远视储备不足与近视倾向在3–6岁学龄前儿童中的大规模横断面调查

《Frontiers in Medicine》：Hyperopic reserve insufficiency and myopic pre-disposition in pre-school children aged 3–6 years: a large-scale cross-sectional survey

　　

目的：评估中国赣州市3–6岁学龄前儿童中远视储备不足（hyperopic reserve insufficiency, HRI）的患病率，并探讨其相关因素。方法：本横断面研究纳入3360名3–6岁学龄前儿童。所有受试者均接受睫状肌麻痹自动验光和眼轴长度（axial length, AL）测量。HRI根据年龄特异性等效球镜（spherical equivalent refraction, SER）阈值定义。SER也用于描述年龄特异性屈光状态，并使用国际近视研究所（International Myopia Institute, IMI）近视前状态标准（?0.50 D < SER ≤ +0.75 D）进行敏感性分析。由监护人完成的问卷调查评估了父亲/母亲高度近视、户外活动时间、近距离用眼和居住地。采用多变量逻辑回归分析，HRI编码为1，充足远视储备编码为0。结果：在380名儿童（11.3%，95% CI: 10.3–12.4%）中检出HRI。年龄特异性HRI患病率从3岁时的4.1%（95% CI: 2.8–6.0%）增加到6岁时的27.5%（95% CI: 23.9–31.5%）。平均SER从3岁时的+2.35 ± 0.37 D下降至6岁时的+1.05 ± 0.54 D。IMI定义的近视前状态在179名儿童（5.3%）中发现。多变量分析中，年龄较大（OR = 1.86）、AL较长（OR = 1.70）、父亲高度近视（OR = 1.28）和母亲高度近视（OR = 1.31）、近距离用眼时间（OR = 1.06）以及城市居住地（OR = 1.40）与较高的HRI风险相关。男性性别为保护因素（OR = 0.75, 95% CI: 0.60–0.94）。户外活动时间显示较低风险，但无统计学意义（OR = 0.93, 95% CI: 0.85–1.01）。IMI敏感性分析显示方向一致。结论：在相当比例的学龄前儿童中可检测到HRI，并伴随与年龄相关的SER下降。HRI与年龄、AL、父母近视、居住地及早期视觉行为相关。由于横断面设计，研究结果为关联性，而非因果性。

**论文解读：远视储备不足与近视倾向在3–6岁学龄前儿童中的大规模横断面调查**

**研究背景与问题**
儿童近视是全球公共卫生的重大挑战，尤其东亚地区患病率持续上升且居高不下。近视发病年龄越早，进展期越长，终生发展为高度近视及威胁视力的并发症（如视网膜脱离、近视性黄斑病变、青光眼）的风险越高。因此，在近视显现之前识别出已呈现不利屈光轨迹的儿童具有重要的临床与公共卫生意义。远视储备（hyperopic reserve）是儿童早期生理性远视状态，被视为抵御近视早发的缓冲。正常正视化过程中，远视储备随眼球生长逐渐减少；储备不足的儿童可能更接近近视前状态，而国际近视研究所（International Myopia Institute, IMI）提出的近视前状态定义为?0.50 D < 等效球镜（SER）≤ +0.75 D，提示在伴其他危险因素时未来近视可能性增加。远视储备消耗受生物因素（如眼轴长度）与环境因素（如家族易感性、户外活动、近距离用眼、城市居住环境）共同影响，但针对学龄前儿童同时评估眼生物测量、家族、行为及居住因素的大规模研究仍然有限。本研究旨在评估中国赣州市3–6岁学龄前儿童远视储备不足（HRI）的患病率，并探讨其与眼轴长度（AL）、父母高度近视、户外活动时间、学习相关近距离用眼时间、性别及居住地的关联。由于横断面设计，研究意在识别关联因素而非确定因果效应或预测未来近视发生。论文发表在《Frontiers in Medicine》。

**主要技术方法**
本研究采用横断面流行病学设计，纳入来自江西省赣州市幼儿园的3360名3–6岁学龄前儿童，通过分层整群抽样提高年龄、性别和城乡居住的代表性，但最终去标识分析数据集未保留幼儿园、班级或抽样权重标识，因此无法实施设计加权或聚类模型。所有参与者由训练有素的眼科医生实施标准化眼科检查：使用0.5%托吡卡胺滴眼液进行睫状肌麻痹，30分钟后评估瞳孔对光反射，必要时追加滴眼液；采用台式自动验光仪（Topcon KR-8900）进行睫状肌麻痹自动验光，使用非接触式光学生物测量仪（SOVI Biometer）测量眼轴长度（AL），每眼连续测量三次取平均值。HRI根据年龄特异性SER阈值定义（3岁≤+2.00 D，4–5岁≤+1.50 D，6岁≤+1.00 D）。通过监护人填写问卷获取父亲和母亲高度近视、户外活动时间、学习相关近距离用眼时间及居住地（城市/农村）信息。统计分析采用多变量逻辑回归，HRI编码为1，充足远视储备编码为0，使用异方差稳健标准误（HC3）调整，评估多重共线性（方差膨胀因子VIF<5），并采用Hosmer–Lemeshow检验校准度及受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估区分度。敏感性分析以非近视儿童中IMI定义的近视前状态为结局。

**研究结果**
**人口学特征与HRI患病率**：共纳入3360名学龄前儿童，平均年龄4.44±0.97岁，男性占58.69%。HRI检出380例（11.3%，95% CI: 10.3–12.4%），平均SER为+1.74±0.57 D，平均AL为22.99±1.09 mm。IMI定义的近视前状态179例（5.33%），近视8例（0.24%），SER≥+3.00 D者40例（1.19%）。父亲和母亲高度近视报告率分别为31.61%和33.81%，中位户外活动时间0.60小时/天，中位学习相关近距离用眼时间0.60小时/天，城市居民占52.02%。
**年龄特异性分布**：HRI患病率从3岁的4.1%（95% CI: 2.8–6.0%）增至6岁的27.5%（95% CI: 23.9–31.5%）（P<0.001）。平均SER从+2.35±0.37 D降至+1.05±0.54 D，AL从22.62±1.03 mm增至23.43±0.99 mm（均P<0.001）。IMI近视前状态患病率从0.3%升至21.0%。户外活动时间和近距离用眼时间在各年龄组间差异有统计学意义（P<0.05）。
**HRI与充足储备儿童比较**：HRI组年龄更大、SER更低、AL更长，父亲高度近视、母亲高度近视及城市居住比例更高，户外活动时间更少（P<0.05）；学习相关近距离用眼时间上四分位数范围更宽，但组间比较无统计学意义（P=0.398）。
**多变量回归分析**：主要模型中，年龄较大（OR=3.74）、AL较长（OR=2.98）、父亲高度近视（OR=1.16）、母亲高度近视（OR=1.38）、学习相关近距离用眼时间较长（OR=1.14）及城市居住（OR=1.50）与较高HRI风险相关；男性性别风险较低（OR=0.75）但未达统计学意义（P=0.090）；户外活动时间OR=0.91但无统计学意义（P=0.128）。模型区分度可接受（AUC=0.751），Hosmer–Lemeshow检验P=0.255。IMI敏感性分析（3352名非近视儿童）显示，年龄、AL、近距离用眼时间和城市居住与IMI近视前状态风险增加相关，方向与主模型一致。

**总结讨论与结论**
讨论部分指出，HRI患病率随年龄增加而升高，SER递减，这与正视化过程中远视储备生理性下降一致。但需注意年龄本身包含在HRI定义中，故年龄并非独立生物学原因，而是提示年长学龄前儿童更易低于年龄特异性储备阈值。AL与HRI关联最强，支持眼轴伸长是早期屈光变化的关键结构指标，客观无创测量AL结合年龄特异性屈光筛查可能有助于早期识别不利屈光轮廓儿童。父母高度近视与HRI风险增加一致，但为自报数据，可能存在错分偏倚。学习相关近距离用眼时间和城市居住与HRI及IMI近视前状态相关，但为横断面关联。户外活动时间OR较低但未达统计学显著，不应解读为否定户外活动潜在作用，可能反映测量误差或偏态分布。临床意义方面，HRI评估结合AL、家族史和视觉行为信息可能有助于识别需密切随访的儿童，但需纵向验证。研究局限性包括横断面设计无法推断因果、缺乏抽样权重和聚类标识、父母暴露自报偏倚、0.5%托吡卡胺睫状肌麻痹可能不充分、单中心局限性。
**结论翻译**：在赣州市学龄前儿童中，HRI检出率为11.3%，且随年龄增长而更常见，同时伴随SER进行性下降。多变量分析中，年龄较大、AL较长、父亲和母亲高度近视、学习相关近距离用眼时间较长及城市居住地与较高HRI风险相关，而男性性别与较低风险相关。IMI敏感性分析显示年龄、AL、学习相关近距离用眼时间和居住地的结果基本一致。这些发现支持在学龄前屈光筛查中将屈光储备状态与生物测量、家族和行为信息相结合的可能价值。鉴于横断面设计，研究结果应视为关联性，需纵向验证。