《International Journal of Nursing Studies》：Exploring the scope and efficacy of nurse navigators in the care of individuals with complex care needs associated with chronic conditions: A systematic review
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背景：慢性病（chronic conditions, CCs）患病率的上升加剧了在卫生系统内管理具有复杂护理需求（complex care needs, CCNs）个体的挑战。目的：探索护士导航员（nurse navigators, NNs）在护理与慢性病相关
背景：慢性病（chronic conditions, CCs）患病率的上升加剧了在卫生系统内管理具有复杂护理需求（complex care needs, CCNs）个体的挑战。目的：探索护士导航员（nurse navigators, NNs）在护理与慢性病相关的复杂护理需求个体中的范围和效能。设计：研究人员遵循乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）的汇聚分离整合方法学，进行了一项混合方法系统综述（mixed-method systematic review, MMSR）。方法：该综述纳入定性、定量和混合方法的原始研究。从建库至2025年4月23日，检索了六个数据库。使用医学主题词表（Medical Subject Headings, MeSH）和关键词如“nurse navigator”、“chronic conditions”和“complex care needs”进行检索。采用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）评估纳入研究的方法学质量。随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）使用Cochrane偏倚风险工具版本2（Cochrane risk-of-bias tool version 2, RoB 2）进行评估，非随机研究使用Cochrane非随机研究干预偏倚风险评估工具（Cochrane risk of bias in non-randomised studies-of interventions tool, ROBINS-I）进行评估。对定量数据进行叙事综合，并进行定性内容分析，随后对定量和定性数据进行汇聚分离整合。结果：共纳入49项研究，其中22项为定量研究，17项为定性研究，10项为混合方法研究。数据综合识别出三个主要主题：（1）对护士导航员范围和效能的认知，（2）医疗保健利用，（3）组织挑战。护士导航员角色的范围广泛且定义不一，但其核心功能如护理协调、连续性以及改善服务和提供者的可及性被一致描述。护士导航员效能的证据集中于患者赋权、教育、综合护理和照护者支持。然而，医疗保健利用结局，包括住院、急诊科就诊和住院时长，结果不一致，表明护士导航员的参与与可测量的改善之间没有可靠关联。角色边界和责任的模糊、团队整合的变异性以及多样化的结局指标限制了研究间的可比性，使得对护士导航员效能的稳健评估具有挑战性。结论：护士导航员将倡导、整体性支持以及协调、基于关系的护理相结合，以减少碎片化，并为与慢性病相关的复杂护理需求个体加强连续性。充分发挥护士导航员角色的潜力需要一个标准化的定义，以保护角色边界，并认可他们对复杂慢性病管理的贡献。通过阐明护士导航员的核心范围并强调影响其效果的组织因素，本综述为加强角色设计、实践整合和评估奠定了基础。该综述方案已在PROSPERO注册（2025 CRD420251025064）。
1. 引言
慢性病（chronic conditions, CCs）是长期存在的健康问题，具有持续性影响，在全球范围内日益普遍，导致残疾和过早死亡。患有慢性病的个体更易经历疼痛、心理困扰，以及工作、社会参与和日常活动受限，生活质量下降。慢性非传染性疾病已成为全球主要死因。慢性病对卫生系统造成沉重负担，推动高服务利用、住院增加和卫生支出上升。多病共存（multimorbidity）指同一人同时患有两种或以上慢性病，加剧了护理复杂性，患者更需频繁就诊、计划外住院和多重用药。慢性病负担导致成本增加和护理路径碎片化，为患者、家庭和提供者带来挑战。患有慢性病的个体通常需要在初级、二级和三级部门间接受护理，涉及多个提供者和服务，当护理跨部门时，具有复杂护理需求（complex care needs, CCNs）的个体面临护理碎片化风险，难以知道何处寻求护理、理解可用选项并维持连续性。有效管理复杂护理需求需要协调的服务提供、清晰可及的信息以及以患者为中心的方法。当代国际政策和卫生系统改革强调以患者为中心、整合护理模式，以减少碎片化并改善慢性复杂性疾病患者的连续性。护士导航员（nurse navigators, NNs）是注册护士，通过引导慢性病患者穿越复杂卫生系统，作为卫生部门间的接口，解决所有健康和社会需求。护士导航员利用其高级临床专长提供综合临床管理，并以协作、整体和响应个体偏好的方式协调护理。护士导航与患者导航相关但不同，前者是后者的专业化形式，由注册护士整合临床判断、护理专长和护理协调能力。现有综述多聚焦于肿瘤学领域，评估了护士导航员在诊断及时性、症状控制、患者体验和满意度等方面的作用，但缺乏对更广泛慢性病和复杂护理管理的评估。本研究旨在通过系统综述，阐明护士导航员的范围并评估其在支持与慢性病相关的复杂护理需求个体中的效能，为未来劳动力规划、政策制定和卫生服务设计提供依据。
2. 方法
本系统综述遵循乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）证据综合手册，采用汇聚分离方法进行混合方法综合。综述问题为“护士导航员在护理与慢性病相关的复杂护理需求个体中的范围和效能是什么？”研究方案在PROSPERO注册（2025 CRD420251025064）。关键术语定义：慢性病是非传染性、长期存在且具有持续性影响的疾病；复杂护理需求指医疗、功能和心理社会因素的动态交互，可能涉及多个医疗提供者或场所；护士导航员是注册护士，通过协调护理、消除障碍、促进及时获取适当服务来支持复杂护理需求个体，通常不直接提供临床护理；范围指护士导航员角色的性质和广度、整合方式、组织因素、服务、责任和实践环境；效能指干预措施实现预期患者、系统和护理过程结局的程度。纳入标准：以英文全文发表在同行评审期刊上的原始研究，关注护士导航员对患有≥1种慢性病且具有复杂护理需求的成年患者（≥18岁），涵盖初级、二级和三级护理部门，包括老年护理机构和家庭环境。排除儿童、混合人群无法分离成人数据、护士导航员嵌入更广泛项目或导航员背景多样且无法提取护士特异性数据的研究。检索策略：在图书馆员协助下，检索MEDLINE、Embase、Emcare（via Ovid）、CINAHL（via EBSCOhost）、Scopus和Cochrane Central Register of Controlled Trials，从建库至2025年4月23日。使用相关词汇和同义词（如“nurse navigator”、“chronic conditions”、“complex care needs”）组合检索，并辅以手动检索和参考文献追溯。结局指标：范围包括具体任务、服务环境、患者人群和整合程度；效能包括系统效率或成本效益指标（如住院、急诊就诊、住院时长、护理协调、沟通和信息传递）以及患者满意度、生活质量、参与度、自我效能等。筛选过程：使用Covidence进行去重，由两名独立审稿人根据纳入标准筛选标题和摘要，冲突由第三名审稿人协商解决。全文筛选类似。数据提取：由一名审稿人（LS）提取，另一名（EM或MJB）随机检查40%的准确性，符合Cochrane指南。质量评价：采用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）对所有纳入研究进行独立评价，随机对照试验使用Cochrane偏倚风险工具版本2（RoB 2），非随机研究使用ROBINS-I工具。所有研究均纳入，无论评分如何。数据综合与分析：采用JBI汇聚分离方法，对定量数据进行叙事综合，对定性数据进行定性内容分析，然后通过并排比较进行整合，识别收敛、互补和分歧领域。
3. 结果
检索获得15,477条记录，去重、筛选后，379篇进行全文筛查，最终纳入49篇。研究发表于2000至2024年，包括22项定量、17项定性、10项混合方法设计。定量研究多为观察性设计（如回顾性队列、前瞻性队列、定量描述性），少量为随机对照试验（RCTs，n=5）和非随机干预研究（n=5）。定性研究包括描述性、扎根理论、内容分析等。研究主要来自美国（n=19）、澳大利亚（n=12）和加拿大（n=6）。共涉及508名护士导航员、31,269名慢性病患者、180名家庭成员和156名其他医院工作人员。护士导航员基于医院（n=14）、门诊/诊所（n=18）、家庭/社区（n=12），部分跨社区和医院（n=5）。支持的患者疾病包括混合或未指定慢性病（n=22）、癌症（n=17）、糖尿病（n=5）、关节炎（n=2）、帕金森病（n=1）、心力衰竭（n=1）和系统性红斑狼疮（n=1）。护士导航员多为经验丰富的专科护士，具备内部知识、领导力和高级评估沟通技能，部分独立工作，部分为多学科团队成员。质量评价结果：57%的研究（n=28）满足MMAT全部5项标准，25%满足4项，12%满足3项，4%满足2项，2%不满足任何标准。RCTs中80%的结局指标被判定为高偏倚风险，非随机研究中6项在筛查阶段被判定为关键偏倚风险。数据综合识别出三个主要主题：（1）对护士导航员范围和效能的认知，（2）医疗保健利用，（3）组织挑战。肿瘤学研究的发现总体与其他慢性病一致。
3.3.1 对护士导航员范围和效能的认知
该主题包含六个子主题：（1）患者赋权，（2）护理协调与可及性，（3）整体护理，（4）照护者支持，（5）生活质量，（6）患者满意度。患者赋权：信任、情感支持和清晰指导是基础，通过重复接触、面对面互动、基于关系的联系和积极倾听建立。患者将护士导航员视为“指南针”，提供清晰度、填补信息缺口、简化复杂系统，减少犹豫，增强理解和支持知情决策。教育和辅导是核心，包括系统导航、症状识别、临床指导，以及团队知识转移。效能体现在焦虑减轻、安全感增强、控制感恢复、信心增加和知情决策强化。自我效能方面，四项研究结果不一：部分显示干预组自我效能更高（如健身、就业、性方面），但另两项研究显示无变化。护理协调与可及性：护士导航员与健康专业人员建立协作伙伴关系，跨部门联络，促进转诊，解决提供者问题，提供连续性，作为一致联系人支持关键过渡点。效能表现为跨学科合作加强、系统碎片化减少、服务和信息可及性改善、焦虑减轻、需求及时调整。整体护理：三项研究描述护士导航员在生物心理社会框架内提供全面、个体化、整体性护理，通过延长咨询时间、个性化服务计划、风险匹配和实际帮助（如财务资源连接、社会服务、保险导航、社区转诊）实现。照护者支持：护士导航员通过心理社会支持、决策帮助和关注健康社会决定因素来支持家庭照护者，效能体现在减轻照护者负担和稳定照护者负荷指数。生活质量：八项研究评估，部分报告改善（如身体相关生活质量、抑郁、孤独、疼痛减轻），但三项RCTs和一项混合方法研究显示无显著变化。患者满意度：一致反映效能，护士导航员改善感知护理体验，尤其在沟通和支持方面，统计显著改善在多病共存和糖尿病研究中报告，定性研究也显示高满意度。
3.3.2 医疗保健利用
医疗保健利用的结局（住院、急诊就诊、门诊使用、及时性）显示护士导航员效能证据不一。住院方面，一项RCT、一项非随机干预研究和两项队列研究显示减少，但两项混合方法研究、两项RCT、一项非随机干预研究和一项定量描述性研究显示无显著减少，三项研究显示混合效应（如仅对高基线利用患者有效）。急诊就诊方面，部分研究显示减少，但多项研究显示无效应，且效应可能不持久（如3个月减少但6个月不持续）。护士导航员对急诊再就诊时间、住院再入院时间、死亡时间、失约率等无影响。出院准备方面，两项研究显示缩短住院时长，但一项未显示。门诊使用方面，护士导航员与降低支持性癌症服务使用、减少专科门诊咨询相关，但一项混合方法研究显示无减少。及时性方面，通过简化诊断和转诊流程，护士导航员在胰腺癌和肺癌路径中减少治疗时间，但另一项研究显示系统瓶颈限制其影响。
3.3.3 组织挑战
两个子主题：（1）角色范围模糊：定义不一导致整合困难，角色重叠模糊边界，缺乏清晰区分使导航员在跨专业团队中难以确立贡献，需要明确的责任划分和一致流程。（2）角色可持续性：组织条件如社区和初级保健中可见性低、绩效指标压力、与医生沟通困难、高工作量、旅行需求和不一致的领导支持，阻碍协调和关系型护理，而专用时间、充足资源和共同组织理解是维持和嵌入角色的关键。
4. 讨论
本综述综合49项研究，主要来自美国、澳大利亚和加拿大。护士导航员的范围一致以护理协调、连续性和促进可及性为特征，效能证据在体验性结局中最强，医疗保健利用结局则不一。组织挑战如角色边界模糊和团队整合变异影响范围和效能。护士导航员提供全面、整体性护理，延长患者接触时间，使其更充分解决复杂需求，这与既往综述一致。患者满意度一致积极，与肿瘤学综述和护士主导护理模式证据相符，但需谨慎解读因研究质量变异。医疗保健利用结局不一，符合更广泛证据，表明系统层面结局受情境和结构因素影响。方法学质量在卫生服务结局研究中较强，但偏倚风险较高。体验性结局提供更清晰效能证据，强调关系型护理和清晰沟通的价值。研究异质性（设计、环境、条件、项目和结局）是主要局限，无法进行荟萃分析。缺乏标准化术语和定义增加了综合难度。组织条件塑造角色可持续性，包括工作量、角色期望、沟通路径和可见性。综述局限性包括未纳入未发表研究、语言限制（仅英语）、部分提取未完全独立（但符合Cochrane指南），以及高偏倚风险。优势包括广泛检索策略、49项研究综合、明确聚焦于护士在慢性病管理中的贡献。实践意义：医疗机构应建立明确角色定义和能力框架，优化工作量和沟通路径。研究意义：未来应优先发展定义框架，明确核心能力，比较不同组成部分的效果。
5. 结论
本综述强调护士导航员在护理与慢性病相关的复杂需求个体中的希望和挑战。护士导航员通过倡导、整体性支持和协调、基于关系的护理加强连续性，减少碎片化，改善体验。但定义模糊限制了整合，效能证据不一。为充分发挥潜力，需通过标准化定义操作化“护士导航员”术语，保护角色并认可其价值。未来研究应优先开发和测试一致定义与实践范围，比较相关职位，评估角色清晰度如何增强结局和服务提供，从而推动更连贯、以患者为中心和可持续的慢性病管理模式。
