综述：非心脏大手术患者个体化与常规术中血压管理：随机对照试验的系统评价与荟萃分析

《Frontiers in Medicine》：Individualized versus conventional intraoperative blood pressure management among major non-cardiac surgery patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

　　

引言：术中低血压（intraoperative hypotension）在非心脏手术中常见，并与高发病率和死亡率相关。个体化血压管理旨在通过根据患者基线值定制血压目标，而非依赖常规管理，以减少术后并发症。本荟萃分析旨在评估接受非心脏手术患者中个体化与常规血压管理策略的疗效。方法：研究人员检索了PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane CENTRAL从建库至2026年1月的文献，以识别比较成人非心脏大手术患者中个体化血压管理与常规照护的随机对照试验（RCTs）。主要结局为急性肾损伤/肾脏替代治疗（acute kidney injury/renal replacement therapy, AKI/RRT）和全因死亡率（all-cause mortality）。次要结局包括心肌梗死（myocardial infarction）、谵妄（delirium）、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）、复合并发症（composite complications）、术中平均动脉压（mean intraoperative MAP, mean arterial pressure）和住院时间（length of hospital stay）。结果：纳入9项随机对照试验，共4017例患者（其中2014例接受个体化血压管理，2003例为对照组）。与常规管理相比，个体化血压管理未显著降低急性肾损伤/需要肾脏替代治疗的风险（RR 0.88, 95% CI: 0.68–1.15, p?=?0.36）或全因死亡率（RR 0.96, 95% CI: 0.63–1.46, p?=?0.83）。同样，在心肌梗死、术后认知功能障碍、复合并发症或住院时间方面未观察到显著差异。然而，个体化管理显著降低了谵妄发生率（RR 0.55, 95% CI: 0.35–0.88, p?=?0.01），并实现了更高的术中平均动脉压（MD 5.53?mmHg, 95% CI: 1.66–9.40, p?=?0.01）。结论：与常规照护相比，个体化术中血压管理未减少主要术后并发症（如急性肾损伤）或死亡率。然而，它可减少术后谵妄并改善术中血流动力学稳定性。这些发现表明，尽管个体化策略可能未显著影响临床结局，但在预防谵妄方面具有益处。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261319820

1 引言
术中低血压（intraoperative hypotension）是非心脏手术患者常见的并发症，越来越多的证据表明术中低血压与术后器官损伤和死亡风险增加相关。术中低血压与并发症之间的关联受低血压严重程度和持续时间的影响。一项近期纳入42篇文章的系统评价显示，当术中平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）低于60?mmHg持续10分钟或以上时，急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）风险增加60%，心肌损伤风险增加30%。然而，术中低血压是一个可调节因素，可通过静脉输液和血管升压药等干预措施控制MAP。指南通常建议在非心脏手术期间维持MAP至少60–65?mmHg，但维持器官充分灌注的MAP阈值在个体间存在显著差异。个体化或个性化血压管理的研究侧重于将术中MAP维持在每位患者术前基线值附近的狭窄范围内。早期试验提示其在降低发病率和死亡率方面具有潜在益处。然而，Saugel等人涉及高风险腹部手术患者的大规模随机对照试验得出了相互矛盾的结果。因此，本研究通过系统评价和荟萃分析随机对照试验，评估个体化术中血压管理与标准常规照护相比，对接受非心脏大手术成人患者术后发病率和死亡率的影响。

2 方法
本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）及Cochrane系统评价和荟萃分析手册指南进行，并在PROSPERO注册（ID: CRD420261319820）。

2.1 文献检索与筛选
研究人员在PubMed、Scopus、Web of Science（WoS）和Cochrane CENTRAL中进行了全面英文检索，时间从建库至2026年2月，以识别所有随机对照试验（RCTs），检索关键词包括：“Intraoperative”或“Perioperative”与“Hypotension”或“Blood pressure”等组合。在电子检索后，对所有检索到的文章参考文献部分进行前向和后向引文分析，以确保纳入所有相关研究。首先筛选标题和摘要，随后进行全文筛选以明确识别符合条件的研究。

2.2 纳入标准与终点
纳入的随机对照试验需涉及接受非心脏大手术的成人患者，定义为需要全身麻醉且手术/麻醉暴露较大的非心脏手术，通常为腹部、胃肠道、泌尿、血管、骨科或其他主要手术，持续时间至少90–120分钟，或涉及高风险手术患者。个体化术中血压管理定义为基于患者特定术前血压或血流动力学参考值（包括静息收缩压（systolic blood pressure, SBP）/MAP、动态或夜间MAP，或基线心脏指数）制定术中血压目标的策略。常规术中血压管理定义为固定阈值或常规照护的血压治疗，通常符合当代避免低血压的实践，阈值如MAP ≥65?mmHg或SBP ≥80–90?mmHg。急性肾损伤根据各试验预设标准确定，最常见的是改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）1期或更高、RIFLE风险或更高，或试验定义的术后肌酐水平升高；肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）定义为术后启动肾脏替代治疗。主要结局为急性肾损伤或需要肾脏替代治疗的复合肾脏结局及报告术后随访期间的全因死亡率。次要结局包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）、谵妄、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）、术后并发症复合结局、术中平均动脉压和住院时间。急性心肌梗死和心肌损伤按各试验定义接受。谵妄和POCD使用各研究指定的术后评估工具和时间窗进行评估。术后并发症复合结局定义为感染、肺部并发症、心脏并发症、肾脏并发症、胃肠道并发症、卒中或死亡的复合结局，前提是这些属于原始试验的复合定义。

2.3 质量评估
随机对照试验的偏倚风险评估使用Cochrane偏倚风险工具2.0版（ROB-2）。该工具评估五个主要领域：随机化过程产生的偏倚、偏离预期干预的偏倚、缺失结局数据的偏倚、结局测量产生的偏倚和报告结果选择的偏倚。每个领域被分类为低偏倚风险、存在一些担忧或高偏倚风险。作者之间的任何分歧通过通讯作者讨论解决。

2.4 数据提取与统计分析
使用标准化Excel表格提取纳入研究的所有相关数据。提取的数据包括：（1）纳入研究的总体特征（国家、研究设计、研究持续时间、纳入患者总数、患者特征、个体化和对照组的血压维持值标准、评估结局和关键发现）；（2）患者基线特征（样本量、年龄、性别（男性）、体重指数（BMI）、基线MAP、合并症和风险因素、手术类型）；（3）偏倚风险领域；（4）测量结局。二分类结局以事件发生频率和患者总数提取，并使用DerSimonian–Laird随机效应模型合并为风险比（risk ratio, RR）及其95%置信区间（confidence interval, CI）。连续结局以均值、标准差（standard deviation, SD）和患者总数提取，并使用相同模型合并为标准化均值差（standardized mean difference, SMD）及其95% CI。当p值小于0.05且I² ≥50%时，认为研究间存在显著异质性。进行逐项剔除敏感性分析以排除研究间任何显著异质性。所有统计分析使用STATA 19MP软件进行。

3 结果
3.1 文献检索与研究选择
全面检索共获得1301条文献，经标题和摘要筛选及去重后排除1275条，剩余26篇进行全文审查。最终纳入9项随机对照试验进行荟萃分析。选择过程见PRISMA流程图。

3.2 研究特征与质量评估
最终纳入的随机对照试验于2012年至2024年间在德国、法国、意大利和中国进行。研究共纳入4017例患者，其中68.5%（2751例）为男性，平均年龄69±7.5岁，体重指数（BMI）31.1±4.9?kg/m²，MAP 90.6±8.1?mmHg。患者被分配至个体化组[2014例（50.1%）]和对照组[2003例（49.9%）]。纳入研究的详细特征和患者基线数据见表格。在9项纳入的随机对照试验中，使用ROB-2工具评估，8项研究为低偏倚风险，仅1项研究因缺失结局数据存在一些担忧。

3.3 主要结局
急性肾损伤/需要肾脏替代治疗（AKI/RRT）的发生率在8项研究中评估，个体化组发生率为9.47%（186/1964），对照组为10.65%（208/1952）。合并分析显示，与常规血压策略相比，个体化策略在降低AKI/RRT风险方面无显著差异（RR 0.88, 95% CI: 0.68–1.15, p?=?0.36; I² = 20.83%, p?=?0.57）。全因死亡率在7项研究中报告，两组发生率相似：个体化组2.37%（44/1851），对照组2.54%（47/1848）。合并估计显示两种策略在降低死亡率方面无显著差异（RR 0.96, 95% CI: 0.63–1.46, p?=?0.83; I² = 0%, p?=?0.86）。

3.4 次要结局
5项研究报告了心肌梗死（MI）发生率，合并分析显示个体化组与对照组间无显著差异（RR 1.03, 95% CI: 0.81–1.32, p?=?0.78; I² = 0%, p?=?0.30）。5项研究报告了谵妄发生率，合并估计显示个体化组谵妄发生率显著降低（RR 0.55, 95% CI: 0.35–0.88, p?=?0.01; I² = 17.33%, p?=?0.54）。仅3项研究报告了术后认知功能障碍（POCD）发生率，合并分析显示两组间无显著差异（RR 0.74, 95% CI: 0.44–1.26, p?=?0.27; I² = 28.11%, p?=?0.29）。此外，5项研究报告了术后并发症复合结局发生率，合并估计显示两组间无显著差异（RR 0.91, 95% CI: 0.77–1.08, p?=?0.27; I² = 0%, p?=?0.87）。术中平均动脉压（MAP）在8项研究中评估，合并估计显示个体化组MAP显著较高，差值为5.53?mmHg（MD 5.53, 95% CI: 1.66–9.40, p?=?0.01; I² = 97.50%, p?2 = 76.38%, p?
4 讨论
本荟萃分析纳入来自多个国家9项随机对照试验共4017例接受非心脏大手术的患者，提供了对个体化术中血压管理与常规管理策略最全面的评估。合并分析显示，个体化与常规血压管理策略在降低急性肾损伤或肾脏替代治疗（AKI/RRT）风险或全因死亡率方面无显著差异。然而，在次要结局中，个体化血压策略使术后谵妄发生率显著降低45%。但两种策略在心肌梗死（MI）、术后认知功能障碍（POCD）、术后并发症复合结局或总体住院时间方面无显著差异。最后，个体化血压管理组的术中MAP显著高于常规管理组5.53?mmHg。全球非心脏大手术数量不断增加，但血流动力学波动（尤其是术中低血压）被视为肾脏、大脑和心脏损伤的危险因素。近期，个体化血压管理策略被提出作为常规管理的替代方案，但试验结果相互矛盾。多中心INPRESS试验对292例腹部手术患者比较了维持收缩压（SBP）在基线值±10%的个体化策略与常规管理（SBP<80?mmHg或低于基线40%），发现个体化策略与全身炎症反应和器官衰竭复合结局显著减少相关，且肾功能不全（RIFLE风险或更高）显著降低。然而，这些结果与本文合并估计不一致；尽管个体化治疗组术中MAP显著增加5.53?mmHg，但未转化为术后临床结局的总体益处。对主要并发症的中性影响也可能反映了常规组对低血压的有效预防。多项试验在实现术中血压分离方面仅获得适度差异，当代常规照护通常以MAP≥65?mmHg为目标。在差异明显的研究中（如Zhao等发现强化组低于MAP 65?mmHg的时间更少，Pang等发现个体化组低血压暴露显著降低），仍未见主要肾脏或心血管结局的统计学显著降低。因此，比较可能不是个体化目标与未保护的低血压，而是更高或基于基线的目标与合理有效的常规低血压预防方法。这与近期IMPROVE试验一致，该试验将来自德国15家医院的1142例高风险腹部手术患者随机分配至个体化围术期血压管理（目标MAP≥术前夜间平均MAP，范围65–110?mmHg）或常规管理（目标MAP≥65?mmHg），未发现主要复合结局（术后7天内急性肾损伤、急性心肌损伤、非致命性心脏骤停或死亡）或任何22项次要结局的显著差异。Pang等对192例患者的试验也报告个体化管理与AKI发生率降低无关。综合这些试验层面的发现，与既往证据综合一致。Wesselink等报告较低的术中MAP阈值和更长的低血压持续时间与术后器官损伤（尤其是AKI和心肌损伤）相关。一项比较允许性术中血压管理与目标性管理的随机试验荟萃分析发现对主要术后结局的影响不确定。一项关于非心脏大手术血压优化策略的系统评价得出结论，许多干预措施减少低血压暴露，但未一致改善患者中心结局。近期一项较高与常规血压目标荟萃分析同样提示较高目标可能减少低血压暴露，但未明确减少AKI、死亡率或心血管事件。本文仅包含随机对照试验的综合分析，聚焦于个体化与常规策略，与这一更广泛模式一致：更好的术中血压分离不一定转化为更广泛的术后益处；然而，谵妄可能对个体化目标更敏感。术中管理策略在过去十年中一直受到研究，但本文合并证据表明个体化治疗策略在临床结局方面未提供显著益处。这可能归因于个体化治疗通常需要更多血管活性支持。在较大的血压目标试验中，去甲肾上腺素（norepinephrine/noradrenaline）是主要血管升压药，其他药物包括麻黄碱、去氧肾上腺素、间羟胺和多巴酚丁胺。这可能造成测量动脉压升高与有效器官灌注之间的不一致：血管升压药增加大血管压力，但过度血管收缩可能减少微循环血流，尤其是在肾脏和内脏血管床。这种机制可能削弱肾脏益处，并可能在MAP较高的情况下仍导致器官功能障碍。此外，试验在定义个体化基线参考方面存在差异。IMPROVE试验和Nicklas等使用动态或夜间基线MAP，可能未能完全代表随患者和时间变化的术中自动调节阈值。其他试验使用不同参考：Futier等使用术前静息SBP，Langer等使用术前MAP，Lu等使用基线SBP或MAP，Pang等使用基线SBP/DBP设定个体化SBP范围，Nicklas等（2020）以基线心脏指数而非单纯血压为目标。在个体化血压管理组中观察到术后谵妄发生率显著降低45%，提示老年大脑对术中低血压的敏感性。接受大手术的患者常伴有慢性高血压，导致血管重塑、内皮肥厚和自动调节受损。虽然传统上认为MAP 65?mmHg是安全的，但对于慢性高血压患者，这一水平可能低于脑自动调节阈值，可能诱发静默性大脑微缺血并随后导致谵妄。

4.1 临床意义
个体化血压管理策略可实现更高的术中MAP，但这种优化并未对心血管或肾脏结局产生临床益处。然而，谵妄发生率的显著降低提示个体化设定术中血压目标具有神经保护优势。

4.2 局限性
本系统评价和荟萃分析提供了个体化血流动力学管理策略与常规管理策略的最新综合，但解释结果时需考虑以下局限性。首先，血压是本综述的主要焦点。其他血流动力学变量（包括心输出量/指数、每搏量、动态前负荷反应性和前负荷本身）未进行合并。此外，血压测量方法和频率、血管内液体状态、手术应激、麻醉药物、心肌抑制药物和围术期抗高血压药物在不同试验间存在差异。这些因素可能改变测量动脉压与真实器官灌注之间的关系。第二个局限性是由于干预的性质，术中管理无法实施盲法；调整血管升压药的麻醉医生无法对分配的个体化血压目标设盲，引入了潜在的实施偏倚。最后，大多数纳入试验招募了接受主要腹部或其他非心脏大手术的高风险成人；中等风险手术未被纳入。因此，这些发现不应谨慎推广至低风险或中等风险手术。