《Frontiers in Pharmacology》：Cost-effectiveness of targeted therapy versus chemotherapy for patients with advanced or metastatic gastric cancer in China
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**摘要**
**背景：** 在中国，多生物标志物检测越来越多地指导晚期或转移性胃癌的一线治疗，但其经济价值尚不确定。
**方法：** 研究人员从中国医疗支付方视角开展了一项成本效果分析，比较了检测指导路径与不检测路径，采用混合决策树联合三状态马尔可夫（M
**摘要**
**背景：** 在中国，多生物标志物检测越来越多地指导晚期或转移性胃癌的一线治疗，但其经济价值尚不确定。
**方法：** 研究人员从中国医疗支付方视角开展了一项成本效果分析，比较了检测指导路径与不检测路径，采用混合决策树联合三状态马尔可夫（Markov）模型，对1,000名患者队列进行了为期10年的模拟。
**结果：** 检测指导治疗增加了$64,242.13的成本和0.63个质量调整生命年（QALYs），产生的增量成本效果比（ICER）为$101,278.5/QALY，未达到意愿支付（WTP）阈值。概率敏感性分析（PSA）显示，在$40,629/QALY阈值下，成本效果概率为0%；主要单因素驱动因素包括无进展（PF）效用和zolbetuximab成本。
**结论：** 生物标志物指导的治疗改善了临床结局，但在当前价格下在中国不具有成本效果，主要原因是生物标志物定义的大规模患者群体中高昂的药品成本。基于价值的定价可能有助于提高可负担性和成本效果。
**论文解读：中国晚期或转移性胃癌检测指导治疗策略的成本效果分析**
**一、研究背景与问题提出**
胃癌是全球重大健康负担之一。2022年全球新发病例达968,784例，死亡660,175例，其中中国新发病例358,672例，死亡260,372例。在中国，胃癌位居癌症发病率和死亡率前列，对医疗系统构成巨大压力。晚期或转移性胃癌的治疗已从经验性化疗转向生物标志物指导的靶向治疗和免疫治疗。支持人表皮生长因子受体2（HER2）靶向治疗、程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂和密蛋白18.2（CLDN18.2）靶向治疗的证据不断扩展，当前中国指南日益强调生物标志物评估以指导治疗选择。
然而，这些进展也带来明确挑战。新方案通常价格昂贵，引发中国可负担性担忧。在卫生系统层面，可及性受价格谈判和报销政策影响，卫生技术评估在支持基于价值的决策中作用日益增强。同时，精准医疗依赖可靠的检测，而常规实践中检测可能面临困难：组织样本可能有限，不同检测方法和阅片者结果可能不同，肿瘤异质性可能导致不一致发现。这些实际问题可能延误治疗并降低资格决策的可靠性。
现有基于生物标志物的胃癌治疗经济学证据仍不完整。以往中国药物经济学研究主要评估单一药物、方案或生物标志物定义亚组，未能反映多生物标志物诊疗的整体转变。在中国，价值和可及性同样受定价和报销政策影响，药物价格和覆盖决策可能改变成本效果结果。因此，需要明确的中国聚焦经济评估支持公平可及和高效使用高成本靶向及免疫治疗。本研究旨在评估检测指导治疗路径对比经验性化疗用于中国一线晚期胃癌的成本效果。
**二、研究方法概述**
研究采用模型为基础的卫生经济学评价方法，从中国医疗支付方视角出发，运用混合决策树联合三状态马尔可夫（Markov）模型，模拟1,000例晚期或转移性胃癌患者队列10年疾病进程。模型构建于R软件（版本4.5.2）。研究设计了层级化、互斥的生物标志物分支算法，依次评估错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）、HER2、程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS）和肿瘤区域阳性率（TAP）、CLDN18.2等标志物，并对应分配相应靶向或免疫联合化疗方案。从已发表临床试验中提取无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）数据，通过WebPlotDigitizer提取Kaplan-Meier（KM）曲线数据点，使用IPDfromKM工具重构个体患者水平数据，拟合多种参数生存模型并根据赤池信息准则（AIC）选择最佳模型。健康效用值、不良事件（AE）管理成本、药品价格等参数来源于已发表文献和政府公开数据。药品价格来源于药智药品数据库（Yaozhi），研究者将纳武利尤单抗（nivolumab）费用转换为3周等效剂量以匹配模型周期。不确定性分析采用单向敏感性分析（OWSA）和概率敏感性分析（PSA），后者运行5,000次蒙特卡洛模拟。
**三、研究结果分析**
**3.1 基础案例分析**
基础案例分析显示，检测指导策略相较于不检测策略增加了$64,242.13的成本和0.63个QALYs，产生ICER为$101,278.5/QALY。在意愿支付阈值为$40,629/QALY时，检测指导策略不具有成本效果。
**3.2 单向敏感性分析**
OWSA结果显示，ICER对健康效用和关键药物成本相关参数最敏感。主要驱动因素包括无进展（PF）效用、zolbetuximab成本和体表面积。结果以龙卷风图形式展示前20个最影响参数。
**3.3 概率敏感性分析**
PSA中，检测指导策略在所有模拟中均比不检测策略更昂贵。在$40,629/QALY的WTP阈值下，检测指导策略具有成本效果的概率为0%。增量成本和QALYs的联合分布在成本效果平面上展示，成本效果可接受曲线（CEAC）总结了不同WTP阈值下的成本效果概率。
**四、讨论与结论总结**
本研究发现检测指导策略虽改善临床结局，但在当前中国药品价格下不具有成本效果，主要原因是生物标志物定义的大规模患者群体中高成本靶向和免疫药物的高昂获取成本。这一结论与胃癌领域多项已发表经济学评价一致，现代免疫治疗或靶向联合方案在常用阈值下通常不具有成本效果。然而，本研究与既往评价存在重要区别：以往研究多聚焦单一药物或单一生物标志物定义亚组，本研究建立了整合的多生物标志物检测路径模型，将多个生物标志物与治疗选择在同一框架内关联，更真实反映临床实践中治疗决策的现状。
该发现不应被解读为反对生物标志物检测或精准治疗。靶向治疗和免疫治疗可延长生存期并可能对特定患者提供更有利的毒性特征。检测指导策略在长期模型中也产生了更多QALYs。不利ICER的主要驱动因素是靶向和免疫药物高昂的获取成本，尤其是用于相对较大生物标志物定义人群的药物。这支持了具有政策相关性的启示：基于价值的定价和报销谈判是改善可负担性和成本效果的关键杠杆。中国已通过国家谈判机制展示大规模降价可行性。
敏感性分析进一步识别了影响ICER的最关键参数。zolbetuximab价格是ICER最强驱动因素之一，部分原因是符合条件的患者群体可能相当大。从支付方角度看，这些发现提示用于较大生物标志物定义人群的高影响药物可能是早期谈判、价格-数量安排或其他风险分担机制的合理候选对象，以在保持可及性的同时改善可负担性。
研究结论为：生物标志物指导的治疗改善了临床结局，但在当前中国价格下不具有成本效果，主要原因是生物标志物定义的大规模患者群体中高昂的药品成本。基于价值的定价可能有助于改善可负担性和成本效果。
