PrEP之后的下一步：已停止治疗的前PrEP使用者的HIV预防途径

《AIDS》：Next step after PrEP: HIV prevention pathways among former PrEP users disengaged from care

　　目标：了解在荷兰阿姆斯特丹性健康中心接受过暴露前预防治疗后停止治疗的个体在HIV预防方面的状况，以便改进预防服务。研究设计：横断面研究。方法：要求在阿姆斯特丹性健康中心停止接受暴露前预防治疗的客户完成在线调查（2025年1月至4月）。调查内容包括关于在該中心停止治疗的原因、在其他地方继续接受治疗的情况以及性行为等方面的开放式、封闭式和多项选择题。此外还结合了该中心的常规数据。通过描述性统计、主题分析以及多变量贝叶斯逻辑回归分析来识别不在其他地方使用暴露前预防治疗的因素。结果：在734名停止接受暴露前预防治疗的人中，有273人（37.2%）回复了问卷。为降低感染HIV风险而改变性行为是停止治疗的主要原因（在有数据的受访者中占62.6%）。在确认已在该中心停止接受治疗且未感染HIV的受访者中（247人），有82人（33.2%）仍然可以从暴露前预防治疗中受益。其中56人（68.3%）在其他地方继续使用该药物，还有31.7%的人（26人）需要使用该药物；11人（13.4%）没有采用任何HIV预防措施。那些失去联系的人以及年龄在35岁以下的人，在其他地方不使用暴露前预防治疗的概率更高。结论：大多数停止使用暴露前预防治疗的情况是由于没有继续使用的必要。然而，仍有相当一部分本可从该治疗中受益的个体在停止治疗后不再使用HIV预防措施。我们的研究结果表明，有必要帮助这些个体重新开始接受治疗，以降低感染HIV的风险。引言：全球范围内，HIV仍然是一个重大的公共卫生问题，2024年就有超过100万人新感染HIV[1]。暴露前预防治疗是HIV预防的重要手段。世界卫生组织建议将暴露前预防治疗作为综合HIV预防方案的一部分，该方案还包括使用避孕套、咨询检测以及治疗等其他预防措施[2]。截至2024年底，全球约有800万人开始使用暴露前预防治疗[3]，但其中有多达40%的人停止了使用，而且大多是在开始使用后的前半年内[4]。无论是自行决定停止使用还是失去联系，这些情况都与较年轻的年龄、跨性别身份以及从事性工作有关[4,5]。导致停止使用暴露前预防治疗的其它因素还包括自我认为的HIV感染风险较低、对药物副作用的担忧或实际经历、暴露前预防治疗的费用以及就医障碍等[4]。此外，如果患者未能持续接受适当的暴露前预防治疗服务，也可能导致停止使用该药物。尤其是那些被认为更容易停止使用的群体，如年轻人、跨性别女性、移民以及面临社会经济障碍的人群，他们的治疗依从性往往较低[5–8]。越来越多的患者在停止使用暴露前预防治疗后感染了HIV[9–11]。停止接受治疗会限制医生与患者讨论HIV风险和预防措施、及时进行HIV检测、提供适当咨询以及在必要时帮助患者重新开始治疗的机会。目前对于患者在停止接受暴露前预防治疗后会经历什么情况，以及他们停止治疗的原因，我们了解甚少。了解患者在停止使用暴露前预防治疗后的HIV预防情况，有助于我们更好地理解为何会停止或重新开始使用该药物，同时也有助于完善整体HIV预防方案，并为推动患者重新开始接受暴露前预防治疗及性健康服务提供依据。因此，本研究探讨了在荷兰阿姆斯特丹性健康中心停止接受暴露前预防治疗后的情况以及这些患者的HIV预防途径。方法：荷兰的暴露前预防治疗现状：在荷兰，口服暴露前预防治疗及相关服务自2019年8月起在全国范围内提供，而从2024年8月开始，这类服务被正式纳入性健康中心的服务体系。性健康中心为符合暴露前预防治疗适用条件的重点人群免费提供该服务，这些人群包括与男性发生性关系的男性和跨性别者，以及最近6个月内与HIV状态不明或可检测出HIV阳性、患有直肠性传播感染或梅毒、曾经使用过暴露后预防治疗或参与过化学性行为的跨性别者[12]。由于资源有限，性健康中心会优先为25岁以下的人群、跨性别者、性工作者、无保险人员以及来自HIV高发地区的移民提供服务[13]。普通全科医生也提供暴露前预防治疗服务[14]，但由于HIV/性传播感染检测需扣除荷兰年度健康保险免赔额，且只有达到该免赔额后才能获得报销，因此这类服务的费用相对较高。此外，人们还可以通过商业医疗服务机构获得暴露前预防治疗。无论通过哪种服务机构，暴露前预防治疗药物都需由患者自费从药店购买，每30片的价格在15欧元到60欧元之间[15]。纳入标准：本研究纳入了2019年至2024年间在阿姆斯特丹性健康中心接受过至少2次暴露前预防治疗咨询，且在2023年1月至2025年1月期间停止接受该治疗的所有人，无论其性别或性取向如何。在阿姆斯特丹性健康中心停止接受暴露前预防治疗的意思是指正式停止使用该药物，即患者在最后一次就诊时明确告知中心自己要停止使用该药物，或者失去联系，即距离上次咨询已超过9个月（考虑到2024年8月之前为每3个月就诊一次，实际上已逾期6个月）。数据收集：在2025年1月至4月期间，我们通过电子邮件联系那些停止接受治疗的个体。邮件中附有一个简短的调查问卷链接，该问卷有荷兰语和英语版本，填写完后，受访者可以表明自己是否愿意在符合条件的前提下重新在阿姆斯特丹性健康中心接受暴露前预防治疗服务。我们向受访者说明了问卷的目的，并告知他们参与完全是自愿的。我们发送了两封电子邮件提醒，对于仍未回复的受访者，我们会安排医疗保健人员打电话询问他们是否愿意填写问卷。受访者首先需要回答一些与日常医疗需求相关的简短问题。完成这部分内容后，受访者会被邀请参与这项研究并填写更多的问题。在开始回答这些研究相关问题之前，我们会向受访者说明研究的目的是什么、内容是什么以及数据将如何使用。对于参与这项研究以及将研究结果与阿姆斯特丹性健康中心常规收集的数据相结合，我们需要获得受访者的单独知情同意。开始填写调查问卷后，我们会询问受访者是否已在阿姆斯特丹性健康中心停止使用暴露前预防治疗，如果尚未停止，则问卷结束。问卷包含单项选择题、多项选择题以及开放式问题，还有一些“其他”文本框。该问卷（补充材料S1，数字补充内容，网址：http://links.lww.com/QAD/D939）是由研究人员使用Limesurvey软件（版本5.6.68+240625）创建的，随后由阿姆斯特丹性健康中心的医疗专业人员对问卷的语言表达、包容性以及与常规收集数据的一致性进行了审核。研究变量：在调查问卷中，我们收集了以下信息：受访者是否可以从暴露前预防治疗中受益（是否符合至少一个适用标准[12]）、停止使用该药物的原因、在其他地方是否使用该药物（未使用/通过普通全科医生/其他专科医生/其他性健康中心/非正规途径/其他方式）、开始使用的日期以及使用时长，以及使用的具体方案。研究问卷还收集了在与其他性伴侣发生性行为时是否使用其他HIV预防措施的信息，以及停止接受暴露前预防治疗后的性行为情况（如性行为类型、是否使用避孕套以及性伴侣数量），还有HIV检测的相关信息（如检测次数、检测结果以及检测地点）。对于那些报告与临时性伴侣发生过无保护性行为的受访者，我们会询问他们在此类性行为中未使用暴露前预防治疗的原因（开放式问题），所有受访者都需要在7点李克特量表上评估自己未来6个月内是否打算继续使用暴露前预防治疗（1表示“绝对不”，7表示“绝对会”）。在所有在阿姆斯特丹性健康中心停止接受暴露前预防治疗的受访者中，电子健康记录中保存了常规收集的各类数据，包括人口统计学信息（年龄、性别身份、移民背景、教育程度、健康保险情况），以及性健康和性行为相关数据。性健康数据包括性传播感染/HIV检测结果和诊断情况、口服暴露前预防治疗的使用情况（使用时长、是否为每日服用或按需服用），以及如果从阿姆斯特丹性健康中心以外的机构获取该药物，那么是哪位医生开的处方。性行为相关变量包括在性行为过程中是否使用过冰毒、安非他明、摇头丸、氯胺酮、可卡因、3,4-亚甲二氧基甲基安非他明以及/或γ-羟基丁酸/γ-丁内酯，以及是否从事性工作、是否与临时性伴侣发生过无保护性行为、性伴侣的数量（指过去6个月内有过性关系的人中，具有阴茎或阴道的人的数量）。我们分析了最近一次在阿姆斯特丹性健康中心进行的咨询记录，而在此之前进行的咨询则用于评估患者之前的治疗依从性。统计分析：为了比较填写问卷的受访者与未填写问卷的受访者之间的差异，我们利用阿姆斯特丹性健康中心收集的数据分析了这两组人在人口统计学特征和行为习惯方面的差异。连续型数据以中位数和四分位数范围来表示，分类型数据则以绝对数量和比例来呈现。缺失率超过5%的数据被归为单独的一类。对于分类型数据，我们使用卡方检验或费希尔精确检验来进行组间比较，而对于连续型数据，则使用曼-惠特尼U检验。统计显著性水平设定为P<0.05。HIV预防途径及停止使用暴露前预防治疗的原因：对于那些确认已在阿姆斯特丹性健康中心停止使用暴露前预防治疗的受访者，我们分析了他们的HIV检测情况以及他们从其他渠道获取该药物的情况。对于那些不在其他地方使用暴露前预防治疗的受访者，我们则通过电子健康记录（如果是患者正式停止使用该药物，这些记录由医疗保健人员填写）以及问卷调查结果来了解他们停止使用该药物的原因。对于封闭式回答，我们以绝对数量和比例来呈现。对于开放式回答，我们由两名编码员（I.J.M.W.和J.I.）采用归纳主题分析法进行独立编码。首先，我们会尽可能将回答归入预定义的类别中；对于无法归类的回答，我们会进一步分析以确定其中的主题，然后将这些主题与类似的封闭式类别归为一组。未得到满足的暴露前预防治疗需求：在那些没有明确表示停止使用暴露前预防治疗但可能从中受益的受访者中，我们根据他们的问卷回答来判断他们是否可以从该治疗中受益。对于那些可以从该治疗中受益的受访者，我们进一步分析他们为何不在其他地方使用该药物，以此判断是否存在未得到满足的预防需求，同时还会分析导致他们不在其他地方使用该药物的各类因素。在分析为何不在其他地方使用暴露前预防治疗时，我们使用了brms软件包构建了多变量贝叶斯逻辑回归模型，模型中包含了电子健康记录中的人口统计学变量以及问卷调查中的性健康和行为相关变量。那些拒绝提供数据或不愿参与研究的受访者被排除在了这项分析之外。由于预计数据量较少，我们选择了贝叶斯分析方法。鉴于本研究样本量较小，且需要保持模型的简洁性，我们在分析前就选定了若干关键的人口统计学和性健康相关变量。我们使用方差膨胀因子来评估各协变量之间的共线性问题[16]。我们进行了两项分析：第一项分析为所有回归系数（截距除外）设置基于现有研究证据[4,5,13,17–19]以及专家意见的具有参考价值的正态先验值，这些先验值的均值以预期的对数比值为中心，标准差为0.5；第二项分析则为这些回归系数设置信息量较弱的先验值（详细内容见补充材料S2，数字补充内容，网址：http://links.lww.com/QAD/D939）。在确定马尔可夫链蒙特卡洛抽样结果已经收敛之后，我们使用标准诊断方法来估算后验中位数比值比以及95%置信区间[20]。未得到满足的HIV预防需求：为了了解除了暴露前预防治疗之外的其他HIV预防措施的使用情况，我们使用UpSet图来展示在与临时性伴侣发生性行为时所使用的预防措施。在一项敏感性分析中，我们将图表的范围限制在与固定性伴侣发生性行为时所使用的预防措施上。对于那些仍然可以从暴露前预防治疗中受益的受访者，如果在与临时性伴侣发生性行为时没有使用任何HIV预防措施，我们就认为他们存在未得到满足的HIV预防需求。最后，我们分析了那些既没有使用暴露前预防治疗也没有使用避孕套的受访者未使用这两种最常用的HIV预防措施的原因。我们对这些原因进行了主题分析，分析方法与分析停止使用暴露前预防治疗原因时的开放式回答的方法相同。我们在文中列出了相关主题，并附上了相应的引用内容（详见补充材料，数字补充内容，网址：http://links.lww.com/QAD/D939）。阿姆斯特丹性健康中心常规收集的数据以及封闭式调查问卷的数据清洗和分析都是使用R语言（版本4.5.2）完成的，而开放式调查回答则使用MAXQDA软件（版本24.1.0）进行分析。伦理审批：所有数据都经过了匿名处理，使用了不同的虚拟识别编号。这项研究获得了荷兰阿姆斯特丹UMC医学伦理委员会的批准，批准号为2024.0830。结果：研究人群：在2023年1月至2025年1月期间使用暴露前预防治疗的7,934人中，有734人（9.3%）通过阿姆斯特丹性健康中心停止了该治疗。其中273人（37.2%）回复了问卷（见图1）。另有66人通过电话联系上；其中1人拒绝参与，3人不会说英语或荷兰语，4人因为电话号码错误而无法联系上，14人没有回复，24人只留下了语音留言。最终有20人成功被联系上；其中17人同意通过电子邮件再次收到问卷提醒，3人预约了再次接受暴露前预防治疗咨询的时间。在工作人员数量有限且首轮电话调查反馈不佳的情况下，调查提前终止。PREP即暴露前预防；LTFU指失访；CSHA为阿姆斯特丹性健康中心。

273名受访者中，年龄中位数为36岁（四分位数范围29–47岁）（见表1）。其中263人（96.3%）为顺性别男性，165人（60.4%）出生于荷兰，211人（77.3%）拥有大学或应用科学大学学历，11人（4.0%）无保险，12人（4.4%）有性工作经历。有2人（0.7%）在最近一次在CSHA就诊时被诊断出感染HIV，162人（59.3%）在PREP治疗过程中失访（即未经通知便停止治疗）。从首次到最后一次PREP就诊的中位时间为958天（四分位数范围501–1293天），最后一次就诊前12个月内进行PREP就诊的中位次数为3次（四分位数范围2–3次）。关于这些人在最近一次CSHA就诊时是否仍需接受PREP治疗，166人（60.8%）表示在过去6个月内有过无保护性行为，68人（24.9%）有化学性行为经历，110人（40.3%）有性传播感染史（为过去一年自我报告的衣原体/淋病/梅毒感染情况；若未自我报告，则为最近一次就诊时被诊断出肛周性传播感染或活动性梅毒）。与未回应调查的人相比，回应调查者年龄更大（36[29–47]岁 vs 30[26–36]岁，P<0.001），更多为顺性别男性（263人，96.3% vs 410人，88.9%，P<0.001），出生于荷兰的比例更高（165人，60.4% vs 199人，43.2%，P<0.001），受教育程度更高（211人，77.3% vs 324人，70.4%，P=0.024），有保险的比例更高（169人，61.9% vs 251人，54.5%，P=0.021），正式停止使用PREP治疗的比例更高（111人，40.7% vs 106人，23.0%，P<0.001），性伴侣数量更少（5人[2–10人] vs 6人[3–15人]，P<0.001），报告有性工作经历的比例更低（12人，4.4% vs 61人，11.6%，P<0.001），参与PREP计划的时间更长（958天[501–1293天] vs 706天[246–1142天]，P<0.001），且在最后一次就诊前12个月内进行PREP就诊的次数更多（3次[2–3次] vs 2次[2–3次]，P=0.037）。

表1显示了2023年1月至2025年1月间在荷兰阿姆斯特丹性健康中心停止PREP治疗的既往PREP使用者的特征。其中参与问卷调查的人数为273人，未参与问卷调查的人数为461人，总样本量为734人。各项特征的P值如下：最后一次就诊时的年龄中位数为36岁（四分位数范围29–47岁），与30岁（四分位数范围26–36岁）相比，差异具有高度显著性（P<0.001）。性别方面，顺性别男性占比高达91.7%（673人），而跨性别男性/女性/非二元性别者仅占8.3%（61人）。出生地方面，69.6%的受访者出生于荷兰，其余来自西欧和北美地区（不含荷兰）、其他地区等。受教育程度方面，73.0%的受访者拥有大学或应用科学大学学历，17.1%为高中及以下学历。有保险的比例为57.2%（420人），无保险的比例为7.1%（52人），未知比例则为35.7%（262人）。性伴侣方面，91.0%的受访者与男性发生性关系，0.1%与女性发生性关系，7.4%与男女均发生性关系。过去6个月内有无保护性行为方面，63.9%的受访者有过此类行为，20.4%未知。化学性行为方面，27.8%的受访者有过此类行为，52.0%未知。群体性行为方面，57.6%的受访者有过此类行为，36.2%未知。性工作方面，87.6%的受访者从未有过性工作经历，仅1.1%知晓有人从事性工作。细菌性性传播感染方面，56.8%的受访者过去一年或最近一次就诊时有此类感染，43.2%无人此类感染。最近一次就诊时是否有HIV感染诊断方面，仅有0.7%的受访者被诊断出感染HIV。从首次到最后一次PREP就诊的天数中位数为958天（四分位数范围501–1293天），与706天（四分位数范围246–1142天）相比差异显著。最近一次PREP就诊的日期方面，2023年第一季度有10.4%的受访者就诊，2023年第二季度为15.7%，第三季度为17.2%，第四季度为17.2%。2024年第一季度为24.7%，第二季度为6.0%，第三季度为4.6%，第四季度为2.5%。既往PREP使用情况方面，29.6%的受访者正式停止了PREP治疗，70.4%的受访者失访。在最近一次就诊时，92.0%的受访者符合PREP使用的指征。关于最后一次就诊时所采用的PREP使用方案，30.1%的受访者过去一年未使用PREP，31.1%每日服用PREP，29.5%根据具体情况决定是否服用，7.8%同时采用两种方式，3.5%未知。最后一次就诊前12个月内进行PREP就诊的中位次数为3次（四分位数范围2–3次），与2次相比差异不显著。

CAS指无保护性肛交，IQR为四分位数范围，PREP即暴露前预防，STI指性传播感染。(a)其他地区包括东欧和中亚、中东和北非、拉丁美洲和加勒比海地区、亚洲及太平洋地区以及撒哈拉以南非洲地区。(b)各变量的缺失值情况：受教育程度方面，仅有1人缺失数据；性伴侣方面，有8人缺失数据。(c)指过去6个月内的情况。(d)指在性行为发生时使用冰毒、安非他明、麦角酸二乙酰胺、氯胺酮、可卡因、3,4-亚甲二氧基甲基安非他明（MDMA）和/或γ-羟基丁酸（GHB）/γ-丁内酯（GBL）。(e)指过去6个月内：与HIV感染状况不明或病毒载量无法检测的伴侣发生无保护性行为、患有肛周性传播感染或活动性梅毒、使用暴露后预防药物、有化学性行为经历。(f)连续变量的P值是通过Wilcoxon秩和检验计算得出的，分类变量则通过皮尔逊χ2检验或费希尔精确检验计算得出。这些P值用于比较参与问卷调查的受访者与未参与的受访者之间的差异。

在273名回应调查的人中，有249人（91.2%）确认已在CSHA停止使用PREP治疗。其中97人（39.0%）在其他地方继续使用PREP，最常见的方式是通过普通医生进行治疗（55人，占所有在其他地方继续使用PREP的人的56.7%，允许多选）。另有19人（19.6%）报告非正式地使用PREP，17人（17.5%）通过其他专家继续使用PREP，10人（10.3%）通过另一家性健康中心继续使用PREP。在那些报告过去一个月内仍在使用PREP的人中（共85人，占所有在其他地方继续使用PREP的人的87.6%），口服PREP的使用方式分布较为均衡：47.1%的人每日服用PREP，42.4%的人根据具体情况决定是否服用，7.1%的人两者皆用，3.5%的人不确定。在那些仍可从PREP中获益但已在CSHA停止使用PREP的82人中，58人（70.7%）自我报告称自上次就诊以来至少进行过1次HIV检测，但无人检测出阳性结果。

在152名未报告在其他地方使用PREP或不确定是否使用PREP的人中，我们研究了他们停止使用PREP的原因。对于其中的35人，虽然问卷中未提及原因，但从电子健康记录中可以获取相关信息并纳入分析。在CSHA停止使用PREP的最常见原因是性行为方式改变（117人，占有相关数据的用户的62.6%），其次是实际操作问题（50人，26.7%），还有些人是对CSHA停止PREP计划的误解（13人，7.0%）（见表2）。

表2结合了常规收集的数据和问卷调查数据，列出了在荷兰阿姆斯特丹性健康中心停止使用PREP的原因。其中预定义类别包括：性行为方式改变以降低感染HIV的风险（117人，62.6%）、实际操作问题（50人，26.7%）、对CSHA停止PREP计划的误解（13人，7.0%）、医疗原因（8人，4.3%）以及其他答案，如“我觉得难以坚持按规律服用PREP”“因为我的性伴侣正在使用PREP，所以我觉得没必要”“因为我的伴侣没有HIV，所以我觉得没必要”“我觉得自己已没有感染HIV的风险”“我不想再服药”“我不记得了”“出现了副作用”等。还有“有HIV感染诊断”这一类别。此外还有开放文本字段中的其他原因，如“目前无需使用PREP”“存在获取PREP的障碍”“被告知需通过普通医生安排PREP治疗”“需要为他人留出使用PREP的机会”等。

在所有未因HIV感染而停止使用PREP的受访者中（共247人），有82人（33.2%）根据问卷调查结果仍可从PREP中获益。在这82人中，56人（68.3%）在其他地方继续使用PREP，因此还有31.7%的人有使用PREP的需求（共26人）。在继续使用PREP的56人中，14人（25%）是非正式地使用PREP。在那些仍可从PREP中获益的82人中，有76人被纳入贝叶斯逻辑回归模型分析；2人拒绝回答研究相关问题，4人拒绝提供数据链接。在那些失访的人中，以及在35岁及以下的人群中，不在其他地方使用PREP的概率更高；而在性伴侣数量超过15人、以及过去6个月内患有肛周性传播感染或活动性梅毒的人群中，不使用PREP的概率更低。在采用弱信息先验值的敏感性分析中，仅失访人群不使用PREP的概率持续较高（见补充资料表S2，网址：http://links.lww.com/QAD/D939）。

表3列出了在荷兰阿姆斯特丹性健康中心停止使用PREP治疗后，那些仍可从PREP中获益的受访者不在其他地方使用PREP的相关因素及先验值。其中，“在其他地方使用PREP”的人数为51人，占比54.9%；“未在其他地方使用PREP”的人数为25人，占比20.0%。对于“既往PREP使用情况”这一类别，正式停止使用PREP的人占54.9%，失访的人占20.0%，其余为参考值。对于年龄类别，35岁及以下的人群中不使用PREP的概率为2.5，36岁及以上的人群中为1.0。对于出生地类别，荷兰人中不使用PREP的概率为1.0，西欧和北美地区（不含荷兰）的人中也为1.0，其他地区的人中为1.5。对于受教育程度类别，拥有大学或应用科学大学学历的人中不使用PREP的概率为1.0，其余为参考值。对于健康保险状况，有保险的人中不使用PREP的概率为1.0，无保险的人中为1.5，未知状况的人中为1.1。对于性工作经历，无性工作经历的人中不使用PREP的概率为1.0，有性工作经历的人中为1.6。对于最后一次就诊时所采用的PREP使用方案，每日服用PREP的人中不使用PREP的概率为1.0，根据具体情况决定是否服用的人中为1.5，过去一年未使用PREP的人中为1.4。对于过去6个月内与HIV感染状况不明或病毒载量无法检测的伴侣发生无保护性行为的情况，未发生过此类行为的人中不使用PREP的概率为1.0，有过此类行为的人中为0.5。对于过去6个月内的性伴侣数量，1–5人的群体中不使用PREP的概率为1.0，6–15人的群体中为0.8，超过15人的群体中为0.3。对于化学性行为经历，未有过此类行为的人中不使用PREP的概率为1.0，有过此类行为的人中为1.2。对于过去6个月内患有肛周性传播感染或活动性梅毒的情况，未患病的人中不使用PREP的概率为1.0，患病的人中为0.4。

最终纳入分析的受访者共有76人；其中2人拒绝回答研究相关问题，4人拒绝提供数据链接。PREP即暴露前预防，OR为比值比，CrI为可信区间，CAS指无保护性肛交，STI指性传播感染。(a)指至少9个月未进行PREP相关就诊。(b)其他地区包括东欧和中亚、中东和北非、拉丁美洲和加勒比海地区、亚洲及太平洋地区以及撒哈拉以南非洲地区。

那些仍可从PREP中获益的受访者在与随意性伴侣发生性行为时所采取的HIV预防措施如图2所示。其中最常见的是单独使用PREP或将其与其他预防措施结合使用，其次为使用避孕套。在82名仍可从PREP中获益的受访者中，有11人未采取任何HIV预防措施，这部分人的HIV预防需求率为13.4%。补充资料图S4展示了与稳定性伴侣发生性行为时所采取的HIV预防措施。关于在无保护性肛交情况下不使用PREP的原因及相关引文，详见补充资料表S5，网址：http://links.lww.com/QAD/D939。*为便于理解，文中将这种行为称为“PREP冲浪”。说明：该图展示了受访者可选择的所有选项，包括未被选择的选项。出现次数少于3次的组合未被列入主图，而是展示在补充资料图S3中，网址：http://links.lww.com/QAD/D939。有2名参与者拒绝回答研究相关问题。PEP即暴露后预防。

讨论

在本研究中，我们探讨了在荷兰阿姆斯特丹性健康中心停止使用PREP治疗后，人们采取的HIV预防措施。研究发现，三分之一停止使用PREP的人仍可从该预防措施中获益，而且相当一部分人在其他地方继续使用PREP或采取其他HIV预防策略，这表明停止接受PREP治疗并不意味着完全不再采取HIV预防措施。停止使用PREP的最常见原因是性行为方式改变。在那些仍可从PREP中获益的人群中，年轻人群、失访人群更倾向于不在其他地方使用PREP，而性伴侣数量超过15人、以及过去6个月内患有肛周性传播感染或活动性梅毒的人群则较少有不使用PREP的情况。这些发现有助于我们更好地了解哪些群体最需要得到帮助以重新开始使用PREP并采取HIV预防措施，以及哪些障碍需要解决。

本研究的一个优势在于能够了解那些未继续接受PREP治疗的人群的情况。不过，研究也存在一些局限性。尽管在那些停止使用PrEP治疗的人群中，我们的回复率与其他研究报道的范围一致[21–23]，但在PrEP的优先人群中，回复率相对较低，这些人群包括年龄≤35岁的人、跨性别者、在国外出生的人、无保险人群以及性工作者。由于缺乏西班牙语问卷及会说西班牙语的研究团队成员，可能降低了参与度，尤其是那些说西班牙语的性工作者。此外，那些长期使用PrEP的人回复率更高。可能存在一种偏向于那些更容易获得医疗服务的人的倾向，这可能导致我们的结果过于乐观，未能充分反映在优先人群中更为普遍的停止使用PrEP的原因。我们进行了电话随访以减少选择偏差，但往往会被受访者拒绝。这表明，对参与者采取预防措施的动机进行更深入的定性研究可能会面临较低的参与率，且研究对象也可能较为有限，不过这样的研究有助于更深入地了解人们在停止使用PrEP后仍坚持预防措施背后的原因。诸如同伴主导的服务和社区宣传等策略或许有助于接触这些优先人群，并在必要时帮助他们重新开始使用PrEP[24,25]。我们发现，在CSHA停止使用PrEP治疗的五个人中，约有两人仍在其他地方继续使用PrEP，包括非正规方式使用，这一结果与之前的荷兰全国数据一致[26,27]，而CSHA的数据也为这些研究提供了重要依据。与国内[26,28]及国际上的数据[21,23,29]一致，改变性行为以降低感染HIV的风险是人们停止使用PrEP的主要原因。较年轻的人（≤35岁）在停止使用PrEP后继续使用的概率较低，这与先前的研究结果一致，即25岁以下的人更有可能停止使用PrEP或转为仅偶尔使用[4,5,30]。与其他研究相比，这里需要PrEP的比例相对较低[14,31]。不过，不同研究中对“需要PrEP”的定义存在差异，这给比较带来了困难。值得关注的是，有13%的本应从PrEP中受益的人完全没有采取任何HIV预防措施，这一比例与一项针对欧洲男同性恋者的在线横断面调查的结果相似，为10%[32]。对于那些适合使用PrEP但不想服用药片的人来说，长效PrEP可能是一个不错的选择。我们的研究结果为PrEP咨询以及个性化的HIV预防策略提供了重要参考。首先，许多在CSHA停止使用PrEP的人转而寻求其他医疗服务提供者，这说明人们会主动寻找途径来使用PrEP。同时，非正规方式的PrEP使用也很常见，这可能反映出人们更注重便利性、隐私性，或是希望避免获取服务的种种障碍。然而，非正规使用方式无法确保规范的HIV检测、肾功能监测、一致的用药指导以及正确的PrEP使用咨询，因此通过正规渠道获取服务尤为重要。其次，改变性行为是被报告最多的停止使用PrEP的原因。虽然在HIV感染风险较低的时期停止使用PrEP本身并无大碍，但由于性行为的复杂性，那些HIV感染风险较高的时期可能得不到充分覆盖[33,34]。第三，较年轻的人在其他地方继续使用PrEP的概率较低，鉴于这一群体中新的HIV诊断病例不断增加[27]，这一点值得重视，同时也表明需要采取针对性的干预措施，以帮助他们继续使用PrEP、转而采用其他HIV预防措施或相关护理服务，或者促使他们重新开始使用PrEP。导致较年轻人群中PrEP继续使用率较低的潜在原因可能包括他们对HIV的态度差异或更为不稳定的性行为模式[35,36]，这凸显出有必要进一步了解这类年轻男同性恋者对PrEP的了解程度、态度以及决策过程。最后，从更广泛的HIV预防措施来看，我们的研究证实，行为干预和生物医学干预相结合的方式十分常见[37]。以往的研究主要关注避孕套和PrEP[37,38]，而我们的研究表明，避孕套和PrEP仍然是最常用的预防措施，同时“PrEP切换”作为一种新的预防策略也逐渐出现[39]，不过“PrEP切换”所带来的公共卫生影响尚不清楚[40]。我们的研究强调了在HIV预防方面，包括PrEP使用方面，持续提供支持的重要性。干预措施可以着眼于在性行为发生变化时帮助人们及时重新开始使用PrEP，同时将持续的HIV预防讨论纳入那些暂时未使用PrEP或不再希望使用PrEP的人的常规健康咨询中。针对年轻人群、跨性别者、在国外出生的人、无保险人群以及性工作者，应制定个性化的干预措施。对于这些群体，可以考虑在他们错过PrEP咨询后尽快开展常规的外展服务或额外的咨询。鉴于阿姆斯特丹及荷兰致力于实现零新增HIV感染的目标[41]，且目前新增HIV诊断病例的数量已趋于稳定，未来还有可能上升[27]，这些措施显得尤为重要。总之，那些在CSHA停止使用PrEP治疗的人大多仍在使用各种HIV预防措施，说明他们仍然在坚持预防。不过，其中一些人采用的是非正规方式的PrEP使用，还有相当一部分人根本没有采取任何HIV预防措施。我们的研究结果表明，有必要为这些人提供个性化的干预措施，包括帮助他们重新开始使用PrEP。致谢我们感谢所有受访者抽出时间并愿意参与问卷调查。我们尤其要感谢阿姆斯特丹性健康中心的工作人员，他们在问卷设计、研究方案制定以及电话随访等方面给予了大力支持。最后，我们还要感谢数据管理人员（Ertan Ersan、Dominique Loomans、Steffen de Groot）在数据收集和数据管理方面所提供的宝贵帮助。作者贡献：I.J.M.W.、E.H.、J.C.M.H.和M.P.共同构思并设计了这项研究。I.J.M.W.和K.Y.负责数据收集工作。在J.C.M.H.的指导下，I.J.M.W.与J.I.和E.U.A.一起进行了数据分析，并在E.H.和M.P.的指导下完成了手稿的初稿。所有作者都参与了对手稿的仔细修订，最终版本已得到所有作者的审阅和认可。利益冲突不存在利益冲突。