PRAME免疫组化结果中23基因表达谱检测价值的验证：一项病例系列研究

《The American Journal of Dermatopathology》：Demonstration of 23-Gene Expression Profile Test Utility Within PRAME Immunohistochemistry Results: A Case Series

　　摘要：使用苏木精和伊红染色的组织进行组织病理学检查，足以判断大多数黑素细胞肿瘤为良性或恶性；然而，诸如PRAME（黑色素瘤中优先表达的抗原）免疫组化以及23基因表达谱检测等诊断工具，可帮助分析那些在组织病理学上难以确定的病变，这类病变可被称为诊断上具有挑战性、不确定或不明朗的病变。与皮肤病理学家通过苏木精和伊红染色进行诊断这一金标准相比，PRAME免疫组化在初步验证组中的敏感度为83.2%，特异性为99.3%；而23基因表达谱在另一独立验证组中的敏感度为91.5%，特异性为92.7%。此外，还有3项针对已知结局（如是否发生转移）的患者的研究对23基因表达谱进行了评估，结果显示其在区分良性和恶性黑素细胞肿瘤方面的敏感度为90.4%–96.3%，特异性为87.3%–96.2%。在本研究中，我们展示了23基因表达谱检测在8例具有不同PRAME免疫组化染色结果的疑难病例中的应用价值。这些病例都经过了组织病理学重新评估，每例至少得到了4种、最多5种诊断结果。在PRAME免疫组化结果无法明确、存在矛盾或不够清晰的病例中，23基因表达谱能提供额外的诊断信息，从而有助于判断该病变的恶性可能性是升高还是降低。年龄和病变部位提示该病变不太可能是黑色素瘤，但该病变在连接处对PRAME IHC检测呈阳性反应，同时角质形成细胞可能存在过度染色现象。在不知晓PRAME检测结果的情况下进行的组织病理学评估大多认为该病变为良性，其中3名评估者认为其为良性，1名认为具有未知恶性潜能。23-GEP检测结果也为良性。在这个病例中，23-GEP检测结果有助于在PRAME检测呈阳性的情况下，对可能存在的黑色素瘤过度诊断进行质疑。

图5：13岁男性患者脚趾甲基质中的交界性异常黑素细胞增生病变（A、B）。该病变曾被诊断为良性3次，具有未知恶性潜能1次。后来，23-GEP检测结果显示为良性，PRAME IHC检测则为阳性（核呈棕色）（C、D）。所有图像均为2倍和10倍放大倍数。

23-GEP检测在恶性病变诊断中的应用：案例6，图6显示的是72岁男性上背部的恶性黑色素瘤，属于浅表扩散型。组织病理学评估结果表明该病变的性质极为不确定，1名皮肤病理学家认为是良性，1名认为是恶性，2名认为具有未知恶性潜能。该病变伴有明显纤维化，且可能起源于一个发育不良的痣。虽然检测到PRAME基因的表达，但强度不高且分布不均。通过作者的进一步评估，23-GEP检测帮助明确了该病变的恶性潜能，最终判定为恶性。

图6：72岁男性背部?异常黑素细胞病变（A、B）。经过多次诊断评估，该病变被诊断为良性1次，具有未知恶性潜能2次，恶性1次。进一步分析显示PRAME IHC检测呈阳性（核呈棕色）（C、D），23-GEP检测也为恶性。所有图像均为2倍和10倍放大倍数。

案例7，图7显示的是72岁男性中背部的病变，临床诊断为恶性黑色素瘤。最初的组织病理学评估显示为具有可疑特征的异常黑素细胞病变。真皮层中有一些病灶，被认为可能是浅表侵袭性黑色素瘤。如图7B的插图所示，该病变存在明显的佩吉特样扩散。在组织病理学评估中，该病变被诊断为良性3次，恶性1次。PRAME IHC检测结果不明确，仅显示局部阳性染色。通过作者的进一步评估，23-GEP检测给出了恶性结果，从而支持了最终的黑素瘤诊断。

图7：72岁男性背部の异常黑素细胞病变（A、B）。该病变曾被诊断为良性3次，恶性1次。经过进一步评估后，23-GEP检测结果显示为恶性，PRAME IHC检测结果则不明确（核呈棕色，部分阳性）（C、D）。所有图像均为2倍和10倍放大倍数。图B的插图显示了该黑色素瘤内的明显佩吉特样扩散。

案例8，图8显示的是57岁女性上背部的结节型恶性黑色素瘤。大多数参与评估的皮肤病理学家（3人）认为该病变为恶性，1人认为具有未知恶性潜能。PRAME IHC检测主要为阴性。23-GEP检测结果为恶性，这在PRAME检测呈阴性的情况下支持了该病变为恶性的诊断。

图8：57岁女性背部?可疑黑素细胞病变（A、B）。该病变曾被诊断为具有未知恶性潜能1次，恶性结节型黑色素瘤3次。23-GEP检测结果显示为恶性，但PRAME IHC检测仅为局部弱阳性（核呈棕色）（C、D）。所有图像均为2倍和10倍放大倍数。

讨论：对于性质不明的黑素细胞病变，往往难以做出明确诊断，此时可借助其他组织病理学及诊断工具来获得确切诊断。随着关于诊断不一致性证据的增多，客观的诊断工具在为黑素细胞病变确定最终诊断方面发挥着越来越重要的作用。本系列病例表明，23-GEP能够提供独立且可客观量化的基因表达谱信息，有助于更好地解读8例诊断难度较大的黑素细胞病变中的H&E染色及PRAME IHC检测结果。具体而言，在5例PRAME IHC检测结果不明确的病变中，23-GEP检测提供了客观结果，从而在相互矛盾的组织病理学特征背景下，强化或削弱了病变的恶性潜能。此外，在3例PRAME IHC检测结果相互矛盾的情况下，23-GEP检测结果与组织病理学判断相一致。

皮肤病理学家通常会结合组织病理学判断，使用PRAME IHC检测来提供诊断信息。以组织病理学共识作为对照标准时，PRAME检测的敏感性可达70%–100%，特异性可达75%–100%。然而，将PRAME IHC检测结果与已知结局的诊断进行比较的研究较为少见。另外，PRAME IHC检测的一个局限性在于其染色结果存在主观解读因素，不同实验室以及不同医生之间的阳性/阴性判定标准可能存在差异，而且随着医生经验的积累，这些标准还可能随之改变。尽管本研究中采用了最常见的PRAME阳性判定标准（≥76%），但也已有其他PRAME IHC检测临界值的相关研究提出。此外，PRAME IHC检测的结果往往与最初的组织病理学判断不一致，或者既不能支持也不能否定黑色素瘤的诊断。再加上PRAME IHC检测结果的主观性，使得皮肤病理学家有可能根据自己的先入之见来解读检测结果。在这种情况下，就需要寻求额外的诊断信息，理想情况下应是那些能够与已知的临床、组织病理学以及IHC/分子检测信息相结合并加以解读的客观信息，这样才能做出可靠的诊断。

与PRAME IHC检测的主观性不同，23-GEP检测利用GEP技术及经过验证的算法，能够提供客观的诊断依据。与组织病理学结果相比，23-GEP检测的敏感性为91.5%，特异性为92.7%；而在有已知患者结局的研究中，其敏感性为90.4%–96.3%，特异性为87.3%–96.2%。值得注意的是，23-GEP检测的检测算法中包含了PRAME基因的qRT-PCR检测环节。如最初的验证研究所示，该检测的各个组成部分都表现出独特的表达模式，彼此之间关联度很低，这意味着它们各自为整体检测结果贡献独立的证据。虽然目前还没有研究将PRAME基因的转录数据与可通过IHC检测到的蛋白表达情况相互关联，但也不期望PRAME IHC检测的阳性结果能与23-GEP检测的恶性结果完全一致。此外，在一项最新研究中，23-GEP检测结果与PRAME IHC检测结果的整体卡帕一致性统计值为0.29，这一数值被认为表示一致性较差至一般。不过，正如本研究中讨论的病例所显示的，23-GEP检测能够提供独立于PRAME IHC检测结果的诊断信息，这说明23-GEP检测还借助了其他成分来给出最终的客观检测结果。

总之，通常需要综合运用多种诊断工具才能做出可靠且准确的诊断；不过，这些诊断工具应始终与组织病理学判断相结合使用，因此并不能替代细致的组织病理学评估。当使用PRAME IHC检测，但由于染色结果不明确或与组织病理学评估不一致而无法得出可靠诊断时，可借助23-GEP检测来提高诊断的准确性。