《Drug Design, Development and Therapy》：Postoperative Analgesia and Recovery with Liposomal Bupivacaine TAP/RSB Block in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Inguinal Hernia Repair: A Randomized Controlled Trial
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背景：接受腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）疝修补术的老年患者常出现镇痛不足和活动延迟。研究人员假设，使用脂质体布比卡因（LB）的双平面腹壁阻滞（腹横肌平面+腹直肌鞘阻滞，TAP+RSB）相比标准布比卡因（BP）或未阻滞可改善阿片类药物节省和恢复。方法：在这项单中心
背景：接受腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）疝修补术的老年患者常出现镇痛不足和活动延迟。研究人员假设，使用脂质体布比卡因（LB）的双平面腹壁阻滞（腹横肌平面+腹直肌鞘阻滞，TAP+RSB）相比标准布比卡因（BP）或未阻滞可改善阿片类药物节省和恢复。方法：在这项单中心、随机、三臂试验中，147名年龄≥70岁的患者被1:1:1分配至LB?TAP+RSB（LB组，n=49）、BP?TAP+RSB（BP组，n=49）或未阻滞（对照组，n=49）。麻醉标准化以维持BIS 40–60。主要结局为48小时阿片类药物消耗量（静脉注射吗啡当量）。次要结局包括首次解救镇痛时间、静息/运动时疼痛评分、下床活动时间、拔管时间、住院时长和不良事件。结果：两阻滞组总阿片类药物使用量均显著低于对照组（BP：–5.53 mg，95% CI –8.08至–2.99；LB：–7.24 mg，95% CI –9.80至–4.69）。LB组需要早期解救镇痛的患者少于对照组（2.0% vs 18.4%，OR 0.10，95% CI 0.01–0.84）。在8小时时，LB组静息痛较低（P=0.007）。LB组下床活动时间最短（14.1±2.5小时），与BP组（16.7±6.5小时）和对照组（20.0±6.2小时）相比（均P≤0.006）。两阻滞组拔管更早（LB/BP中位数2分钟 vs 对照组6分钟，P<0.001）。阻滞组住院时间更短（中位数3 vs 4天，P<0.001）。各组不良事件无差异。结论：双平面TAP+RSB，特别是使用LB时，可减少老年TAPP患者的阿片类药物需求并加速恢复，支持其在ERAS路径中的应用。
论文解读
**研究背景与问题**
随着全球人口老龄化，老年患者接受腹腔镜腹股沟疝修补术的比例日益增加。腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）疝修补术因其创伤小、恢复快而广泛应用，但术后疼痛管理在老年人群中仍具挑战。不充分的术后镇痛可能导致活动延迟、住院时间延长及并发症风险增加。此外，老年患者对阿片类药物相关不良事件（如恶心、镇静、呼吸抑制及术后谵妄）更为敏感，因此需要多模式及阿片类药物节省的镇痛策略。超声引导的区域麻醉技术，如腹横肌平面（TAP）阻滞联合腹直肌鞘（RSB）阻滞，可提供前腹壁的躯体镇痛，但传统局麻药如布比卡因的镇痛持续时间仅8–12小时，常需补充全身性阿片类药物。脂质体布比卡因（LB）是一种多囊泡制剂，可提供超过72小时的持续释放，但支持其在腹腔镜疝修补术中TAP/RSB阻滞应用的高质量证据有限，尤其针对老年患者。因此，研究人员开展这项随机对照试验，比较LB与标准布比卡因（BP）或未阻滞在老年患者腹腔镜疝修补术中的镇痛效果和恢复结局。
**研究内容与结论**
研究人员在复旦大学附属中山医院进行了一项单中心、随机、三臂试验，纳入147名年龄≥70岁择期行腹腔镜TAPP疝修补术的老年患者，按1:1:1分配至LB?TAP+RSB组（LB组，n=49）、BP?TAP+RSB组（BP组，n=49）或未阻滞对照组（n=49）。主要结局为48小时围术期阿片类药物消耗量（静脉注射吗啡当量）。次要结局包括首次解救镇痛时间、术后8小时和24小时静息/运动时疼痛评分（NRS）、下床活动时间、拔管时间、住院时长、不良事件等。研究发现，LB组和BP组的总阿片类药物使用量均显著低于对照组（LB组减少7.24 mg，BP组减少5.53 mg）；LB组需要早期解救镇痛的患者比例最低（2.0% vs 对照组18.4%）；LB组在术后8小时静息痛和运动痛评分均低于对照组；LB组下床活动时间最短（14.1小时），拔管时间最短（中位数2分钟），住院时间最短（中位数3天），且不良事件发生率无差异。该研究证实，双平面TAP+RSB，尤其是使用LB，可显著减少阿片类药物需求并加速早期恢复，支持其在老年TAPP疝修补术加速康复外科（ERAS）路径中的应用。论文发表在《Drug Design, Development and Therapy》。
**主要关键技术方法**
本研究采用的关键技术方法包括：1）超声引导下双平面腹壁阻滞（TAP+RSB），使用高频线性超声探头（6–13 MHz，SonoSite?）在麻醉诱导后、手术切皮前实施；2）随机化与盲法设计：计算机生成随机序列，按1:1:1分配，患者、外科医生和结局评估者均设盲；3）标准化麻醉方案：丙泊酚靶控输注（TCI）、瑞芬太尼TCI、罗库溴铵诱导，七氟烷维持，BIS维持在40–60；4）主要结局为48小时阿片类药物消耗量，换算为静脉注射吗啡当量；5）样本量计算基于前期文献和预试验数据，使用PASS 15.0计算，共需147例患者；6）统计分析使用SPSS 26.0，包括单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方检验、线性混合效应模型、Kaplan-Meier生存分析及Log-rank检验，并进行了敏感性分析（如Welch检验、参数自助法、SD应激测试和污染模型）以验证结果的稳健性。样本队列来源于复旦大学附属中山医院2024年7月16日至2025年7月31日。
**研究结果**
**1. 围术期阿片类药物消耗量**
通过比较三组48小时静脉注射吗啡当量，发现LB组（17±6 mg）和BP组（18±7 mg）均显著低于对照组（24±7 mg）。LB组相对减少29.17%，BP组减少25.00%。敏感性分析（包括Welch检验、参数自助法、SD应激测试和污染模型）均支持这一结论，表明阿片类药物节省效果稳健。
**2. 首次解救镇痛时间**
通过Kaplan-Meier生存分析，LB组首次需要解救镇痛的时间最长，累积概率最高，显著优于BP组和对照组（Log-rank P=0.04）。LB组仅1例（2.0%）需要早期解救镇痛，而对照组为9例（18.4%），差异有统计学意义（OR 0.10，95% CI 0.01–0.84）。
**3. 术后疼痛评分**
在术后8小时，LB组静息痛评分（1.08±0.27）显著低于对照组（1.54±0.64，P<0.001），运动痛评分（2.18±0.47）也低于对照组（2.80±0.94，P=0.019）。BP组静息痛低于对照组（P=0.007），但运动痛无显著差异。
**4. 下床活动时间**
LB组下床活动时间最短（14.1±2.5小时），与BP组（16.7±6.5小时）和对照组（20.0±6.2小时）相比，差异均有统计学意义（均P≤0.006）。
**5. 拔管时间**
LB组和BP组从中止麻醉至拔管的时间（中位数均为2分钟）显著短于对照组（6分钟，P<0.001）。
**6. 住院时长**
LB组和BP组的术后住院时间（中位数均为1天）和总住院时间（中位数3天）均显著短于对照组（术后2天，总4天，P<0.001）。
**7. 不良事件与满意度**
各组在头晕、恶心/呕吐、伤口愈合不良等不良事件发生率上无显著差异（P=0.472），未报告严重并发症。LB组患者镇痛满意度最高（100%报告最高满意度），但三组间总体差异无统计学意义（P=0.068）。
**8. 手术时长影响**
LB组手术时长中位数（44分钟）长于对照组（34分钟，P=0.017），但调整手术时长后的敏感性分析显示，LB组在阿片类药物消耗和恢复指标上仍优于对照组，表明LB的益处独立于手术时长。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，本研究结果证实双平面TAP+RSB，特别是使用LB，在老年TAPP疝修补术中显著减少围术期阿片类药物消耗、延长镇痛持续时间、加速下床活动和拔管、缩短住院时间，且不增加不良事件。这些益处归因于LB的缓释制剂（长达72–96小时持续释放）和双平面阻滞的解剖覆盖（TAP阻滞覆盖侧腹壁，RSB阻滞覆盖中线切口）。与既往研究相比，本研究聚焦于老年患者这一脆弱群体，并采用标准化双平面阻滞技术，填补了证据空白。尽管LB成本较高，但住院时间缩短1天可能抵消费用，未来需进行成本效益分析。局限性包括单中心设计、无法完全对麻醉医师设盲、缺乏长期随访和 pharmacoeconomic 分析。
**结论翻译**：在老年患者腹腔镜腹股沟疝修补术中，联合使用TAP+RSB与LB可显著减少围术期阿片类药物消耗并改善早期术后恢复，且不增加不良事件。这些发现支持将基于LB的区域麻醉作为该人群多模式镇痛的有效组成部分。需要进一步开展多中心、更长随访的试验以确认这些结果并评估成本效益。
