超声引导下两点菱形肌间肋间神经阻滞与胸椎旁神经阻滞用于三孔胸腔镜手术患者术后镇痛的比较：一项前瞻性、随机、非劣效性研究

《Annals of Medicine》：Comparison of ultrasound-guided two-point block of the rhomboid intercostal vs. thoracic paravertebral for postoperative analgesia in patients undergoing three-port thoracoscopic surgery: a prospective, randomized, non-inferiority study

　　

背景 超声引导下两点菱形肌间肋间神经阻滞（RIB）的麻醉特性尚未完全明确。本研究比较了超声引导下两点RIB与两点胸椎旁神经阻滞（TPVB）在三孔胸腔镜手术患者术后疼痛控制和恢复中的镇痛效果。方法 70例年龄18-80岁拟行三孔胸腔镜肺切除术的患者按1:1比例进行区组随机分组，接受TPVB或RIB。两种技术均在每个注射部位使用10 mL 0.5%罗哌卡因。主要结局指标是术后24小时静息状态下的数字评定量表（NRS）疼痛评分，预设非劣效性界值Δ=1。次要结局指标包括术后0.5、2、4、12、18、24和48小时静息和咳嗽时的NRS评分，以及术后24小时恢复质量-40（QoR-40）评分。结果 最终分析纳入TPVB组34例患者和RIB组34例患者。两组间24小时静息NRS评分的平均差值为0.088（95% CI，-0.377至0.553），证实了RIB的非劣效性。然而，RIB组需要补救镇痛的患者比例高于TPVB组（p=0.045）。两组术后24小时QoR-40评分和术后48小时内舒芬太尼累积消耗量相当（均p>0.05）。结论 超声引导下两点RIB可为三孔胸腔镜手术患者提供不劣于TPVB的术后镇痛。

**研究背景、问题与意义**

视频辅助胸腔镜手术（VATS）因其创伤小、恢复快而成为开胸手术的替代方案，但多孔VATS仍伴随显著术后疼痛，尤其早期活动时。有效的围术期疼痛管理对促进恢复、减少阿片类药物消耗及相关不良反应至关重要。胸椎旁神经阻滞（TPVB）是胸腔镜术后镇痛的有效方案，被视为胸段硬膜外麻醉（TEA）的替代金标准，但TPVB因穿刺针贴近胸膜，存在低血压、胸壁血肿、气胸及硬膜外扩散等风险。菱形肌间肋间神经阻滞（RIB）是一种新型筋膜平面阻滞，注射部位远离胸腔和主要血管结构，既往研究显示单次RIB在胸腔镜术后镇痛中非劣效于单次TPVB。然而，三孔胸腔镜手术涉及多个胸皮节切口，单次注射能否提供充分镇痛覆盖尚不明确。因此，研究人员假设超声引导下两点RIB可为三孔胸腔镜手术患者提供与两点TPVB相当的术后镇痛和恢复效果。

**研究内容与结论**

本研究是一项前瞻性、随机、非劣效性临床试验，于2024年1月4日至2024年12月31日在嘉兴大学附属医院进行。共纳入70例拟行三孔胸腔镜肺切除术的患者，按1:1比例随机分配至RIB组或TPVB组，最终68例（每组34例）纳入符合方案分析。主要结局为术后24小时静息NRS疼痛评分，非劣效性界值Δ=1。结果显示，RIB组与TPVB组24小时静息NRS评分平均差值为0.088（95% CI，-0.377至0.553），上限低于1，证实RIB非劣效于TPVB。但RIB组需要补救镇痛的比例更高（p=0.045），且术后0.5小时静息和咳嗽时NRS评分未达到非劣效标准。两组术后24小时QoR-40评分及48小时内舒芬太尼累积消耗量无显著差异。安全性方面，两组并发症发生率相当，RIB组未见低血压，TPVB组出现2例低血压，考虑与交感神经阻滞有关。该研究发表于《Annals of Medicine》，证实两点RIB可作为三孔胸腔镜手术有效且相对安全的区域镇痛技术。

**关键技术方法**

研究人员采用超声引导下两点注射技术，分别于T₅和T₇水平（TPVB组）或T₄–T₅和T₆–T₇水平（RIB组）注射0.5%罗哌卡因10 mL。采用区组随机化（1:1比例，区组大小4）和密封信封分配，患者、外科医生、结局评估员和统计师均设盲。主要结局通过术后24小时静息NRS评分评估，非劣效性界值Δ=1，基于预试验计算样本量70例。样本来源于嘉兴大学附属医院2024年1月至12月收治的符合纳入标准的患者。

**研究结果**

**1. 患者特征**：两组基线人口学特征和临床数据（包括手术侧别、麻醉管理、手术时长及术中麻醉药物消耗）均无统计学差异（均p>0.05），符合方案分析和意向性治疗分析结果一致。

**2. 主要结局**：术后24小时静息NRS评分组间平均差值为0.088（95% CI，-0.377至0.553），95% CI上限0.553低于预设非劣效性界值1，证实RIB非劣效于TPVB。该结论通过符合方案分析和意向性治疗分析共同验证。

**3. 次要结局**：术后2、4、12、18、48小时静息NRS评分及咳嗽时NRS评分（除0.5小时外）均显示RIB非劣效于TPVB，所有95% CI上限均低于1。但术后0.5小时静息和咳嗽时NRS评分均未达到非劣效标准（静息时均值差0.556，95% CI -0.395至1.512；咳嗽时均值差0.530，95% CI -0.451至1.510）。RIB组需要补救镇痛的患者比例显著高于TPVB组（p=0.045），但两组术后48小时舒芬太尼累积消耗量无显著差异。术后24小时QoR-40评分两组相当（RIB组180.4±6.1 vs. TPVB组180.4±6.3，p=0.969）。

**4. 安全结局**：RIB组术后并发症总发生率为20.6%，TPVB组为35.3%，差异无统计学意义（p=0.177）。两组均无呼吸抑制或尿潴留。术后7天内肺部并发症（PPCs）发生率分别为47.06%和41.18%（p=0.625）。RIB组有1例气胸，但发生在对侧且患者存在肺大疱，认为与RIB操作无关。TPVB组有2例低血压，可能反映椎旁局麻药扩散引起的交感神经阻滞。

**讨论与结论**

研究讨论指出，两点RIB在术后2至48小时提供与TPVB非劣效的镇痛，这归因于局麻药在菱形肌与肋间肌筋膜平面内扩散，阻滞胸神经背支和肋间神经外侧皮支。但RIB组早期镇痛（0.5小时）较差且补救镇痛需求更高，可能原因包括：注射容量不足以在筋膜平面内充分扩散提供早期覆盖；RIB主要阻滞胸神经浅表体支，对内脏痛效果有限，而早期术后疼痛受内脏刺激、切口摩擦及引流管不适影响。相比之下，TPVB可阻滞椎旁间隙内胸神经和交感链，提供体神经和部分内脏镇痛，故早期镇痛更优。安全性方面，RIB因操作表浅，避免接触胸膜和神经轴结构，可能更适用于凝血异常或呼吸功能不全患者。研究局限性包括：未设无阻滞对照组；未与其他区域阻滞技术比较；仅评估两点注射；未进行感觉阻滞评估；麻醉医师无法设盲；为单中心研究。结论部分翻译如下：总之，超声引导下两点RIB可为三孔胸腔镜手术患者提供不劣于超声引导下两点TPVB的术后镇痛，支持其作为该手术有效的区域镇痛技术。