《Frontiers in Public Health》：Improving vaccination coverage among 24-month-old children in the ASL Napoli 3 Sud: a M.A.S.T.E.R. approach to transformation, evaluation and strategic redesign
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背景：儿科疫苗接种覆盖率是初级预防和集体保护的关键指标。新保障体系（New Guarantee System）的指标P01C衡量24月龄儿童完整基础免疫系列的覆盖率，并在国家层面作为基本医疗水平（Essential Levels of Care）的组成部分进行
背景：儿科疫苗接种覆盖率是初级预防和集体保护的关键指标。新保障体系（New Guarantee System）的指标P01C衡量24月龄儿童完整基础免疫系列的覆盖率，并在国家层面作为基本医疗水平（Essential Levels of Care）的组成部分进行监测，用于集体预防。在ASL Napoli 3 Sud，P01C覆盖率从2022年的94.57%下降至2023年的92.75%，暴露出组织、信息和操作方面的弱点。
目的：本研究描述了将M.A.S.T.E.R.（Methodological Approach for Strategic Transformation, Evaluation, and Redesign）作为一种组织框架，用于分析P01C覆盖率的下降、协调多组分改进计划并支持监测。
方法：这项前后对比的质量改进项目是在儿科疫苗接种服务中作为实施导向评估开展的。研究期间为2022–2024年：2022年为历史参考期，2023年为干预前基线年，2024年为实施/干预后评估年。M.A.S.T.E.R.是一个预先存在的质量改进（QI）框架，结合了精益管理（Lean Management）、DMAIC、PDCA/PDSA和A3思维。项目包括标准化召回、数字日历、仪表板、人员培训、数据清洗与整合、物流审查、临时人员支持以及与初级保健儿科医生（Primary Care Pediatricians）的合作。年度P01C覆盖率使用汇总百分比和绝对/相对变化进行描述性总结。
结果：关键问题涉及主动外展、队列追踪、数据整合、Sinfonia更新、儿科医生协调、疫苗物流和区域差异。2024年，P01C覆盖率恢复至94.57%，与2022年持平，但仍低于95%的国家基准。与2023年相比，变化为+1.82个百分点（+1.96%），表明恢复了之前的绩效，但未超过历史水平。召回次数从1248次增加到2136次；重新安排并完成的预约从286次增加到612次；Sinfonia延迟登记从21.4%降至8.6%；儿科医生依从性从54.2%提高到87.3%；疫苗分发时间从7.4天减少到3.1天。记录完整性和及时性的改善可能促成了这些差异。
结论：通过M.A.S.T.E.R.组织的多组分项目与儿科疫苗接种流程的重新设计以及P01C覆盖率恢复到2022年水平相关。需要进一步评估以确定因果关系、可转移性和长期可持续性。可转移性需要进一步评估、情境适应和前瞻性监测。
研究背景：疫苗接种是公共卫生领域初级预防的主要手段之一，显著降低传染病的发病率和死亡率。然而，疫苗接种计划的有效性不仅取决于疫苗可及性，还依赖于目标人群的高覆盖率以及卫生服务公平、及时地覆盖所有合格个体。未能达到足够覆盖率可能导致疫苗可预防疾病的持续或复发，文献表明，常规覆盖率的微小下降可能与先前控制区域内的疫情暴发相关。在全球范围内，多种常规儿童疫苗的覆盖率仍低于推荐目标，凸显了加强免疫系统、改善数据质量和减少预防服务获取不平等的必要性。在此背景下，持续监测疫苗接种覆盖率、及时识别关键领域并采取针对性组织策略，对确保疫苗接种计划的可持续性、防止绩效下降以及支持集体保护至关重要。意大利新保障体系（New Guarantee System）中的P01C指标衡量24月龄儿童完整基础免疫系列的覆盖率，其阈值设定为>95%。在ASL Napoli 3 Sud，P01C覆盖率从2022年的94.57%下降至2023年的92.75%，暴露出组织、信息和操作方面的弱点。因此，研究人员开展本研究，旨在应用M.A.S.T.E.R.（Methodological Approach for Strategic Transformation, Evaluation, and Redesign）方法作为组织框架，分析覆盖率下降原因，协调多组分改进计划，并评估实施后的恢复情况。该论文发表在《Frontiers in Public Health》。
主要技术方法：研究人员采用M.A.S.T.E.R.框架，该框架整合了精益管理（Lean Management）、DMAIC（定义、测量、分析、改进、控制）、PDCA/PDSA（计划-执行-检查-行动/计划-执行-研究-行动）和A3思维。研究分为六个阶段：Mapping & Contextualization（使用SIPOC图进行流程映射）、Analysis & Diagnosis（使用5 Whys进行根因分析）、Strategic Design（使用影响-可行性矩阵进行优先级排序）、Testing & Adaptive Execution（通过PDSA循环进行迭代测试）、Embedding & Sustainability（使用可持续性检查表进行标准化）以及Resilience & Renewal（使用风险模型进行前瞻性监测）。数据来源为ASL Napoli 3 Sud的Sinfonia平台、人口统计数据库、儿科疫苗接种中心记录、初级保健儿科医生报告和药品物流数据，样本队列为24月龄儿童。
研究结果：
3.1 Recovery in P01C vaccination coverage：通过比较年度P01C覆盖率，发现覆盖率从2022年94.57%降至2023年92.75%，2024年恢复至94.57%，与2022年持平，但未达到国家基准>95%。绝对变化为+1.82个百分点，相对变化为+1.96%，表明恢复了历史绩效而非超越。
3.2 Results of the Mapping & Contextualization phase：通过SIPOC图，研究将儿科疫苗接种流程描述为集成系统，明确了供应商、输入、过程、输出和客户，揭示了P01C绩效依赖于目标人群识别、预约安排、接种、数据记录、报告、疫苗物流和管理监测等多个组件的同步。
3.3 Results of the Analysis & Diagnosis phase：通过5 Whys技术，识别了导致2023年覆盖率下降的关键问题，包括主动外展非标准化、出生追踪不自动、数据质量差、与初级保健儿科医生协调不一致、疫苗物流延迟和区域操作差异。
3.4 Results of the Strategic Design phase：通过影响-可行性矩阵，优先选择了标准化召回、数字日历、数据清洗与整合、管理仪表板和人员培训等短期高影响行动，以及更复杂的整合出生-疫苗接种记录和加强儿科医生协议等阶段性战略干预。
3.5 Results of the Testing & Adaptive Execution phase：通过PDSA循环，逐步在各区域引入标准化召回、多渠道提醒、数字日历、仪表板、报告协议、人员培训、物流审查和临时人员支持，实现了灵活调整。
3.6 Results of the Embedding & Sustainability phase：通过可持续性检查表，将月度P01C监测、跨区域比较、半年度程序审查、定期审计、持续用户反馈和周期性培训整合为常规操作，以支持覆盖率恢复的稳定性。
3.7 Results of the Resilience & Renewal phase：通过风险模型，将P01C覆盖率缺口、数据记录延迟、主动外展失败、物流延迟和区域组织过载等指标与相应的更新行动关联，使系统能够早期识别并应对潜在偏差。
3.8 Overall summary of results：整体而言，M.A.S.T.E.R.框架作为组织框架，协调了多组分应对措施，使覆盖率从2023年92.75%恢复至2024年94.57%，但未超过历史水平。中间过程指标的变化（召回增加、预约完成、Sinfonia登记及时性提高、儿科医生依从性提升、疫苗分发时间缩短）与操作变化一致。
讨论与结论：
讨论部分指出，尽管P01C覆盖率恢复至2022年水平，但2024年值仍低于国家基准>95%，结果应视为恢复而非超越。由于研究采用前后对比设计、无同期对照组且多组分同时实施，观察到的恢复不能作为因果证据。中间过程指标的变化方向与预期一致，但可能部分反映记录改善而非实际操作变化。M.A.S.T.E.R.框架在此研究中的贡献主要在于方法论和组织层面，而非作为临床干预；它整合了现有质量改进工具，形成诊断、优先级排序、适应性执行、常规嵌入、可持续性和韧性导向的路径。研究局限性包括单一地方卫生机构、无对照组、多组分无法分离、依赖常规数据、仅三个年度汇总观察、随访仅一年，以及可能存在的霍桑效应。研究结论：通过M.A.S.T.E.R.框架组织的多组分改进项目实施后，ASL Napoli 3 Sud地区24月龄儿童疫苗接种覆盖率从2023年92.75%上升至2024年94.57%，与2022年水平持平，表明恢复了历史绩效而非超越。研究展示了M.A.S.T.E.R.作为组织框架应对国家监测疫苗接种指标下降的可行性。观察到的恢复伴随着主动外展、数据及时性、与初级保健儿科医生的协调、疫苗物流和跨区域监测的变化。研究结果提示，结合结局指标与中间过程指标可能有助于地方卫生机构识别免疫路径中的可操作瓶颈。M.A.S.T.E.R.应被解释为协调多种改进活动的框架，而非孤立干预。需要在不同组织环境中采用更强研究设计和更长时间前瞻性监测进行进一步评估，以评估可转移性、可持续性和独立贡献。
