梗塞相关心源性休克中的动静脉体外膜氧合时机：在初次经皮冠状动脉介入治疗之前还是之后

《ASAIO Journal》：Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Timing in Infarct-Related Cardiogenic Shock: Before Versus After Primary Percutaneous Coronary Intervention

　　在急性心肌梗死合并心源性休克的患者中，启动静脉动脉型体外膜氧合治疗的最佳时机目前尚不清楚。本研究旨在评估在初次经皮冠状动脉介入治疗之前启动该治疗与之后启动相比，能否提高这类患者的生存率。我们采用单中心回顾性队列研究方法，分析了113名接受体外膜氧合治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者的登记数据。这些患者被分为PCI前启动体外膜氧合组（72例）和PCI后启动组（41例）。PCI前启动体外膜氧合组的30天死亡率为29.2%，低于PCI后启动组的61.0%（调整后的风险比为0.32，95%置信区间为0.17–0.60，p值小于0.001），这一差异在大多数亚组中都存在。此外，PCI前启动体外膜氧合组患者的住院死亡率、180天死亡率以及360天死亡率也均较低，分别为27.8%对比61.0%（调整后的比值比为0.20，95%置信区间为0.08–0.48，p值小于0.001）、36.1%对比63.4%（调整后的风险比为0.36，95%置信区间为0.20–0.65，p值小于0.001）以及40.3%对比65.9%（调整后的风险比为0.37，95%置信区间为0.21–0.66，p值小于0.001）。在部分符合条件的急性心肌梗死合并心源性休克患者中，相较于在初次PCI后再启动体外膜氧合支持，提前启动该治疗或许能降低患者的短期及长期死亡风险。这些研究结果凸显了早期稳定血流动力学的潜在重要性，也为进一步开展前瞻性研究提供了依据。心源性休克仍是急性心肌梗死患者死亡的主要并发症。尽管早期血运重建措施，如初次经皮冠状动脉介入治疗，已成为标准治疗方案，但这类患者在院内的心源性休克发生率为10%左右，30天死亡率更是高达40–50%。机械循环支持是一种用于辅助血运重建及药物治疗的治疗手段。根据心血管造影与介入治疗学会制定的休克分级标准，处于SCAI C级及以上的患者可考虑使用机械循环支持，其中SCAI C–E级的患者则推荐使用静脉动脉型体外膜氧合治疗。然而，在过去3年里，包括ECLS-SHOCK、ECMO-CS以及提前终止的Euro SHOCK试验在内的三项针对急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床试验表明，体外膜氧合治疗并未为这类患者带来临床益处。DanGer Shock试验显示，使用微轴流泵可降低ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者的180天全因死亡率，但复合不良事件的发生率仍然较高。基于这些临床试验的结果，2025年美国心脏病学会、美国心脏协会、美国急诊医师学会、国家紧急医疗服务医师协会以及心血管造影与介入治疗学会联合发布的指南指出，由于缺乏能够证明其具有生存益处的证据，不建议在这类患者中常规使用体外膜氧合治疗。在DanGer Shock试验中，随机分组的时机取决于心源性休克的确诊时间，患者会在随机分组后立即植入Impella装置，另有55.3%的患者在PCI术前就使用了微轴流泵。在ECLS-SHOCK试验中，21.9%的患者在PCI术前接受了体外膜氧合治疗。而ECMO-CS和EuroSHOCK试验则未明确说明患者在接受机械循环支持与进行血运重建之间的顺序及比例。随着急性心肌梗死合并心源性休克患者病情的进展，其生存率会持续下降。在合适的患者中延迟启动机械循环支持可能会进一步恶化脏器灌注状况，从而导致多器官功能衰竭甚至死亡。目前，对于这类患者而言，选择机械循环支持的合适标准及最佳时机仍不明确，也缺乏足够的高水平证据来指导临床实践。考虑到机械循环支持可能带来的各种并发症，使用该技术时需格外谨慎。因此，本研究旨在探讨急性心肌梗死合并心源性休克患者启动体外膜氧合治疗的最佳时机。对于那些已发展到SCAI休克C级或更高级别的患者，若能在初次PCI治疗前通过体外膜氧合建立快速且稳定的循环支持，或许能为后续的PCI手术创造更为良好的血流动力学条件。不过，这种做法是否真的能提升这类患者的生存率并带来长期的临床益处，还有待进一步验证。在ECMO预PCI组中，多巴胺使用者的比例显著低于ECMO后PCI组（8.3%对比24.4%；p=0.019）。在整体患者群体中，ECMO后PCI组的门到球囊时间也明显短于ECMO预PCI组（86.0[69.5, 106.0]分钟对比109.0[63.8, 136.0]分钟，p=0.021）（见表1，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55）。在仅有左前降支病变的患者中，ECMO后PCI组的门到球囊时间同样更短（85.0[61.0, 96.0]分钟对比108.5[71.3, 157.2]分钟，p=0.013）（见表2，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55）。表3，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55显示，两组在左前降支病变发生率（91.7%对比90.2%）、责任血管比例（58.3%对比75.6%）、左前降支干预率（76.4%对比61.0%）以及手术成功率（100%对比100%）方面均无差异。表2. 院内AMICS管理参数总例数(n=113) ECMO预PCI组(n=72) ECMO后PCI组(n=41) p值血运重建0.093 PCI101(89.4%)67(93.1%)34(82.9%)球囊扩张12(10.6%)5(6.9%)7(17.1%)PCI前TIMI血流等级072(63.7%)46(63.9%)26(63.4%)0.960PCI后TIMI血流等级3107(94.7%)67(93.1%)40(97.6%)0.304病变血管数量0.220 一支血管20(17.7%)10(13.9%)10(24.4%) 两支血管38(33.6%)23(31.9%)15(36.6%) 三支或更多血管55(48.7%)39(54.2%)16(39.0%)处理的病变数量0.151 一支血管69(61.1%)39(54.2%)30(73.2%) 两支血管37(32.7%)27(37.5%)10(24.4%) 三支或更多血管7(6.2%)6(8.3%)1(2.4%)置入的支架数量2.0(1.0–3.0)2.0(1.0–3.0)1.0(1.0–2.5)0.107 IABP71(62.8%)43(59.7%)28(68.3%)0.365 MV50(44.2%)30(41.7%)20(48.8%)0.464药物使用去甲肾上腺素111(98.2%)70(97.2%)41(100.0%)0.534 多巴胺16(14.2%)6(8.3%)10(24.4%)0.019 肾上腺素96(85.0%)62(86.1%)34(82.9%)0.649 左西孟旦83(73.5%)57(79.2%)26(63.4%)0.068数据以中位数（四分位距）或n(%)形式呈现。AMICS：急性心肌梗死合并心源性休克；ECMO：体外膜氧合；IABP：主动脉内球囊泵；MV：机械通气；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗。院内并发症表3展示了两组患者的并发症情况，包括胃肠道出血、下肢缺血、出血性中风、缺血性中风、菌血症以及肾替代治疗。这些并发症的发生率在两组间无显著差异。表3. 院内并发症并发症总例数(n=113) ECMO预PCI组(n=72) ECMO后PCI组(n=41) p值胃肠道出血17(15.0%)11(15.3%)6(14.6%)0.927下肢缺血*1(0.9%)1(1.4%)0(0%)1.000出血性中风2(1.8%)1(1.4%)1(2.4%)1.000缺血性中风4(3.5%)1(1.4%)3(7.3%)0.135菌血症?34(30.1%)24(33.3%)10(24.4%)0.319需要CRRT的急性肾损伤41(36.3%)22(30.6%)19(46.3%)0.093数据以n(%)形式呈现。*需要介入治疗的下肢缺血。?通过血液培养确认。CRRT：连续性肾替代治疗；ECMO：体外膜氧合；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。主要结局ECMO预PCI组和ECMO后PCI组的30天全因死亡率分别为29.2%（21/72）和61.0%（25/41）（见表4）。Kaplan–Meier曲线根据ECMO开始的时间展示了30天全因死亡率的情况（见图2）。在AMICS患者中，在初次PCI之前启动VA-ECMO能显著降低30天全因死亡率（风险比，0.38；95%置信区间，0.21–0.68；对数秩检验p<0.001），这一优势在多变量调整后依然存在（调整后的风险比，0.32；95%置信区间，0.17–0.60；p<0.001）（见表4）。表4. ECMO开始时间与临床结局的关系：PCI前 vs PCI后结局ECMO预PCI组(n=72) ECMO后PCI组(n=41) 单变量分析多变量分析*风险比/比值比（95%置信区间）p值风险比/比值比（95%置信区间）p值主要终点 30天全因死亡率?21(29.2%)25(61.0%)0.38(0.21–0.68)0.0010.32(0.17–0.60)<0.001次要终点 院内死亡率?20(27.8%)25(61.0%)0.25(0.11–0.55)<0.0010.20(0.08–0.48)<0.001 180天死亡率?26(36.1%)26(63.4%)0.43(0.25–0.74)0.0030.36(0.20–0.65)<0.001 360天死亡率?29(40.3%)27(65.9%)0.45(0.27–0.77)0.0030.37(0.21–0.66)<0.001数据以n(%)形式呈现。*已对糖尿病、急性前壁心肌梗死以及多巴胺使用情况进行调整。?风险比及95%置信区间是通过Cox比例风险模型计算得出的。比值比及95%置信区间是通过逻辑回归模型计算得出的。CI：置信区间；ECMO：体外膜氧合；HR：风险比；OR：比值比；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。打开多媒体模块图2. 打开多媒体模块根据ECMO开始时间划分的30天全因死亡率Kaplan–Meier曲线。CI：置信区间；ECMO：体外膜氧合；HR：风险比；PCI：初次经皮冠状动脉介入治疗。亚组分析针对AMICS患者30天全因死亡率的亚组分析结果如下。在按年龄（≤59岁和>59岁）、性别、初始乳酸水平低于5.6 mmol/L、SCAI休克等级为C/D和E以及直接入院患者划分的亚组中，初次PCI之前启动VA-ECMO具有益处（见图1，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55）。次要结局ECMO预PCI组的院内死亡率为27.8%（20/72），而ECMO后PCI组为61.0%（25/41）（见表4）。多变量分析表明，PCI前启动VA-ECMO可降低院内死亡率（调整后的比值比，0.20；95%置信区间，0.08–0.48；p<0.001）（见表4）。ECMO预PCI组的180天死亡率（风险比，0.43；95%置信区间，0.25–0.74；对数秩检验p=0.002）和360天死亡率（风险比，0.45；95%置信区间，0.27–0.77；对数秩检验p=0.003）也更低（见图3和图4），这与多变量调整后的结果一致（调整后的风险比，0.36；95%置信区间，0.20–0.65；p<0.001；调整后的风险比，0.37；95%置信区间，0.21–0.66；p<0.001）（见表4）。打开多媒体模块图3. 打开多媒体模块根据ECMO开始时间划分的180天全因死亡率Kaplan–Meier曲线。CI：置信区间；ECMO：体外膜氧合；HR：风险比；PCI：初次经皮冠状动脉介入治疗。打开多媒体模块图4. 打开多媒体模块根据ECMO开始时间划分的360天全因死亡率Kaplan–Meier曲线。CI：置信区间；ECMO：体外膜氧合；HR：风险比；PCI：初次经皮冠状动脉介入治疗。不同SCAI休克阶段的非心血管器官衰竭及并发症比较研究人群被分为SCAI休克等级C–D组（71例患者，占62.8%）和E组（42例患者，占37.2%）（见表4，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55）。E组患者出现非心血管器官功能障碍的概率显著高于C–D组。具体而言，E组患者因肾功能障碍而需要接受连续性肾替代治疗的概率更高（47.6%对比30.0%；p=0.039），同时伴有呼吸、肾脏和肝脏系统多器官功能障碍的情况也更常见（23.8%对比9.9%；p=0.042），胃肠道出血的发生率也更高（23.8%对比9.9%；p=0.042）。各组的死亡主要原因，包括心血管死亡、胃肠道出血、中风、呼吸衰竭和肝衰竭，差异并不显著（见表5，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55）。讨论在这批需要VA-ECMO支持的AMICS患者中，我们研究了启动ECMO的时机。在初次PCI之前启动VA-ECMO似乎有助于降低30天全因死亡率，这一益处还体现在院内、180天和360天的死亡率上。目前对于AMICS患者使用VA-ECMO的标准仍未明确。在本研究中，我们详细回顾了过去3年中关于AMICS患者应用MCS的随机对照试验。纳入和排除标准主要是基于ECLS-SHOCK和DanGer Shock试验。值得注意的是，ECLS-SHOCK试验中，在随机分组之前就接受过心肺复苏术的患者比例显著高于以往的研究。因此，有三种情况的AMICS合并心脏骤停患者被排除在本研究之外：1）心脏骤停后接受心肺复苏术超过45分钟的患者；2）在院外发生心脏骤停的患者；3）自主循环恢复后仍处于昏迷状态的患者。对于AMICS患者来说，究竟应优先考虑紧急血运重建还是MCS，目前尚无定论。现有证据不足以确定最佳的治疗策略。根据2021年美国心脏病学会关于AMICS介入治疗的科学声明，对于那些持续存在血流动力学不稳定的患者，早期启动MCS后再进行责任血管血运重建可能有助于改善其预后。一项针对1,010家医院中15,259名AMICS患者的美国大型回顾性研究表明，在PCI之前启动Impella装置比在PCI期间或之后启动更能提高生存率（调整后的比值比，1.34；95%置信区间，1.20–1.50；p<0.0001），而且那些使用Impella装置较多的医院的生存率也更高。在DanGer SHOCK试验中，微轴流泵加常规治疗组的55.3%患者在血运重建之前就接受了Impella支持。最近的一项荟萃分析表明，对于AMICS患者而言，在PCI之前使用MCS装置（主动脉内球囊泵、Impella和ECMO）比在PCI之后使用能显著降低死亡率。值得注意的是，在ECMO亚组中，PCI前启动ECMO虽能降低院内和30天死亡率，但这种生存益处并未在6个月时持续存在。这些发现与本研究的主要结局一致。对于AMICS患者而言，在初次PCI之前启动VA-ECMO支持或许有助于改善其预后。在本分析中，尽管在心源性休克患者中，PCI之前植入VA-ECMO会导致冠状动脉再灌注时间显著延长（见表2和表3，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55），但这似乎并未对生存率产生不利影响。这一现象表明，在这类高风险人群中，早期的血流动力学稳定可能与尽快为责任冠状动脉进行血运重建同样重要。关于AMICS患者临时使用MCS时机的观察性研究显示，与延迟启动相比，早期（<24小时）启动临时MCS能显著降低院内死亡率、30天再住院风险、并发症发生率，缩短住院时间并降低费用。这些结果表明，早期临时使用MCS与更好的生存率和临床结局存在独立关联。这凸显出早期识别高风险AMICS患者并及时进行临床干预的重要性。需要注意的是，观察性研究的结论与随机对照试验的结论有所不同，这强调了在这一复杂患者群体中进行精细个体化评估的必要性。亚组分析始终显示出PCI前启动VA-ECMO具有生存优势，因为早期的血流动力学支持能够稳定患者状况并改善预后。在女性患者或基线乳酸水平大于5.6 mmol/L的患者中，未观察到两组间的生存差异。转院患者中，早期使用ECMO也显示出良好趋势，但由于置信区间较宽且样本量较小，这一发现目前仅可作为需要在更大规模队列中验证的假设。我们研究组中女性患者的比例为13.3%，这一比例反映了2019年至2024年间我中心AMI患者的人口结构，当时女性患者占每年AMI入院患者的11.3%至16.0%。女性患者组中未出现统计学显著性差异，再加上样本量较小导致统计效力不足，其原因可能包括：女性STEMI患者症状表现不典型，往往导致就诊延迟，治疗窗口较窄；女性患者接受初次血运重建和MCS治疗的比率较低；此外，女性性别本身也是ECMO相关并发症，尤其是下肢缺血的独立风险因素。不过，对于基线乳酸水平大于5.6 mmol/L的亚组而言，持续的高乳酸水平通常表明器官灌注受损或代谢功能紊乱，可能预示着多器官功能障碍的发展。HYPO-ECMO事后分析将基线高乳酸水平与更高的死亡率联系在一起，这说明存在严重的多器官功能障碍，表现为心输出量降低以及作为乳酸代谢关键器官的肝脏和肾脏功能受损。这种关联很可能是由于肝脏和肾脏功能紊乱导致乳酸清除能力下降，从而降低了身体排除过多乳酸的能力。重要的是，仅凭乳酸水平升高并不足以诊断AMICS。因此，在决定是否使用VA-ECMO之前，必须进行全面的多器官评估。如表4，补充数字内容1，https://links.lww.com/ASAIO/C55所示，SCAI休克等级为E的患者出现非心脏器官损伤和并发症的概率显著高于C级和D级患者，其中肾功能障碍和胃肠道出血最为常见。这表明，随着心源性休克的加重，心脏以外的器官受累程度也会日益严重，这可能会对接受VA-ECMO治疗患者的预后产生不利影响。观察性研究已证实，急性非心脏器官功能障碍是心源性休克患者预后不良的重要因素，尤其是那些患有AMICS的患者。而多器官衰竭或功能障碍则与住院死亡率密切相关，每多一个受影响的器官都会增加死亡风险并提高医疗资源消耗。21,22 在伴有急性非心脏器官衰竭的心源性休克患者中，肾功能障碍对预后的影响最为显著。22 多器官衰竭的存在通常会导致临床决策更为保守，从而降低这些患者的血运重建率。21 这就凸显出在AMICS管理中不能仅限于心脏支持，还需重视对全身器官功能的早期评估和支持。影响AMICS患者预后的因素十分复杂，需要综合考虑团队在MCS操作和管理方面的专业能力，因为这会影响早期使用MCS的净收益。2 建立多学科休克团队并实施标准化的诊断和治疗方案，对于改善心源性休克患者的预后至关重要。23,24 本研究的一个重要特点在于，所有接受VA-ECMO支持的AMICS患者都被收治在心脏重症监护室，并由休克团队全程负责治疗。

局限性
这项单中心回顾性观察研究存在一些局限性。尽管进行了多变量调整，但VA-ECMO的启动时间仍基于临床判断，因此可能存在选择偏差和残留混杂因素。严格的纳入标准限制了研究的普遍适用性，尤其是对于心脏骤停后处于昏迷状态的患者。样本量较小降低了统计效力，也难以进行有意义的亚组分析（如女性患者、乳酸水平升高的患者）。研究结果与我们中心的综合多学科治疗模式密切相关，需要在不同环境（包括资源有限的环境）中进行验证。此外，关于ECMO相关并发症（如溶血）以及健康相关生活质量的数据也不存在。还需要大规模的前瞻性研究来验证VA-ECMO启动时间与初次PCI相比对AMICS患者预后的影响。

结论
根据2025年ACC关于心源性休克评估与管理的专家共识，要改善心源性休克患者的预后，就需要在正确的时间、正确的地点为合适的患者提供恰当的治疗。1 基于早期针对AMICS患者开展MCS治疗的临床研究中的患者选择标准，本研究表明，在初次PCI之前启动VA-ECMO可能有助于降低AMICS患者的30天死亡率。在住院生存率以及180天和360天的随访结果中也观察到了类似的改善。这些发现可为未来研究AMICS患者中MCS治疗时机的试验设计提供参考。

致谢
我们衷心感谢心脏重症监护室和心脏导管实验室的重症心脏病专家、介入心脏病专家以及护理团队为这项研究所做的贡献。同时，也感谢所有参与为接受VA-ECMO支持的AMICS患者提供治疗的跨学科医疗专业人员。