马里（2012年断点，从+0.010转为?0.008）和塞内加尔（约2012年断点，从+0.005转为≈0）。加纳的逆转尤为显著：Erreygers CI从2003年的0.18降至2014年接近零，表明在覆盖率快速扩张时期几乎消除了基于财富的不平等，但到2022年又回升至0.15，尽管覆盖率持续保持在74%以上。这一逆转发生在覆盖率仍为区域最高水平之一的背景下，证明仅监测平均覆盖率不足以进行公平性监测。
多水平决定因素：三水平多水平logistic回归确认所有纳入预测因素均具有统计学显著关联。财富与全免疫正相关（每五分位OR 1.16，95% CI 1.14–1.18）。值得注意的是，在调整财富和母亲教育后，农村居住与更高的全免疫几率独立相关（OR 1.17，95% CI 1.10–1.24），这与多个西非国家社区卫生工作者和外展规划的效果一致。无母亲教育（OR 0.83，95% CI 0.79–0.87）相对于初等教育降低免疫几率，而中等及以上教育提高几率（OR 1.37，95% CI 1.29–1.45）。卫生系统接触变量是最强的可改变预测因素：熟练助产（OR 1.84，95% CI 1.76–1.92）和四次及以上产前检查（OR 1.53，95% CI 1.47–1.59）的效应量大幅超过财富和居住地。财富×时间交互项为负且统计学显著（OR 0.962/十年，95% CI 0.937–0.986，p = 0.003），表明区域财富梯度随时间逐渐缩小。方差分配系数显示，全免疫中19.0%的残差方差归因于群组层面因素，12.1%归因于国家层面因素，总ICC为31.1%；零剂量的相应数字为26.4%和15.9%（ICC 42.3%）。群组水平中位数比值比（MOR）在全免疫中为2.50，在零剂量中为3.23。敏感性分析未检测到性别差异（女性OR 0.98，95% CI 0.95–1.01）。
讨论与结论
本研究的发现具有重要意义。第一，免疫覆盖率高度异质，最低（几内亚24%）与最高（冈比亚86%）国家之间存在超过三倍的差距。第二，基于财富的免疫不平等在区域几乎普遍存在，但其程度和轨迹因国家而异，从冈比亚和布基纳法索的近零梯度到尼日利亚和几内亚的严重亲富集中。第三，区域财富不平等随时间缩小，但至少三个国家在识别的结构性断点处经历了公平性逆转。第四，卫生系统接触——特别是熟练助产和充分产前保健——是全免疫的主要可改变预测因素，效应量大幅超过财富五分位。
研究结论认为，西非儿童免疫覆盖率三十年来大幅改善，但进展在国家间、财富五分位间和国家内部时间维度上均存在深刻不平等。区域免疫财富梯度平均而言正在缩小，但加纳、马里和塞内加尔在可识别的结构性断点处经历了公平性逆转，表明覆盖率提升可能与公平性进展脱钩，而平均覆盖率统计无法检测到这种脱钩。尼日利亚低覆盖率与严重亲富不平等的组合代表了该地区最严峻的免疫公平挑战，鉴于其零剂量负担的规模，具有全球影响。
研究提出三项政策回应：第一，公平性指标——特别是集中指数或五分位比——应纳入西非常规免疫规划监测，而非仅作为研究工具。第二，针对卫生系统接触路径的干预措施——特别是熟练助产、出生剂量优化和产前免疫促进——应优先作为增强公平的机制，而非仅依赖针对财富的干预。第三，加纳2013年后的公平性逆转需要在规划层面进行紧急调查：理解一个国家为何在实现近乎公平的免疫覆盖后失去这一成就，与理解其如何实现同样重要。
