综述：肺结核病史与慢性阻塞性肺疾病之间的关联：一项系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Medicine》：Association between history of pulmonary tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：肺结核幸存者经常报告存在慢性呼吸道症状；然而，其与慢性阻塞性肺疾病（COPD）关联的程度，以及两种疾病在各自人群中的双向负担仍不明确。因此，研究人员进行了本系统评价以确定肺结核病史与慢性阻塞性肺疾病之间的关联。方法：遵循PRISMA 2020指南，研究人员检索了自建库至2025年8月的MEDLINE、Embase、Web of Science和Scopus数据库，以纳入比较患有和未患有肺结核病史个体的分析性观察研究。使用随机效应逆方差模型汇总比值比。评估了异质性（I²和τ²）和小样本研究效应（使用Egger检验）。进行患病率荟萃分析以估计以下内容：肺结核幸存者中COPD的患病率；COPD患者中既往肺结核的患病率。结果：共40项研究符合纳入标准。26项研究（n = 1,044,562）贡献于关联分析：既往肺结核与较高的COPD几率相关（汇总OR = 2.65，95% CI: 2.14–3.28），存在显著的异质性（I² = 94.9%）。按研究设计分层后，病例对照研究的汇总OR为4.92，横断面研究为2.64，队列研究为2.46。跨越各地区，在亚洲（2.21）、非洲（9.36）、美洲（3.60）和欧洲（2.77）均发现了正相关。Egger检验表明存在小样本研究效应（p = 0.013），但敏感性分析显示汇总估计值是可靠的。肺结核幸存者中COPD的汇总患病率为34%（95%CI: 28–40%）。在COPD患者中，17%（95% CI: 10–24%）报告有肺结核病史。结论：在不同研究设计和地区中，既往肺结核病史被发现是COPD一个强烈且一致的风险因素，具有显著的双向负担。需要在结核病规划中整合结核后肺功能评估（包括肺活量测定）、针对性的COPD管理和风险降低策略。

引言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）仍然是全球发病和死亡的主要原因之一，2019年有3.92亿成年人受到影响，且负担不成比例地落在低中和中收入国家。尽管烟草烟雾和生物燃料暴露被认为是主要风险因素，但非吸烟原因日益受到关注。既往肺结核已成为慢性气流受限的一个临床上重要且可预防的决定因素，特别是在结核病高流行地区。这种流行病学重叠引发了关于结核病幸存者对COPD负担贡献的关键问题。人口调查显示，在有肺结核病史的成年人中，小气道功能障碍和肺活量测定阻塞的患病率很高，这表明肺结核可能通过与吸烟相关肺气肿不同的途径导致COPD。在过去的二十年中，观察性研究表明既往肺结核与COPD之间存在显著关联，且近期高质量的队列研究通过记录肺结核后新发COPD风险的升高增强了因果推断。在临床实践中，结核病相关COPD可能表现出与吸烟相关疾病不同的特征，其影像学和生理学研究提示这是一种以支气管扩张和小气道受累、肺气变分布多变以及支气管舒张剂反应较低为标志的表型。因此，研究人员进行了本综述以确定肺结核病史与COPD之间的关联。

方法
研究人员使用PECOS标准制定合格标准。人群纳入来自社区或临床环境的任何年龄的人类。暴露为肺结核（PTB）病史，通过病历、临床诊断、微生物学确认、影像学后遗症或自我报告确定；比较组为无PTB病史的个体；结局为COPD，定义为支气管舒张后第1秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）< 0.70或低于正常值下限（LLN）、医生诊断或经验证的自我报告。研究设计包括观察性队列、病例对照和分析性横断面研究。在信息来源和检索策略上，研究人员检索了MEDLINE、Embase等数据库至2025年8月，并探索了试验注册库和参考文献以减少报告偏倚。选择过程中，两名评审员独立筛选并使用Rayyan进行校准，分歧通过共识解决。数据收集采用标准化表格独立提取，缺失信息联系作者补充。研究风险偏倚评估使用ROBINS-E工具评估非随机研究，针对纯横断面分析辅以JBI清单。在统计分析方面，主要效应量度为比值比（OR），预先指定使用限制最大似然法（REML）进行随机效应荟萃分析，并应用Hartung–Knapp调整。报告τ²、I²和Cochran's Q以评估异质性，并基于研究设计和世界卫生组织（WHO）区域进行亚组分析，同时采用留一法进行敏感性分析检验估计值的稳健性。

结果
文献检索获得3,123条记录，去重和筛选后评估了182篇全文，最终纳入40项研究。纳入研究横跨亚洲、非洲、欧洲和美洲，主要为横断面设计（70%），以及10项队列研究和2项病例对照研究。样本量从25到超过300,000不等。大多数研究使用肺活量测定法（FEV₁/FVC < 70%）定义COPD，而结核病暴露/诊断主要依赖自我报告，部分结合了胸片或微生物学确认。偏倚风险评估中，14项研究为低风险，13项为中等风险，13项为高风险。在关联分析中，涵盖26项研究（n = 1,044,562），既往肺结核与较高的COPD几率相关：汇总OR = 2.65（95% CI 2.14–3.28），研究间存在实质性异质性（I² = 94.9%，τ² = 0.1889）。按研究设计分层，病例对照研究的汇总OR为4.92，横断面研究为2.64，队列研究为2.46，亚组间差异无显著性。按区域分层，亚洲的OR为2.21，非洲为9.36，美洲为3.60，欧洲为2.77，各区域间异质性显著。Egger检验指出存在小样本研究效应和漏斗图不对称，但留一法敏感性分析显示汇总估计值稳健。在患病率分析方面，肺结核幸存者中COPD的汇总患病率为34%（95%CI: 28–40%），存在极端异质性；而COPD患者中既往肺结核的汇总患病率为17%（95%CI: 10–24%）。

讨论
本综述结合了40项研究超过一百万参与者的数据，表明肺结核病史与COPD显著相关。汇总几率显示既往肺结核患者的COPD几率高两到三倍，且该关联在不同设计及地区中保持一致。病例对照研究效应估计值较大，可能反映了生物与设计因素的结合，如差异性回忆和疾病谱偏倚。横断面研究因COPD定义和暴露测量的多样性呈现高度异质性。队列研究减轻了反向因果关系，效应估计值适度降低但依然显著，支持因果解释。研究人员的结果扩展了“结核相关COPD”的表型概念。在机制上，活动性结核病会在肺实质和小气道内引发富含蛋白酶的强烈炎症，中性粒细胞弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶侵蚀肺泡附着物，导致愈合过程通过纤维化和牵引性支气管扩张进行，固定了气流受限。研究存在局限性，主要分为暴露和结局定义不一致带来的高度异质性，以及小样本研究效应和漏斗图不对称提示可能存在的发表偏倚。研究结果表明，肺结核病史应被视为主要的COPD风险因素，特别是在高负担国家。应在结核病幸存者治疗完成后常规进行肺活量测定，并将结核病史纳入风险分层和病例发现算法，以改善长期呼吸护理。

结论
本系统评价表明，无论研究设计和地理区域如何，既往肺结核病史与COPD之间均存在显著关联。关联方向的一致性、汇总估计值在影响分析中的稳健性，以及与病理生理学理解的一致性，支持了结核病幸存者是全球COPD负担重要贡献者的解释。尽管存在较高的异质性和小样本研究效应，但在提供因果证据的大型队列中关联依然存在，且负担估计值凸显了现实世界的严峻后果，大量结核病幸存者患有COPD，而小部分COPD患者具有结核病史。