心室辅助装置中传动系统感染的预防策略：一项系统评价

《ASAIO Journal》：Preventive Strategies for Driveline Infections in Ventricular Assist Devices: A Systematic Review

　　在意大利，循环死亡后肝脏移植中的受控捐献面临独特挑战：法律规定在循环停止后必须有20分钟的不可接触时间，这导致了干预前的热缺血时间延长。在这种环境下，移植物存活率不仅取决于供体选择，还取决于能否快速有效地建立正常温度下的区域灌注。我们介绍了一种标准化的技术方法，用于在马斯特里赫特分类III级的循环死亡捐献中快速启动区域灌注并进行术中移植物筛选。在20分钟不可接触期结束后，立即进行经股动脉插管，同时开展开腹手术和胸骨切开术。如果插管失败或灌注不足，则采用预先制定的手术救援策略。移植物选择依据五项标准化评估标准：当所有标准均满足时，移植物可在低温灌注后进行移植；若部分标准满足，则进行体外正常温度下机器灌注，只有当功能恢复时才考虑移植；若不满足任何标准，则舍弃该移植物。2018年11月至2025年12月期间，共有38名供体接受了评估，其中33个移植物（87%）被用于移植，所有移植的移植物都实现了100%的移植物存活率和患者存活率。这种标准化、可重复的方法有望提高移植物利用率，并在法定不可接触时间较长的情况下优化区域灌注与机器灌注的结合使用。

技术说明：循环死亡后肝脏移植是增加器官供应量的重要策略，但其实施在很大程度上取决于各国的监管框架和机构组织结构。在意大利，循环停止后的死亡宣告要求有20分钟的法定不可接触时间，这是全球最长的等待时间之一。多年来，如此长的热缺血时间一直被视为发展循环死亡后肝脏移植项目的重大障碍。因此，意大利的实践与其他许多国家有所不同——那些国家在广泛采用区域灌注技术之前就已经开始了循环死亡后肝脏移植。而在意大利，循环死亡后肝脏移植是与正常温度下区域灌注同步发展的，后者很快便成为器官获取过程中的关键环节。除了作为保存手段外，区域灌注还能在因国家法规导致的长时间缺血后帮助腹部器官恢复功能，便于对器官进行评估，并确保循环死亡后移植物的安全使用。

在不可接触期结束后的短暂时间内，是决定性的关键阶段，此时若未能及时恢复氧合血液循环，就可能造成严重的缺血损伤，尤其是对胆道上皮的影响。为解决这一问题，我们为马斯特里赫特分类III级的循环死亡捐献制定了标准化的操作流程，旨在减少操作延迟、确保快速控制血管状况，并能立即纠正技术上的问题。所有操作均由一个专业的多学科团队完成，该团队包括移植外科医生、擅长经皮血管插管的麻醉师、灌注专家以及手术室护士。该计划并非依靠专门的培训体系，而是通过整合机构内现有的专业力量发展起来的，比如那些经常进行体外插管操作的麻醉师，以及积极参与心胸移植和体外循环的灌注专家。随着操作次数的增加，器官获取工作逐渐由那些在循环死亡后恢复及正常温度下区域灌注方面具有专业技能的外科医生负责。稳定的团队构成，加上系统化的术前准备和术后总结会议，促进了流程的持续优化、知识共享，也推动了该项目的逐步完善。

终止生命维持治疗在手术室内进行，以确保可以立即开始器官获取工作。在终止治疗前，所有用于经皮和开放性血管通路的各种设备都已准备好，随时可用。在20分钟不可接触期结束后，通过同时进行经皮操作和手术操作来启动区域灌注。麻醉师尝试进行经股动脉插管，同时通过剑突-耻骨开腹术和正中胸骨切开术建立手术通路。这种并行方式避免了顺序操作可能带来的延迟，确保无论经皮插管是否成功，都能迅速控制血管。早期就会进行直接胸主动脉夹闭，这样可以立即实现区域化处理，无需进行可能带来技术复杂性、部署延迟或封堵不完全的血管内球囊置入操作。这一步对于在可控条件下迅速恢复腹部器官的氧合灌注至关重要。

区域灌注的初始阶段需要积极的管理和持续评估。如果动脉插管失败或不够理想，会立即直接插入髂动脉或腹主动脉。同样，如果静脉引流不足或存在问题，会在直视下暴露并插管下腔静脉，从而立即纠正血管损伤并恢复有效的血液流出。即便插管正常，但如果灌注流量仍不理想，就需要采取针对性措施来改善肝脏的灌注情况。这些措施包括通过结扎对侧的髂动脉或肠系膜下动脉，选择性地缩小灌注范围，从而使血液流向内脏循环。对于那些血流动力学储备较低的边缘供体，这一策略尤为有效。相反，一旦达到理想的灌注参数，就会刻意限制进一步的解剖操作。在全身肝素化状态下，过度的外科操作可能导致弥漫性出血、血液稀释以及灌注稳定性下降，最终影响再灌注的质量。因此，手术策略强调先尽快控制病情，然后再谨慎操作。

正常温度下的区域灌注至少要维持两小时，之后才能进行低温灌注和器官获取，这样有助于器官的代谢恢复和功能评估。移植物存活率的评估依据五项预定标准：区域灌注初期及期间的肉眼观察结果、乳酸清除趋势、转氨酶水平（AST/ALT ≤ 1,000单位/升）、灌注流量（> 1.7升/分钟/平方米），以及组织学评估，包括无融合性坏死、大泡性脂肪变性程度低于40%，纤维化程度不超过Ishak 2级。根据这些评估结果，通过结构化的术中决策算法来确定是否使用移植物。当所有五项标准均满足时，移植物将先用Servator C溶液进行低温灌注，然后进行静态冷藏，接着进行双低温氧合灌注，最后进行移植。如果有两项标准不满足，则进行体外正常温度下机器灌注，只有当功能恢复足够好时才考虑移植。如果有超过两项标准不满足，则直接舍弃移植物，不再进行体外灌注。这种方法体现了对机器灌注技术的审慎和选择性使用，只在区域灌注后仍存在不确定性的情况下才使用体外灌注技术，而非常规应用。

2018年11月至2025年12月期间，共有38名循环死亡供体接受了评估，接受率为100%，其中33个移植物（87%）被用于移植。在研究期间，我们中心的循环死亡供体数量逐渐增加。尽管整体肝脏移植手术数量也在上升，但循环死亡供体所贡献的移植手术比例却稳步提升，近年来这一比例已达到所有肝脏移植手术的10%至15%。这一增长伴随着器官获取和灌注策略的不断优化、多学科协作的加强，以及区域灌注管理和移植物评估水平的逐步提升。这些进步使得该项目能够逐步扩大规模，并安全地使用越来越复杂的循环死亡供体。该项目的年度发展情况如图1所示。

表1总结了供体与受体的主要特征以及灌注数据。供体的中位年龄为69.5岁，受体的中位年龄为62岁，其中肝细胞癌是最常见的移植指征。有8个移植物因为在区域灌注过程中出现临界结果而进行了体外正常温度下机器灌注，其中包括2例需要先进行双低温氧合灌注后再进行体外灌注的病例。在33例（87%）病例中，区域灌注在濒死阶段开始后60分钟内就得以启动，这体现了并行化操作流程的有效性。

在6例（16%）病例中，经皮插管失败，不得不立即转为直接手术通路，从而成功建立了灌注通道，避免了移植物丢失。早期移植物功能障碍较为常见，但多为暂时性现象，这与循环死亡后器官获取所带来的生理影响一致。33%的病例（11例）出现了胆道并发症，这一比例与以往的研究结果相当。所有胆道并发症均为移植后第一年内出现的吻合口狭窄，均通过内镜治疗（ERCP）成功处理，没有发生移植物丢失或需要再次移植的情况。这些并发症大多出现在项目初期，最初的8个移植移植物中有5个出现了吻合口狭窄，但随着器官获取技术、灌注管理以及移植物选择方面的不断改进，这一发生率逐渐下降。在随访期间，所有移植的移植物都实现了100%的移植物存活率和患者存活率。

这一经验反映出一个总体风险较高的环境，其特点在于强制性的长等待时间和较高的供体风险水平。在这种背景下，通过快速建立区域灌注、直接控制血管以及结构化的术中决策，尽管基础条件较差，但仍取得了与参考组相当的良好治疗效果。机器灌注技术显著提升了循环死亡后肝脏移植的效果，但在并非所有情况下都适合盲目使用。如果能够及时建立并有效管理区域灌注，它就能为大部分病例提供足够的功能恢复，使其可以直接进行移植，而只有那些存活率不确定的移植物才需要使用体外灌注技术。

在那些有较长不可接触时间要求的体系中，优化停搏后的早期阶段对于循环死亡后肝脏移植项目的成功至关重要。一种整合了快速通路建立、术中灵活性以及结构化移植物评估的标准化方法，有助于减轻长时间热缺血的影响，提高移植物利用率，并促使灌注技术得到更合理的应用。虽然本报告描述的操作流程最初是为腹部区域灌注设计的，但也被我们最近建立的胸腹联合区域灌注项目中采用。在该项目中，多学科团队进一步扩展，增加了一名资深的心脏外科医生，负责胸骨切开术和主动脉上方血管的控制，以便在开始灌注之前实现胸部区域的隔离。不过，基本的组织原则并未改变。具体而言，胸部和腹部团队仍然同步并行工作，同时建立腹部通路，以便在胸部区域隔离遇到困难或延迟时，能够立即实施腹腔主动脉上方的控制作为补救措施。秉承尽量减少不必要的解剖操作的理念，只有在确实需要时才会进行腹腔主动脉上方的隔离，从而在保持程序效率的同时，为快速解决问题提供明确的路径。这些考虑表明，所提出的框架可以很容易地适应多器官的胸腹联合区域灌注项目。

除了意大利的监管环境之外，该操作流程背后的组织原则并不局限于20分钟的不可接触时间，也可以被适用于在不同法律和后勤条件下运作的医疗机构。