心理健康与艾滋病

《Alzheimer Disease & Associated Disorders》：Mental health and HIV/AIDS

　　在HIV预防和治疗方面取得的巨大进展为消除这一流行病带来了希望。然而，如果不解决HIV感染者以及易感染HIV人群所面临的严重心理健康和药物滥用问题，这一目标就无法实现。这些问题加剧了获得充足且持续医疗护理的诸多社会经济障碍，也是实现消除HIV流行病目标的最重大挑战之一。与普通人群相比，易感染HIV的人群和HIV感染者中的心理健康问题发生率更高。在HIV护理的各个阶段，心理健康问题都会增加HIV感染风险以及HIV感染者出现不良健康状况的可能性。我们拥有必要的筛查工具和有效的治疗方法来处理HIV感染者及有感染风险人群的心理健康问题，但需要投入适当资源优先解决当前存在的心理健康筛查和治疗缺口。将心理健康筛查和护理纳入所有HIV检测和治疗环节，不仅能提升HIV预防和护理的效果，还能改善全球范围内人们获得心理健康服务的机会。一项大规模的荟萃分析在95个独立样本中发现了抑郁与cART治疗依从性之间的显著关联[68]，并且在111个独立样本中显示，有抑郁症状的人群实现良好（80%）cART治疗依从性的概率比没有抑郁症状的人群低42%。这一稳健的发现在不同收入水平的国家中都得到了验证[72]。另一项对38个国家、共19,016名患者进行的125项研究进行汇总的大型综述和荟萃分析指出，自我报告的抑郁以及酒精和其他物质滥用属于阻碍治疗依从性的前15大因素，此外还有遗忘、忙碌、生活规律改变以及药物副作用等问题[76]。对于那些在围产期感染HIV的年轻人来说，治疗依从性差是一个严重问题[77]，不仅情绪障碍，多种精神疾病也与HIV治疗依从性差及病毒载量升高有关[78]。心理健康问题显然会影响到整个HIV护理过程中的医疗行为，进而导致不良的HIV健康结局（如病毒载量升高、CD4+细胞数量下降以及机会性感染增加）。不过也有证据表明，心理健康问题与不良HIV健康结局之间存在直接的生物学联系，尤其是在抑郁背景下。

抑郁、HIV与免疫系统

有证据表明抑郁与免疫系统之间存在双向关系[79–81]。已知抑郁会对免疫系统产生负面影响（如CD4+细胞减少），但其背后的机制仍不十分清楚。慢性免疫激活以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱[82,83]，而这些状况又会因HIV感染而加剧[84–86]，这些都是导致抑郁发生的已知因素，也可能解释了艾滋病感染者中抑郁高发率的原因[62]。HIV能够穿过血脑屏障，引发大脑和中枢神经系统的免疫激活[87]。炎症蛋白（如C反应蛋白、细胞因子）会导致氧化应激和神经元损伤[88]，具体而言，HIV感染引发的慢性炎症反应会使细胞因子水平上升，包括IL-6和TNF-α，这些细胞因子会通过激活吲哚胺2,3-双加氧酶，引发色氨酸耗竭的连锁反应[82,89,90]。色氨酸耗竭会导致血清素水平下降，同时增加犬尿氨酸及其代谢物的含量，而这些物质具有神经毒性，与抑郁、自杀、焦虑以及癌症、心血管疾病和早死等身体健康问题相关[91–94]。因此，慢性炎症和色氨酸耗竭很可能导致了抑郁对身体健康的负面影响。

抑郁与HIV感染人群的死亡率

研究表明，抑郁会增加艾滋病感染者の死亡风险[41,95]。例如，在坦桑尼亚对1487名女性进行了24个月的跟踪调查，有抑郁症状的女性死亡率为6.6%，而没有抑郁症状的女性死亡率为3.7%[66]。在美国的4个机构中对765名HIV阳性女性进行了最长7年的跟踪研究，即使考虑到死亡风险的预测因素（如CD4+细胞计数、cART治疗持续时间、年龄）之后，有慢性抑郁症状的女性死亡风险仍是没有或仅有轻微抑郁症状女性的两倍[41]。在“妇女跨机构HIV研究”前瞻性队列研究中（N=848），对于接受cART治疗的女性而言，有慢性抑郁症状的群体死亡风险是沒有抑郁症状的群体的三倍多；而对于未接受cART治疗的女性，这一比例则超过七倍[96]。通过对近6000名（N=5927）艾滋病感染者的医疗记录进行分析，发现抑郁持续时间与HIV感染结局之间存在剂量-反应关系：每增加25%的抑郁天数，死亡风险就会上升19%[95]。

心理健康问题的筛查与治疗

鉴于有充分证据表明心理健康和行为问题会导致HIV感染人群的健康状况恶化，显然有必要开展普遍的心理健康筛查，并将心理健康治疗纳入常规的HIV护理体系中。目前已有众多心理健康筛查工具被用于临床实践和研究，这些工具在世界各地，包括低收入和中等收入国家，都经过了有效性验证[97]。如果不对筛查出问题且需要治疗的人提供后续治疗，那么仅进行心理健康筛查是不够的，甚至可以说是不道德的。为推动心理健康服务的发展，目前已有多种有效的心理健康治疗方法，包括药物治疗、各种心理疗法（如心理动力学疗法、认知行为疗法、动机增强疗法和人际疗法）、减压与正念疗法，以及危害降低和戒毒疗法。其中许多方法都已经经过标准化处理，并针对不同语言和文化进行了调整[51,98–101]。

更广泛的挑战在于，无论在哪个国家，都有70–85%的心理疾病患者未能获得所需的心理健康服务，部分原因在于他们甚至没有被诊断出患有心理疾病[102–107]。造成心理健康筛查和服务供给不足的因素有很多，包括人力资源短缺、服务提供模式分散，以及缺乏实施和政策变革的能力。另一个重要问题是，患者、医护人员和政策制定者各层面都存在对心理疾病的偏见。据世界卫生组织统计，全球范围内用于心理健康领域的资金严重不足，心理健康护理的支出仅占所有医疗保健总支出的大约1%[108,109]。此外，从心理健康专业人员的数量来看，低收入和中等收入国家与高收入国家之间存在巨大差距，各类医疗服务场所都存在专业人员不足的问题。在低收入国家，这种情况尤为严重，例如南非每150万人仅有1名精神病医生或心理学家，而津巴布韦每1300万人仅有12名精神病医生或16名心理学家[108,110,111]。

针对HIV感染者的心理健康与行为治疗

大量系统性综述和荟萃分析表明，HIV感染者可以从多种心理健康与行为干预措施中受益[98–100]。在低收入、中等收入或高收入国家，针对HIV感染者的心理健康研究已经测试了药物治疗以及各种心理和社会心理干预措施（如认知行为疗法、人际疗法、团体疗法、动机访谈、压力管理、冥想以及面向家庭的心理教育干预）。这些干预措施的持续时间差异很大，从1到30小时、1到54周，或1到48次疗程不等。研究结果表明，这些干预措施对HIV感染者的心理健康有轻微到中等的积极效果，能够减轻抑郁和焦虑症状，提升生活质量与心理幸福感。其中，由心理健康专业人士在较长时间内实施的、以心理健康为核心目标的干预措施，效果最为显著。含有认知行为成分的心理学干预也一直表现出良好的效果。针对心理问题和HIV特定问题的健康心理学干预总体上也有效，但部分研究结果并不一致。在低收入和中等收入国家，那些融入社区医疗体系、包含家庭互动或同伴支持的多元层次干预措施效果最为突出。

尽管目前关于HIV感染者心理健康干预的证据相当乐观，但也存在一些局限性。目前大多数关于HIV感染者心理健康干预的研究都是在高收入国家（尤其是美国）进行的，而非低收入和中等收入国家，这与全球HIV疫情的分布情况并不匹配[98–100]。为弥补这一差距，可以借鉴在低收入和中等收入国家中，通过非专业人员来高效、有效地提供心理健康服务的经验，比如采用任务分担或任务转移的模式[112]。目前针对HIV感染者的心理健康干预试验大多关注短期效果，而非长期效果，因此这些研究亟需提高质量和严谨性[100]。此外，相比那些仅关注心理健康结果的研究，针对心理健康干预与HIV护理成果之间关系的研究还相当有限。最后，针对青少年的基于证据的心理健康干预措施也非常少。一个例外是CHAMP+项目，它源自“合作型HIV/艾滋病心理健康计划”[113]，这是一种最初在美国开发的、以家庭为基础的干预措施，旨在预防青少年中的HIV高风险行为并促进其心理健康，该计划已被成功引入南非[114]以及亚洲地区[115–117]。然而，考虑到全球范围内患有HIV的儿童和青少年数量庞大[118,119]，尤其是在撒哈拉以南非洲地区，迫切需要开发更多针对这一特殊发育阶段的、基于证据的心理健康干预措施[40,120]。

扩大干预规模：挑战与解决方案

在资源匮乏的地区，尤其是HIV流行且心理健康专业人员和服务极为稀少的地方，为有需要的人提供心理健康筛查和治疗面临着诸多挑战。以下四种模式为在资源受限环境中高效、有效地提供心理健康服务提供了可行途径：任务转移、分层护理、跨诊断方法以及技术应用。

任务转移是一种通过将职责从高素质的医疗工作者手中转移到培训程度较低、资质较少的医疗工作者手中，从而加强和扩充医疗队伍的方法[121]。在心理健康筛查和治疗的背景下，这意味着将工作从专业的心理健康专家手中交给那些没有接受过正规心理健康培训的医疗工作者。在HIV护理领域，已有一些成功的任务转移案例。例如，在乌干达的10家诊所进行的一项集群随机对照试验研究了两种将抑郁症治疗纳入HIV护理的任务转移方法：一种是由受过培训的护士按照标准化方案进行抑郁症筛查和治疗，另一种则由受过培训的初级保健医生凭借自身的临床判断力进行治疗，而不依赖标准化方案[122]。结果显示，护士组的筛查成功率为76%，初级保健医生组为80%；在护士组中，69%的临床抑郁患者被开了抗抑郁药，而在初级保健医生组中这一比例为56%；此外，护士组中有65%的患者抑郁症状完全消失，初级保健医生组则为69%。研究作者认为，现有的诊所工作人员（护士、医生）在得到心理健康专家的有限培训和指导后，就能够提供优质的抑郁症治疗服务。

分层护理方法通过根据患者的实际需求来区分干预的强度，从而提高效率[123]。那些对初始的、强度较低的干预措施没有反应的患者，会接受强度更高或需要更多资源的干预措施。在撒哈拉以南非洲的多个与HIV相关的心理健康项目中都采用了分层护理方法。例如，津巴布韦的一个项目针对患有抑郁症且抗逆转录病毒治疗依从性低的HIV患者，试点实施了分层护理和任务转移相结合的干预措施[124]。该项目对社区中的非专业健康工作者进行了培训，让他们为患者提供第一级别的干预服务，即为期六次的针对抑郁症和药物依从性的认知行为疗法。对于那些对第一级别干预没有反应的患者，则会被转介接受更强烈的治疗，即由受过培训的临床医生对其病情进行评估，决定是否给予抗抑郁药治疗或进一步提供咨询服务。一项小型试点试验表明，与常规强化护理相比，接受此类干预的患者抑郁症状有所减轻，病毒载量控制也更好[124]。

跨诊断方法也为在资源受限环境中改善HIV相关的心理健康服务提供了另一种途径。跨诊断方法认识到，不同的心理疾病（如抑郁、焦虑）常常同时出现，且可能表现出相似的症状，因此可以采用统一的治疗策略来有效应对多种心理健康问题[125]。在HIV防治领域，跨诊断方法的应用包括为美国的年轻同性恋者和双性恋者提供认知行为疗法，帮助他们同时应对抑郁、焦虑以及与少数族裔压力相关的HIV风险因素[126]。在HIV之外，随机试验也表明，由非专业咨询师提供的跨诊断心理治疗工具包，能够成功治疗缅甸难民以及伊拉克暴力事件幸存者所患的多种创伤相关疾病的症状[127][128]。

最后，基于技术的方法，如电话咨询和计算机辅助干预，有助于扩大心理健康服务的覆盖范围，同时也能支持非专业咨询师为有需要的HIV感染者提供帮助[129,130]。基于互联网的心理健康干预措施，如在线认知行为疗法[131]，在全球范围内越来越受欢迎，它们有助于在资源匮乏的环境中提升服务可及性，尤其适合那些容易出现治疗依从性问题或难以获得心理健康服务的青少年和年轻人[132]。

通过社区和公共卫生宣传来减轻与HIV相关的心理压力

由于HIV带来的污名化现象可能导致严重的心理压力，因此开展旨在减少污名化的社区和公共卫生宣传活动，可能会对人们的心理健康产生积极影响。提高对HIV治疗和预防的认知与可及性，有助于减少针对HIV患者的污名化现象，并有益于他们的心理健康。HPTN 052试验以及PARTNER研究的结果已明确表明，HIV治疗其实也是一种预防手段[3,4]。社区倡导者们基于这一科学依据，推动了“U＝U”（检测不到＝无法传播）理念的宣传，该理念指出，那些病毒载量长期处于抑制状态的HIV感染者无法通过性行为传播病毒[133,134]。这类积极的信息传达能够为相关群体带来希望，进而减轻与HIV相关的污名化现象，从而降低HIV感染者及其性伴侣的心理压力。社区倡导者以及一些个案报告表明，“U＝U”理念帮助许多HIV感染者摆脱了因感染HIV而带来的羞耻感与污名化负担[133]。目前仍有必要开展系统性研究，以了解患者对“U＝U”理念的认知，以及它对HIV感染者心理健康和整体福祉的潜在益处。

更多有效HIV一级预防措施的普及与应用同样能显著改善心理健康。事实证明，对于坚持服用PrEP的HIV阴性人群而言，PrEP几乎能完全消除感染HIV的风险，而这也能显著减轻那些容易感染HIV的年轻人的焦虑和抑郁症状[135–137]。此外，还有新证据表明，接受PrEP治疗的同时，人们更有可能主动接受心理健康与行为问题的筛查和治疗，以及其他健康问题如糖尿病、高血压和烟草使用问题的筛查与治疗[138]。基于此，扩大PrEP服务的提供范围并提高其使用率，有望同时提升HIV预防效果和心理健康水平。

**结论**

我们的综述总结了以下关于心理健康与HIV/AIDS相互关系的认识：

- HIV感染高风险人群以及HIV感染者本身的心理健康问题较为常见，这类风险在世界各地受该疾病影响最严重的群体中普遍存在。
- 心理健康问题会增加人们感染HIV的风险，也会影响HIV治疗过程中的治疗效果。
- HIV感染以及由此引发的慢性免疫激活状态，会进一步提升出现心理健康问题的风险。

我们拥有必要的评估工具和有效的治疗方法，可用于治疗HIV感染者及高风险人群的心理健康问题。然而，我们仍需将心理健康治疗列为优先事项，尤其是将心理健康服务融入HIV综合治疗体系中，并投入足够资源来弥补现有的筛查和治疗缺口。

在将心理健康服务整合到HIV初级保健体系方面，已经取得了一些令人鼓舞的进展，这些进展是通过任务转移、分级护理干预等其他策略实现的。一些由社区和公共卫生部门推动的关于HIV治疗和预防的宣传活动，也有助于减少污名化现象和心理压力。

尽管心理健康问题给HIV的预防和治疗带来了诸多挑战，但依然存在着许多重要的、尚未得到充分利用的机会，可以将心理健康服务与HIV治疗更好地结合在一起。像PEPFAR这样的项目已经帮助世界各国大幅提升了HIV治疗的覆盖范围，与此同时，这些国家医疗体系的强化也为整体医疗服务质量的提升带来了显著好处。若能进一步将心理健康筛查和服务纳入这一医疗体系，不仅能够提升HIV预防和治疗的成效，还能改善全球范围内人们获得心理健康服务的机会。要想进一步控制HIV疫情的蔓延，最终实现消灭艾滋病的目标，抓住这些机遇至关重要。从最根本的角度来看，没有心理健康，就谈不上真正的健康。

**致谢**

作者贡献：R.H.R.、M.J.S.、N.N.、R.N.R.、A.N.P.和C.A.M.参与了本文的构思、撰写和编辑工作。本研究得到了美国国立卫生研究院的资助，项目编号分别为P30MH43520、T32MH19139和L60MD013176。

**利益冲突**

不存在任何利益冲突。