艾滋病疫情：我们目前处于何种状况？

《Alzheimer Disease & Associated Disorders》：The HIV/AIDS pandemic: where are we now?

　　全球艾滋病应对工作正面临数十年来最严重的危机。尽管抗逆转录病毒疗法的可用性有所提高，预防工具如口服暴露前预防药和长效预防药的普及程度也在增加，但实现联合国艾滋病规划署2025年目标的进展却停滞不前。在关键人群和不同地区，艾滋病毒的感染率依然高得令人难以接受，同时治疗覆盖率的差距以及本可避免的死亡病例仍然存在。2025年，美国突然暂停了多项对外援助计划，包括总统艾滋病紧急救援计划和美国国际开发署的相关项目，这进一步扰乱了服务提供，尤其是针对预防项目以及边缘化群体的服务。本文分析了导致目标未能实现的结构性、政治性和项目层面的问题，并强调了政策倒退所带来的多重风险。通过最新的流行病学数据和分析模型，我们评估了预防缺口、资源分配不均以及政策变化对全球艾滋病形势的影响。我们认为，要实现前进之路，就需要进行改革、重新发挥政治意愿并确保可持续的资金支持。在当前全球局势日益两极分化且公共卫生预算不断缩减的背景下，艾滋病应对工作必须以公平、包容和集体行动为核心来重新规划。如果不进行这样的调整，到2030年消除艾滋病这一公共卫生威胁的目标将依然无法实现。

全球艾滋病应对工作正面临着自40多年前疫情初期以来最为严峻的挑战。尽管在治疗和预防方面取得了巨大进步——尤其是在过去二十年里——但联合国艾滋病规划署设定的到2025年减少新感染者数量、提高治疗覆盖率以及降低艾滋病死亡人数的宏伟目标仍未实现，而且进展速度远远不足以控制疫情。在2025年1月20日新美国政府开始大幅削减相关支出和项目之前，情况就已经如此[1]。PEPFAR项目的暂停以及美国国际开发署的规模缩减，意味着那些曾经拯救了数百万人生命的计划如今面临着生存威胁[2]。目前，全球在艾滋病预防、治疗和护理方面的形势面临着前所未有的不确定性，这可能会让几十年来的成果付诸东流。本文探讨了2024年全球应对工作为何偏离轨道，分析了阻碍实现2025年目标的系统性问题，包括持续的高感染率以及现有预防手段在初级预防方面的局限性，同时还阐述了2025年1月PEPFAR资金暂停给全球艾滋病项目带来的冲击。通过最新的艾滋病预防试验、艾滋病疫苗试验以及流行病学数据，我们发现，即便治疗覆盖率有所提升，艾滋病毒的感染率依然居高不下。此外，我们还认为，要实现疫情控制，就必须大幅增加初级预防项目的投入。我们认为，目前我们已经拥有实现联合国艾滋病规划署目标的预防和治疗手段，所缺的只是足够的资源和政治意愿。

2025年1月颁布的行政命令暂停了包括PEPFAR在内的各类对外援助项目，这给艾滋病治疗和预防服务带来了前所未有的干扰，随着诊所关闭和项目停摆，数百万人面临风险[3]。虽然2月的临时措施恢复了一些基本服务，但大多数预防项目仍处于暂停状态，而由PEPFAR支持的预防药目前仅提供给孕妇和哺乳期妇女。在所有地区中，感染率最高的重点人群被“暂时”排除在所有预防项目之外，包括预防药的使用，同时他们也被排除在数据收集和监测体系之外，这使得在项目停摆的情况下几乎无法了解这些人群的实际情况。截至2023年的数据显示，重点人群及其伴侣占全球所有新感染病例的一半以上[4]，因此这些数据和项目的缺失对全球艾滋病应对工作造成了极其严重的影响。我们认为，艾滋病应对工作必须通过实施必要的改革来应对这些挑战，同时坚守多样性、公平性和包容性等核心价值。杜克全球健康研究所及其他机构提出的各种改革方案，为PEPFAR在保持其拯救生命使命的同时实现更可持续发展以及由各国主导提供了路径。我们反对在资源有限的情况下在预防和治疗之间做出非此即彼的选择，而是呼吁建立更广泛的合作伙伴关系、创新融资机制，并重新注入政治决心，以便重新推动应对工作，大规模开展预防和治疗，从而有效控制疫情。国会必须至少为PEPFAR提供五年的资金支持，以确保必要改革的实施，并为那些依赖这些服务的人维持相关服务。要实现2030年及以后的目标，就需要通过集体行动和明确的道德准则，才能实现消除艾滋病这一公共卫生威胁的愿景。

全球艾滋病应对工作过去是、现在依然是偏离轨道的。2014年，联合国艾滋病规划署提出了90–90–90目标，作为在2030年前消除艾滋病疫情的全球框架。最初，人们将注意力集中在在2020年前实现90–90–90目标中的“前90%”目标上，即90%的感染者能够得到诊断、90%的感染者能够接受治疗、90%的感染者病毒载量得到控制，但随着其他全球危机的涌现，许多地区的紧迫感逐渐减弱。在此基础上，一年后又提出了95–95–95目标，旨在加快进展并弥补剩余的差距。然而，进入2025年时，全球艾滋病应对工作已经严重偏离了既定轨道。尽管自2000年代初以来取得了巨大进步，当时撒哈拉以南非洲地区的预期寿命正在下降，且有2900万人无法获得治疗，但目前的进展势头已经放缓。全球艾滋病应对工作在两个关键领域未能实现联合国艾滋病规划署2025年的目标：治疗覆盖率以及感染率的下降。治疗覆盖率未达到目标，全球4000万艾滋病感染者中约有1000万人无法获得救命的抗逆转录病毒疗法[6]。不过，尽管如此，在3000万接受治疗的人中，仍有2000人得到了PEPFAR和全球基金的资助，这无疑是一项历史性成就[7]。由于治疗覆盖率不足，与艾滋病相关的死亡率下降速度依然过慢。晚期诊断和艾滋病病情较为严重仍是导致可避免死亡的主要原因。一些国家和地区已经实现了或接近95–95–95目标，但现在却有可能失去已经取得的进展[8]。其次，也是最令人担忧的问题是，艾滋病毒的感染率依然居高不下。必须缩小预防缺口，才能减轻日益增长的治疗需求。最近的一些预防试验的安慰剂组数据揭示了一个令人警醒的现实：撒哈拉以南非洲地区的女性以及全球范围内与男性发生性关系的男性的感染率约为每100人年4例，而且长期以来几乎没有下降的趋势。即使在那些参与者能够使用口服暴露前预防药的艾滋病疫苗有效性试验中，比如最近针对男同性恋者和跨性别女性的Mosaico试验，感染率依然很高，尤其是在大多数试验参与者来自的拉丁美洲地区[9]。到2024年底，东欧和中亚、拉丁美洲以及中东和北非这三个地区的艾滋病毒感染率仍在上升，这进一步增加了控制疫情的压力[10]。全球疾病负担研究为未来二十五年描绘了一幅令人忧心的图景[11]。即使是在假设资金和项目能够稳定提供的最乐观情况下，艾滋病毒患病率也要到2050年才会开始下降。即便在最为乐观的情况下，未来数十年仍需为数千万人提供抗逆转录病毒治疗，这就更加凸显出寻找有效治愈艾滋病方法的紧迫性。面临的挑战并不仅限于流行病学趋势。虽然2024年全球在推广口服暴露前预防药方面取得了显著进展，其中超过90%的新使用者得益于PEPFAR的支持[12]，但预防工作的进展远远落后于新感染病例的增长速度。艾滋病毒的新增感染人数正在超过使用预防药的人数。仅在东非和南非地区，从2012年口服预防药首次获批到2023年，就有880万例新的艾滋病毒感染病例，而开始使用预防药的人数仅为640万——这意味着每有1人开始使用预防药，就有大约1.5人新感染艾滋病。即使在那些表现优于全球平均水平的地区，如东非和南非（这在很大程度上得益于PEPFAR的支持），以及西欧、中欧和北美的高收入国家，预防工作的推进速度也跟不上疫情的发展速度（见图1）。从全球范围来看，自从2012年口服预防药首次获批以来，新增艾滋病毒感染人数与开始使用预防药的人数之比超过了2:1——这表明预防药的普及率过低，无法有效防止新感染病例的出现。在东非和南非地区，这一比例约为1.5:1——同样说明预防药的普及率过低，无法有效预防新感染，但这一比例仍高于全球平均水平，因为这些地区90%的预防药使用费用是由PEPFAR承担的。而在东欧和中亚地区，这一比例高达42:1——这充分表明预防药的普及率极低，远远无法有效防止新感染病例的产生。

在东欧和中亚等地区，情况更为严峻，尽管新感染率很高，但预防药的推广却极为有限。这种地区间的差异凸显出政治障碍、歧视以及偏见如何继续阻碍有效的应对措施，尤其是在那些对预防工作持敌对态度的政治环境中，比如俄罗斯联邦。

我们未能实现2025年目标，是多种因素共同作用的结果。首先，预防方面的矛盾愈发突出。在许多地区，随着整体艾滋病毒感染率的下降，为预防一例新感染而需要使用预防药的人数却大幅增加。在感染率为每100人年3例的地区，大约需要33人使用预防药才能预防1例新感染；而在感染率低于0.5例/100人年的地区，则需要超过200人使用预防药才能预防1例新感染（见图2a和b）。这就带来了实施上的挑战：如果只针对高风险人群，虽然效率较高，但对控制整体疫情的作用却微乎其微（见图2a和b，方案I）；而如果扩大预防药的覆盖范围，虽然可以避免90–95%的新感染病例，但却需要为数千万人提供预防药（见图2a和b，方案IV）[13]。在LASSO统计模型中，只需要两个变量就能较好地预测情况：居住在病毒载量较高的地区（两个模型都需要）、有校外性伴侣的女性（女性模型）以及与男性发生性关系的男性（男性模型）。图中展示了沿ROC曲线划分的四种方案（I–IV）。方案I代表覆盖范围小、效率较高，但能避免的病例较少；方案IV则代表覆盖范围广、效率适中，几乎可以避免所有病例。这些结果可以为政策制定者根据不同的预防目标、资源状况以及效率要求来做出决策提供参考。（a）15个国家中女性在预防药覆盖范围与效率之间的权衡。（b）13个国家中男性在预防药覆盖范围与效率之间的权衡。

数据来源于2015年至2019年间进行的全国性调查，涵盖了1.18亿年龄在15–49岁之间的女性（a）以及1.22亿年龄在15–59岁之间的男性（b）。

其次，无论是在种族、性别认同还是重点人群身份方面，人们在获取预防和治疗服务方面依然存在着巨大的差异。在美国，白人男同性恋者和双性恋者与黑人男同性恋者和双性恋者之间的艾滋病毒感染率差异就体现了这一问题[14]。尽管在生物医学领域取得了重大进展——比如将治疗视为预防手段、“U=U”理念的提出、预防药的获批以及家用艾滋病检测套件的出现——但黑人男性的感染率依然居高不下，而白人男性的感染率则一直在稳步下降。类似的情况也存在于全球范围内的跨性别女性、注射毒品者以及性工作者群体中。

第三，尽管近年来一直有人呼吁并将艾滋病服务纳入更广泛的卫生系统之中，但实际上这一整合工作仍未完成[15]。虽然治疗项目已经取得了显著的规模发展，但预防服务往往仍然孤立存在，资源不足，且与其他卫生工作缺乏联系。肯尼亚和乌干达的SEARCH研究结果同样强调了以患者为中心的整合护理的重要性，研究表明将艾滋病服务与更广泛的健康干预措施——如高血压和糖尿病筛查——相结合，能够提高患者的参与度，并改善多种疾病的诊疗效果[16]。美国跨性别女性LIGHT队列的研究则展示了整合护理的潜力：当艾滋病治疗与通过外源性雌激素疗法提供的性别认同护理相结合时，病毒抑制率会显著提升[17]。最后，我们尚未充分解决导致艾滋病风险的社会和结构性问题。对关键人群的刑事化、性别不平等、经济边缘化以及人权侵犯等问题，仍在削弱即便设计最为完善的生物医学干预措施的效果[18]。虽然预防工具箱已经有了显著扩展，但用于消除结构性障碍的工具却仍未得到充分运用[19,20]。

2025年给全球艾滋病防治计划带来了沉重打击。2025年初，PEPFAR、USAID以及总统疟疾防治计划突然暂停，给全球艾滋病防治工作带来了最严重的冲击。在经历了二十年的两党支持以及诸多显著成就——挽救了2500万人的生命，让3000万人接受治疗，还有500万婴儿出生时未感染艾滋病——之后，PEPFAR面临着前所未有的危机。据我们估算，新政府提议的90天政策审查可能导致一年内出现超过10万例本可避免的死亡，以及超过13.5万例围产期感染病例[21]。其影响迅速且严重。尽管美国国务院在2025年2月6日给出了有限豁免，试图通过继续为“拯救生命的艾滋病治疗、护理、预防以及母婴传播预防”提供支持来减轻损害，但该豁免明确限制了PrEP的适用范围，仅限于孕妇、哺乳期妇女以及那些“已开始接受治疗”的人。最令人担忧的是，该政策还取消了监测和评估框架中对关键人群的分类，实际上使得男同性恋者、性工作者、注射毒品者、跨性别者以及囚犯等群体从数据中消失。建模研究显示，这些政策变化将会带来严重后果。例如，在斯威士兰，服务的中断哪怕只是短暂时间，也会增加艾滋病的发病率。在最糟糕的情况下，如果针对这些群体的服务完全被取消，新感染病例将会迅速激增[22]。在撒哈拉以南非洲地区，若取消PEPFAR为关键人群提供的PrEP支持，尤其是那些覆盖率较高的国家，新艾滋病感染病例可能会大幅上升。当关键人群中的PrEP覆盖率超过10%时，失去这一支持可能会导致女性性工作者的新感染率上升超过30%，男同性恋者和跨性别女性的新感染率上升约20%，而注射毒品者的新感染率则上升约15%[23]。这些预测凸显了PEPFAR在维持预防成果方面的关键作用，也表明任何资金削减都可能对弱势群体造成不成比例的影响[24]。人权观察组织指出，这些有限的豁免措施并未能恢复那些至关重要的项目，因为数百万人因项目暂停而不得不中断治疗，或继续面临感染风险[25]。其影响并不仅限于PEPFAR本身。由于历史上PEPFAR的资金有60%是通过USAID实施的，另有37%来自HHS（主要是CDC），这些机构的运作中断严重影响了项目的实施能力[26]。而且，即便项目在纸面上得以恢复，尤其是在局势不稳定的地区，信任的缺失所带来的损害极为深远，难以修复，这也会影响到确保项目可持续发展和长期共同融资规划的努力。特朗普政府有意关闭USAID——在2022财年，PEPFAR分配的47.6亿美元中就有60%流向了该机构——这一举措进一步加剧了PEPFAR当前及未来的不确定性。其影响波及到了孕产妇和儿童健康、计划生育、结核病、疟疾以及全球卫生安全等项目，而这些项目都严重依赖于USAID的基础设施。随着PEPFAR和USAID的支持突然撤除，这些附带收益变成了附带损害，已获批的项目也无法得以实施。卫生与公众服务部的领导层变动更是使局势愈发复杂。新的政策将性别认同护理视为“性别意识形态”，这有可能破坏针对跨性别人群的循证服务方式，而这一群体原本就承受着过高的艾滋病负担。各种行政命令、暂停措施以及司法判决的复杂性，为项目执行者、研究人员，尤其是那些感染艾滋病或面临感染风险的人群，营造出了混乱与不确定的氛围。最令人担忧的是，PEPFAR的授权已于2025年3月25日到期，这就迫切需要重新授权，以避免项目状况进一步恶化，并让国会重新发挥监督作用。如果没有重新授权，那些处于最脆弱医疗体系中的群体以及边缘化社区将受到最严重的冲击——尤其是因为专项资金的到期让政府拥有极大的自由裁量权，可以推迟、调整或收回PEPFAR的资金，这很可能引发政府与国会在支出监管问题上的激烈冲突。

艾滋病防治工作必须做出改变。当前的危机不仅仅需要重新授权PEPFAR并进行一些渐进式调整，更需要从根本上重新思考全球艾滋病防治策略。自艾滋病防治工作启动以来一直指导着我们工作的核心价值观——多样性、公平性和包容性——必须得到重申和加强，而非被抛弃。首先，我们必须填补治疗和预防方面的差距。为了实现95-95-95目标，知晓自己感染了艾滋病的人数还需要增加400万，达到约3800万，其中约3700万人应接受抗逆转录病毒治疗，而其中约3600万人的艾滋病病毒载量应检测不到。预防项目必须恢复，并进一步扩大规模和多样化。数据清楚地表明，大规模的治疗与大规模的预防相结合，才是控制疫情的关键。预防技术的进步，尤其是长效注射剂，为降低发病率提供了新的机会，但这些技术必须在高发病率和低发病率群体中都得到大规模应用。据保守估计，为实现疫情控制，需要有超过4000万人获得PrEP治疗，这一数字超过了目前接受抗逆转录病毒治疗的人数[13]。其次，我们必须重视公平性，解决存在的差异问题。由于种族、性别身份以及是否属于关键人群等因素，艾滋病防治成果之间的差距正在不断扩大，这就需要采取有针对性、具备文化敏感性且以权利为基础的措施。正如接受性别认同护理的跨性别女性病毒抑制率有所提升所表明的那样，将艾滋病服务与其他健康优先事项相结合，可以为满足边缘化群体的全方位需求提供借鉴。第三，必须建立一个新的全球联盟，以弥补当前政策动荡所造成的缺口。各国政府、私营企业、基金会以及社区都需要加大投入力度。即将到来的全球基金资金补充为持续开展并扩大相关项目提供了重要机遇，尤其是对于那些失去PEPFAR支持服务的关键人群而言。第四，我们必须在保留PEPFAR等项目的核心救命功能的同时，对其实施必要的改革。快速撤销这些项目并非高效的做事方式，只会导致艾滋病疫情再度蔓延。杜克全球健康研究所最近发布的一份政策简报提出了在未来5年内对PEPFAR进行“改革与更新”的全面方案[27]。这些建议主要围绕几个关键方面：优化运营以降低行政成本，实施分级国家资助机制以促进可持续性，有策略地拓展到感染率上升的地区，优先发展预防创新技术，以及利用数字技术和私营部门合作伙伴关系。现在，国会应该通过授权PEPFAR至少5年的方式来支持这些改革努力，从而为实施有意义的变革提供稳定性与依据，同时继续为那些依靠PEPFAR获得治疗的2000万艾滋病患者（占所有艾滋病患者的50%）提供救命服务。第五，我们不能让任何人掉队。我们必须与所有受影响的群体团结一致，将尊重人权作为艾滋病防治工作中不可妥协的原则。将关键人群的数据从监测框架中剔除是一种危险的先例，必须予以纠正。没有分类数据，我们就无法识别或解决存在的问题，边缘化群体在政策制定和项目规划中也将被忽视。

展望2030年及以后。随着联合国艾滋病规划署目标设定工作组准备公布2030年的新目标，全球艾滋病防治工作正面临着或许是有史以来最为艰难的时期。在歧视被奉为美德的当下，我们正步入一个全球范围内财政约束极为严峻的时代。世界各国政府都面临着巨大的经济压力，国内医疗资源不断被削减，美国的对外援助也面临大幅缩减。全球经济环境有可能让全球卫生领域二十年来取得的进展付诸东流。像PEPFAR这样的全球艾滋病治疗和预防项目并非零和游戏。我们在抗击艾滋病方面所取得的进展，始终依赖于包括预防和治疗在内的综合措施。在这些互补措施之间制造人为的竞争，会违背公共卫生领域的基本原则，即预防可以减少治疗的需求，而艾滋病治疗本身就是一种预防措施。相反，我们应该致力于扩大资源总量，而不是争夺现有资源。在政治局势多变、各类健康需求相互竞争的背景下，艾滋病防治工作必须保持灵活性和适应性。全球卫生倡议必须为继续重视艾滋病问题辩护，确保其在全球健康体系建设中始终占据重要地位。这意味着需要政府、多边机构、私营企业、慈善组织以及受影响社区通力合作，筹集更多资源，支持基于证据的防治措施，从而让我们重回正轨。即便在当前财政紧张的情况下，对预防和治疗领域的明智投资依然会带来回报。像卡博替格雷维尔和莱纳卡帕维尔这类长效预防药物，有望实现更经济有效的预防效果。改进后的数据系统，包括基于人工智能的分析工具，可以帮助我们将资源集中在最需要的地区和人群手中。以社区为主导的服务提供模式，可以在资源有限的情况下扩大服务覆盖范围，同时提升当地的能力。私营部门在艾滋病防治工作中一直发挥着重要作用，但目前却未能得到充分利用，我们需要更有针对性地与其合作。公私合作伙伴关系可以利用更多资源，推动服务提供方面的创新，同时创建出能够补充传统捐助资金的可持续融资机制。与此同时，我们必须坚决倡导在更广泛的全球卫生和发展议程中继续将艾滋病问题作为重点。这意味着要展示艾滋病防治项目带来的投资回报，强调强大的艾滋病防治项目对整个健康体系的益处，同时在各个发展领域建立盟友关系。前方的道路注定充满艰难抉择，但我们面临的根本问题并非要在艾滋病防治工作的哪个方面做出牺牲，而是我们是否有共同的意愿和创造力，去探索一种新的资源动员和分配方式，从而履行我们对全球数百万艾滋病患者及其高危人群的承诺。通过拥抱创新、建立新的合作伙伴关系，以及拒绝接受人为的权衡，我们有望实现消除艾滋病这一公共卫生威胁的目标。这是全球抗击艾滋病的关键时刻。国际社会必须挺身而出，展现出所需的领导力和团结精神，以确保尽管面临种种困难，艾滋病防治项目仍能取得成功。如今，我们比以往任何时候都更需要勇气、创新精神和团结一致。

结论。当前的时刻，对全球艾滋病防治工作而言，既是生存威胁，也是机遇。过去二十年所取得的成就——挽救了2500万人的生命，让PEPFAR支持的3000万感染者中的2000万人接受了治疗，还有500万婴儿出生时未感染艾滋病——如今都面临风险。然而，这场危机也迫使我们重新思考，并建立一种更加公平、有效且可持续的防治体系。当前僵局的后果极其严重。2025年2月1日的有限豁免措施虽然在对外援助审查期间恢复了部分关键的艾滋病服务，但其范围极为狭窄，仅涵盖了抗逆转录病毒治疗和母婴传播预防，而其他关键活动，包括大多数艾滋病预防项目，则被排除在外[28]。抗逆转录病毒治疗药物不会自行扩散，而如果这些项目中的一些关键环节被暂停或终止，必要的服务也就无法开展。目前美国对外援助资金的暂停已经导致诊所关闭、员工裁员以及服务中断，使得许多患者无法继续接受治疗。治疗的中断将会导致药物耐药性的增加、与艾滋病相关的死亡病例增多，以及新的艾滋病感染病例出现。2025年目标的落实情况并不一定决定我们走向2030年及以后的发展路径。凭借对多样性、公平性和包容性核心价值的重新承诺，借助基于证据的预防与治疗方法，以对所有受影响群体的坚定团结，以及那些在最佳艾滋病应对工作中体现出的道德 clarity，我们依然可以实现消除艾滋病这一公共卫生威胁的愿景。前行的道路不会轻松，但选择放弃数百万人免于可预防的感染、疾病和死亡则是不可接受的。如今，比以往任何时候都更需要我们选择生命。

致谢
利益冲突
不存在利益冲突。