针对接受造血干细胞移植的成年人的护士主导的体力活动与营养干预的可行性与可接受性

《Blood Science》：Feasibility and Acceptability of a Nurse-Led Physical Activity and Nutrition Intervention for Adults Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation

　　背景：接受造血干细胞移植的患者容易出现体力活动不足和营养不良的问题。国际指南建议将体力活动与营养支持相结合，以改善治疗效果。然而，这些建议在瑞典的临床实践中尚未得到落实。目的：本研究旨在探讨护士主导的、旨在支持接受造血干细胞移植患者进行体力活动及营养摄入的干预措施的可行性和可接受性。方法：20名接受造血干细胞移植的成年人参与了这项由护士主导的干预措施，该措施包括营养师咨询以及行为改变策略（目标设定、自我监测和随访）。通过招募率和同意率、对营养和运动干预的遵从情况以及通过访谈了解患者的体验来评估其可行性和可接受性。结果：在52名符合条件患者中，有27人接受了联系，22人同意参与（占比81%），20人完成了整个干预过程（中位年龄为57.5岁）。患者的遵从度很高，所有参与者都设定了体力活动目标，95%的人坚持记录饮食日记，平均每日体力活动时间为57.5分钟，75%的人达到了设定的能量摄入目标。定性分析指出了促进患者参与的积极因素和阻碍因素。结论：护士主导的、旨在支持接受造血干细胞移植患者进行体力活动和营养管理的干预措施是可行且可接受的。在移植前开始此类干预对于帮助患者养成良好习惯并为治疗做好准备非常重要。实践意义：这项由护士主导的干预措施中的多项内容无需重大组织变革即可纳入常规的造血干细胞移植护理中。结构化的营养随访、每日对体力活动的鼓励、在床边展示个性化目标以及由专门护士进行的随访，这些都与现有的护理职责相契合，具备立即实施的可行性。背景：造血干细胞移植有望治愈多种恶性及非恶性疾病。在经过预处理，包括高剂量化疗后，患者会接受自身来源的干细胞（自体移植）或来自捐赠者的干细胞（异体移植）。常见的副作用包括易感染、出血、贫血、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振以及黏膜炎。营养不良是这类患者面临的一个重大问题，许多患者在移植前就已出现营养不良和肌少症的迹象。治疗相关的副作用以及营养不良可能导致体力活动不足和身体功能下降，因此在整个移植过程中都需要对患者的体力活动和营养状况给予支持。根据Caspersen等人提出的定义，体力活动是指那些会使能量消耗高于静息水平的运动，而体育锻炼则是有计划、有结构、重复性且具有明确目的的体力活动。通常建议正在接受癌症治疗的患者每周进行3次适度耐力训练和/或中度到高强度的抗阻训练，以此来改善或维持身体功能。当无法进行体育锻炼时，建议鼓励患者下床活动并保持日常基本活动。尽管有这些建议，但在造血干细胞移植期间缺乏个性化的体力活动支持。目标设定、自我监测和社会支持等行为改变技巧可能有助于激励患者在住院期间保持体力活动。在之前的一项可行性研究中，我们发现采用包含这些技巧的护士主导干预措施能够增加接受造血干细胞移植患者的体力活动量。患者的食物摄入量可能会发生较大波动，且住院期间体重下降较为常见，因此密切监测十分重要。现行指南强调，应尽早筛查并干预，以便识别和管理接受造血干细胞移植患者的营养不良问题。应在患者入院后尽快开始干预，以防止或减轻营养状况的恶化。由于营养状况会影响患者的生存率和并发症发生率，因此建议在移植前进行营养师咨询。虽然国际指南建议在接受造血干细胞移植的患者中同时开展体力活动和营养支持，但实际临床实践中往往缺乏实现这一目标的方法。目前仅有少数研究将营养干预和体力活动干预结合在一起。现有的研究包括出院后的电话咨询、移植前的锻炼并搭配蛋白质补充，以及为一项针对非清髓性异体造血干细胞移植患者的、涵盖住院期和康复期的多模式干预项目。虽然这三种方法都能改善患者的身体和营养状况，但患者出院后的遵从度却较差。院前策略以及行为改变技巧的应用目前仍较少被研究，这也促使我们采用了结合院前和住院期间支持的整合型干预方法。鉴于接受造血干细胞移植的患者中营养不良和体力活动不足的情况十分普遍，而临床护理中又缺乏结构化的干预措施，本研究旨在探讨从移植前开始，贯穿整个住院期间以及出院初期，由护士主导的、旨在支持患者营养和体力活动的干预措施的可行性和可接受性。方法设计：这项单臂研究通过评估接触到的符合条件患者数量（招募率）、同意参与的比例（同意率）以及实际参与干预措施的患者比例（遵从率）来判定其可行性。至于可接受性，则通过出院后的访谈来了解患者对该干预措施的相关性和满意程度。负责这项干预研究的护士经验丰富，多年来一直致力于癌症康复和营养护理工作。该研究已获得瑞典伦理审查机构的批准（编号Dnr 2021 - 03485），并且遵循《赫尔辛基宣言》的要求开展。本研究报告也符合TIDieR和COREQ检查清单的标准。研究参与者及招募流程：2021年10月至2022年8月期间，在乌普萨拉大学医院计划接受自体或异体造血干细胞移植的患有恶性疾病或再生障碍性贫血的成年患者（≥18岁）被纳入资格筛选范围（见图）。纳入标准包括需要接受住院治疗，或者对于自体移植患者，需居住在离医院较近的地区并能接受住院或门诊治疗；能够说和读瑞典语；自我报告称能够不间断或借助辅助工具行走6分钟；具备理解并遵循指示的认知能力。所有预定接受移植前评估的患者都会收到一封介绍研究目的和流程的邮件。随后，研究护士会通过电话与每位患者沟通，解答他们的疑问并获取口头同意。书面同意书则会在首次研究就诊时收集，通常是在进行移植前医学评估的同一天。部分参与者被要求在出院后大约2周接受电话访谈。这14名受访者是经过精心挑选的，其性别、年龄、诊断类型以及移植类型与总体样本情况一致。计划接受访谈的患者在离开医院前会签署书面同意书。干预措施：该干预措施由护士主导，包含体力活动管理和营养护理两部分内容。它在移植前开始实施，持续整个住院期间，并在移植后进行随访（见补充图，https://links.lww.com/CR9/A16）。该干预措施运用了目标设定、自我监测和随访这三种关键的行为改变技巧，以提高患者的参与度和遵从性（具体内容详见下文）。标准护理与该项干预措施的差异见表1。表1. 标准护理与干预措施中的体力活动及营养管理内容护理管理内容标准护理干预措施体力活动?移植前??研究护士咨询，时长30分钟。否是。提供关于体力活动的评估和建议。??6分钟步行测试，时长10 - 15分钟否是?住院期间??创造有利条件（如走廊/户外活动空间）是是??提供相关设备（弹力带、哑铃、自行车、助行杖），患者如有需求可联系物理治疗师是是??设定体力活动和坐立时间的目标（一次），时长10 - 15分钟否是??入院时和出院时各进行一次6分钟步行测试，每次时长10 - 15分钟否是??要求患者每天填写自我报告的活动日记否是。患者需每天记录所有“下床”活动情况，由一名护士每天进行随访，每次时长5 - 20分钟。否是。由研究护士在工作日进行随访。出院时提供体力活动处方否是。出具书面体力活动处方。移植后（随访）??由研究护士进行随访（14天和6个月时打电话），每次时长10 - 20分钟。否是。为患者提供保持体力活动的动力支持。营养?移植前??评估食物和液体摄入量（要求患者自我报告3天的饮食日记）否是。作为提供个性化营养师咨询的依据。安排营养师会诊，时长60分钟否是。提供个性化的饮食建议和教育。住院期间??入院时进行营养不良风险评估（通过体重下降、体重指数、进食问题等方面判断），时长5分钟。是是??在出院时和移植后再次进行营养不良风险评估，每次时长5分钟。否是??每天监测体重是是??记录饮食情况（如果达到摄入目标则每周记录两次，否则每天记录），每天需多次记录，每次时长5分钟。是是??如果未达到摄入目标，则逐步提供营养支持（如口服补充剂、调整食物选择）是，但并非以结构化方式实施。是，以结构化方式实施。必要时可进行肠外营养（可与口服摄入结合使用或替代口服摄入）是，但并非作为结构化计划的一部分。是，以结构化方式实施。由一名护士每天进行随访，每次时长5 - 20分钟。否是??在入院后第5 - 7天再次评估食物和液体摄入量（要求患者自我报告3天的饮食日记）否是。提供个性化的饮食建议和教育。在第8天，营养师会根据3天的饮食日记和/或其他标准评估结果进行跟进，时长30分钟。否是。给出建议，帮助患者尽量减少体重下降并保持正常摄入量。移植后（随访）??由研究护士进行随访（14天和6个月时打电话），每次时长10 - 20分钟。否是。回顾患者的体重和摄入量情况。移植前相关准备：要求患者提前完成一份基于网络的3天饮食日记，以便了解其日常饮食习惯。在移植前咨询期间（移植前1 - 4个月），研究护士会评估患者之前的体力活动情况，并向其介绍保持体力活动对更好地应对造血干细胞移植的好处。在同一天，营养师会根据患者完成的3天饮食日记以及患者自我生成的客观整体评估量表的结果来评估其营养状况，随后提供个性化的饮食建议，重点确保患者能够获得足够的蛋白质和能量摄入。在患者自我生成的客观整体评估量表中，患者需要填写与体重史、饮食摄入、症状以及功能状况相关的内容，而营养师则负责进行临床评估，并确定最终的营养分类（A = 营养状况良好，B = 营养状况轻度不良，C = 营养状况严重不良）。患者自我生成的客观整体评估量表是一种经过验证的临床营养评估工具，可用于识别和分级癌症患者以及慢性疾病患者的营养不良程度。住院期间的干预措施：患者入院时，研究护士会协助他们根据国际相关建议设定1 - 3个体力活动目标，这些目标包括步行、在床边骑自行车以及进行抗阻训练等。此外，还会设定一个坐立时间目标，明确患者每天希望坐在椅子上的时间，而非一直卧床。这些目标的设定会考虑患者的功能状况、症状以及个人偏好；它们会被记录在病历中以及患者病房的白板上。患者需要每天自我监测体力活动量和坐立时间。营养目标则遵循ESPEN指南的要求，即每日摄入25千卡/千克体重。患者需要在干细胞输注后的第5 - 7天，连续3天使用3天饮食日记记录自己的饮食摄入情况。此外，在住院期间，每周还有两天需要分别记录能量和蛋白质的摄入量，并将这些数据记录在病历中。同时需要每天监测体重。如果患者的摄入量不足，就会逐步提供结构化的营养支持，首先是从要求患者每天记录饮食情况开始，然后是提供更丰富的食物和补充剂，必要时还会采用肠外营养。研究护士会在工作日对患者进行随访，鼓励他们保持体力活动并注意营养摄入。在干细胞输注后1周，营养师会重新评估患者的营养状况。患者出院时，都会收到一份体力活动处方。移植后的随访：在患者出院后14天和6个月时，会通过电话进行随访，以鼓励他们继续保持体力活动，并了解他们的体重和营养摄入情况。数据收集：临床特征数据：从病历中收集患者的性别、年龄、诊断类型、移植手术方式、体重指数、住院天数、接受营养师咨询的次数、瑞典标准住院患者营养不良风险评分以及根据患者自我生成的客观整体评估量表得出的营养状况等信息。体力活动数据：患者会使用活动日记来每天自我监测体力活动的类型和持续时间，然后通过统计活动类型、频率和持续时间来评估他们对体力活动目标的遵从情况。6分钟步行测试用于在移植前（基线水平）、入院时以及出院时评估患者的功能状况。如果移植前的步行距离小于400米，则说明患者的功能状况较差。营养数据：患者对营养支持的遵从程度是通过他们是否完成3天饮食日记的记录、是否每周记录两次能量和蛋白质的摄入量、是否接受了营养师的两次咨询以及是否接受了研究护士的工作日随访来确定的。基线营养状况是根据移植前的BMI和营养不良风险评分来确定的（见表2）。表2.六分钟步行测试、BMI及营养不良风险评分数据女性=6，男性=14，总计n=20。六分钟步行测试，平均距离：移植前为508、526、521米；入院时为547、563、528米；出院时为455、518、499米。BMI，单位为kg/m2，中位数（最小值，最大值）：移植前为26.1（21，31）、26.4（20，29）、26.4（20，31）；入院时为25.8（20，31）、27.0（21，30）、27.0（20，31）；出院时为24.9（21，29）、26.4（20，29）、25.9（20，29）。营养不良风险评分：体重下降计1分，BMI过低计1分，进食问题计1分。移植前：0分的有37人，1分的有34人，2分的有3人，3分的有0人。入院时：0分的有51人，1分的有2人，2分的有11人，3分的有0人。出院时：0分的有26人，1分的有25人，2分的有23人，3分的有0人。营养不良风险评分：1分表示有风险，2分表示风险更高，3分表示风险更高。缩写：BMI，身体质量指数，单位为kg/m2。个别访谈由一位在定性访谈方面经验丰富且未参与患者护理或干预工作的研究人员（M.C.）根据研究特定的访谈指南（附录，https://links.lww.com/CR9/A17）进行访谈，所有访谈均进行了录音。数据分析统计分析数据管理和统计分析是使用R语言（R Core Team，版本2023.12.0 + 369）以及Tidyvers、stats和gtsummary这些软件包，还有Microsoft Excel（Windows版本22H2）来完成的。对于纳入组和未纳入组（因行政原因未能联系或拒绝参与）的个体之间的比较，则采用了Wilcoxon秩和检验（用于年龄比较）、Pearson卡方检验（用于性别比较）以及Fisher精确检验（用于诊断比较）。定性分析访谈内容被逐字记录下来，然后通过迭代式的显性内容分析法进行分析。30份访谈记录被反复阅读，以提取用于编码的关键词和概念。有4位作者（S.V.、L.W.、A.H.和M.C.）对3份访谈记录进行了完整编码并进行了讨论。之后，研究护士对剩余的访谈记录进行了编码，各位作者则对所有编码的准确性及一致性进行了审核。根据相似性和差异性，这些编码被归类到子类别中，进而组成主要类别。最后，各位作者仔细研究了这3个主要类别，以确保其具有清晰的区分度并能与数据准确对应。研究结果大多数研究对象为男性（70%），中位年龄为57.5岁（范围：22 - 70岁），而异体移植且供体为无关个体是最常见的移植类型（75%）（见表3）。有一名患者在家里接受监测，每天有两次电话联系，每隔一天还会有人上门探视，直到因发热而住院。表3.研究对象的临床特征总计（n = 20）年龄（岁）：中位数（最小值 - 最大值）为57.5（22 - 70）住院天数：中位数（最小值 - 最大值）为28.0（18 - 39）诊断情况，人数：再生障碍性贫血2例，急性髓系白血病7例，淋巴瘤3例，骨髓纤维化2例，T细胞原始淋巴细胞白血病1例，急性淋巴细胞白血病1例，骨髓增生异常综合征3例，多发性骨髓瘤1例。移植类型，人数：同种异体亲缘供体移植2例，同种异体非亲缘供体移植15例，自体移植3例。移植前的患者主观整体评估得分（PG - SGA）：A级（营养状况良好）的有17人，B级（中度营养不良）的有3人。可行性与可接受性在52名符合条件的患者中，有27人接受了招募（招募率为52%），其中27人中有22人同意参与（同意率为81%）。后来有2名患者因治疗安排变更而被排除在外，最终有20人参与了这项干预措施（见图）。纳入组和未纳入组在年龄、性别或诊断方面没有显著差异，这说明研究样本具有代表性。体力活动目标的遵守情况在住院期间，参与者平均每天进行57.5分钟（标准差为49.2分钟）的体力活动。这些体力活动包括低强度活动（慢走）、中强度活动（快走/骑自行车）以及高强度活动（慢跑/跑步）。有19名参与者（95%）完成了每日活动日记的填写。所有参与者都设定了“坐立目标”，在住院期间平均每天能离开床铺坐7.6小时（标准差为3.9小时，范围：2.0 - 14.6小时）。所有参与者都设定了步行目标，平均而言有70%的日子能够达成这些目标（范围：23% - 100%）。有13名参与者额外设定了第三个目标，4名参与者设定了第四个目标，这些目标主要是关于骑自行车或橡皮筋锻炼的。第三个和第四个目标分别平均有37%（范围：7% - 92%）和40%（范围：7% - 62%）的日子能够达成。参与者在移植前的步行距离平均为521米（范围：420 - 705米），入院时的步行距离为528米（范围：390 - 765米），出院时的步行距离为499米（范围：315 - 675米）。营养相关目标的遵守情况在移植前的预约之前，有19名参与者（95%）完成了为期3天的饮食日记填写，而在住院期间则有6名参与者（30%）完成了该日记的填写。总体而言，患者在住院期间的能量和蛋白质摄入量都很高。所有参与者都能满足至少80%的能量需求。所有参与者都接受了两次营养师咨询，而且研究护士几乎每周都会进行随访（营养相关详细信息见表4）。表4.营养相关目标的遵守情况测量指标观测值移植前完成3天饮食日记的参与者人数为19人（95%）住院期间完成3天饮食日记的参与者人数为6人（30%）平均能量摄入量（包括肠外营养）为需求的110%平均蛋白质摄入量为需求的76%能够满足至少80%能量需求的参与者人数为20人（100%）能够满足至少50%蛋白质需求的参与者人数为19人（95%）能够满足至少75%蛋白质需求的参与者人数为9人（45%）营养师咨询的出席率为100%研究护士进行的营养状况随访频率为每周5次（出席率为95%）移植前的BMI中位数为26.4 kg/m2（范围：20 - 31），入院时的BMI中位数为27.0 kg/m2（范围：20 - 31），出院时的BMI中位数为25.9 kg/m2（范围：20 - 29）。营养不良风险评分（体重下降、BMI过低和进食问题各计1分）在不同时期会有所变化。被认定为存在中度营养不良风险（评分：1 - 2分）的参与者比例从移植前的50%降至入院时的20%，之后又在出院时上升至60%。在任何时期都没有参与者获得3分（见表2）。患者的体验在出院后大约14天，有6名女性和8名男性（中位年龄为54岁，范围：22 - 70岁）接受了访谈；其中3人接受了自体造血干细胞移植，11人接受了异体造血干细胞移植。每次访谈的时长在15分钟到60分钟之间。定性分析得出了3个主要类别，这些类别概括了受访者对干预措施及其特点（干预因素）、他们认为自身状况如何影响参与度（个体因素）以及重要的背景因素的看法。这些主要类别反映了那些有助于或阻碍人们参与该项目的因素。干预因素干预因素包括对干预措施的各个组成部分如何影响并激励参与者实现其体力活动及/或营养目标的描述。明确的目标具有激励作用参与者们表示，设定体力活动目标，并将这些目标写在白板上以便随时查看，这种做法能起到激励作用；白板上的目标可视化内容既是一种提醒，也相当于一种非正式的约定，有助于提升他们的积极性。大多数参与者在访谈中都提到了自己的体力活动目标，而营养目标则只有那些成功实现了这些目标的参与者才会偶尔提及。随访既有支持作用也有要求严格的一面研究护士提供的支持很受参与者欢迎，尤其是始终由同一个人提供支持这一点。他们认为这些随访既具有支持作用，有时又要求较为严格。有些参与者表示，研究护士提供的支持并没有达到他们的预期，他们觉得自己得自己管理体力活动和营养状况。这些参与者希望得到更多帮助和鼓励，包括诸如协助他们下床之类的实际照顾。“实际情况并不像我想象的那样，我原本期望能有更多的指导或鼓励。有时候，可能需要有人在白天过来督促我，比如‘来，骑一会儿自行车，我五分钟、十分钟后再来。’那样的话，我可能会多骑几次自行车……真的，就像有人站在旁边督促我一样……”（参与者12）参与者们对住院前后所获得的饮食建议表示赞赏，尤其是关于如何增加能量和蛋白质摄入量以及应对口味变化的建议。他们认为，如果营养师能更频繁地前来探访，会更有帮助。个体因素个体因素描述了治疗和副作用如何影响参与者实现目标的能力，以及他们是如何依据以往的经验和策略来应对的。应对体力活动不足和进食问题参与者们采用了多种策略来保持体力活动，比如坚持日常习惯、遵循专业建议，以及依靠个人价值观或责任感。有些人表示，他们总是会遵守各种约定，或者选择听从医疗专业人员的建议。还有人描述说，他们会想象研究护士“坐在自己的肩膀上”，以此作为进行日常体力活动的心理提醒。参与者们也提到了面临的挑战：有时缺乏动力，他们不得不努力促使自己下床。很多人用“努力”这个词来形容自己为保持活力所做的尝试，这既体现了他们的坚持，也反映了他们所面临的困难。除了副作用和孤立感之外，影响他们取得成功的因素还包括缺乏动力和恶劣的天气。参与者们描述了不同的进食策略。当食物没有味道或味道发生变化时，他们会使用大量的酱料来辅助吞咽，或者比平时添加更多的调味料。有些参与者会和亲戚交换午餐盒，还有一些人会去附近的食品车那里购买食物。大多数参与者会饮用营养奶昔，并使用蛋白粉来满足日常的营养需求。参与者们表示，即使面临困难，他们也会尽量重视进食，因为他们认为这对自己?健康和康复非常重要。过敏也被视为一种障碍，它限制了他们可以选择的食物种类。“没错，我对食物感到很焦虑。我发现自己很难强迫自己进食，却还是无法吞下食物……当我被告知可以喝这种营养饮品时，感觉真是太好了。”（参与者11）有参与者报告称，进行体力活动带来了诸多积极效果，比如食欲改善，感觉更有精力、精神更充沛。他们还表示，在病房外散步是一种很好的分散注意力的方式，能让时间过得更快，缓解无聊感，呼吸新鲜空气，而且即便处于隔离状态也能见到其他人。期望与过往经历对动机和实施效果的影响在参与这项研究之前，参与者们对干预措施的内容有着不同的期望。虽然有些人希望面临挑战，但也有人表示需要支持。该群体中参与者们的“正常”体力活动水平也各不相同。有些参与者表示，在参与这项研究之前就不经常进行体力活动，有时还会因为疾病而受到限制。相反，那些自称之前就经常进行体力活动的参与者在住院期间依然保持着活跃的状态。在营养方面，有一些人认为营养师无法为他们提供新的知识。那些出现预感性恶心的参与者觉得，这是他们在住院期间乃至出院后实现营养目标的一大障碍。副作用是相当大的挑战所有参与者都描述了诸如口干、恶心、胃部不适、食欲不振、液体分泌过多、贫血、败血症、血栓形成或黏膜炎等副作用。参与者们表示，最妨碍他们进行体力活动的常见症状是发冷、发烧和感染。“我的口腔出现了黏膜炎，非常疼痛，喉咙也很痛。我还输了大量吗啡，这让我感觉非常难受，还吐了。之后我就不得不更多地卧床休息，但我还是尽量多坐起来。”（参与者9）味觉异常，也就是出现金属味以及完全丧失味觉和嗅觉，也被认为是影响他们实现营养目标的因素。有些参与者表示，因为无法进食而觉得自己“有点愚蠢”，他们不想失去进食的乐趣。对一些患者来说，无法进食固体食物是一件令人恐惧的事情。背景因素背景因素涉及对周围环境、日常习惯以及社会支持如何可能阻碍或促进人们进行体力活动以及进食饮水的描述。社会支持很重要由于新冠疫情的影响，大多数参与者在住院期间都是独自一人。那些有访客探望的参与者表示，亲属和朋友是他们保持积极性的动力。许多患者觉得，在外面散步时有同伴在身边会更有安全感。“几乎所有的时间我都有妻子陪着我。……我的妻子帮助我，鼓励我和她一起出去散步。”（参与者8）对护理服务及医院环境的体验参与者们对医护人员的服务有不同的感受。有些人表示，他们没有得到足够的帮助，而且在需要更多帮助时也没有感受到被理解。相反，另一些参与者则表示，医护人员鼓励他们多活动，这有助于减少他们卧床的时间。“她（那位护工）真的很棒！她会进来催促我，说‘快点，这里不是休息的地方，也不是疗养院，快点！[笑着]。’不，她很有趣！”（参与者3）患者们表示，由于被隔离在房间里，他们会出现无聊和疲倦的感觉，活动范围也有限，这些都会影响他们的食欲。他们还提到，关于住院期间的日常安排信息不足，比如是否可以使用蛋白粉来丰富食物营养。参与者对午餐和晚餐的饮食表示担忧，最常见的反馈是食物缺乏变化和口感不佳，且份量过大。参与者对病房内提供的额外饮料、粥、煎蛋卷以及营养饮品表示满意。当隔离措施不允许前往公共区域时，一些参与者觉得进食更加困难，因为他们无法在餐厅挑选自己喜欢的食物。

总体而言，这项由护士主导的干预措施按计划实施，总体上可行且得到了参与者的认可。尽管招募率较低，但参与者的同意率以及对体力活动和营养指导的遵守情况都较为理想。标准化的操作流程和监督确保了干预措施在所有参与者中的一致性。不过，在住院期间使用3天饮食日记的效用较低，而且对于那些出现严重副作用的患者来说，该版本似乎并不实用。

有研究指出，在移植前的短时间内招募接受HSCT治疗并需参加临床试验的患者一直是个难题，因为这一阶段患者临床负担重，同时还有诸多其他事务需要处理。先前的研究显示，在移植前进行的干预中，患者的纳入率低至10%到15%。在我们的研究中也观察到了类似的结构障碍，尤其是单名研究护士在移植前访问之前，用于识别患者、建立联系以及完成基线饮食评估的时间极为有限。这些操作上的限制与之前的研究结果一致，都强调了这一阶段人员配备不足以及各种临床需求相互冲突的问题。综合来看，我们的研究结果表明，较低的招募率反映了移植前研究领域普遍存在的挑战，而不仅仅是本研究特有的问题。

较高的同意率与一项丹麦研究的88%参与率相符。在本研究中，患者的遵从度也很高，他们认为设定目标以及记录活动情况既可行又能起到激励作用。已知设定目标能够提升患者的积极性和自信心，这一点在访谈中也有体现。每日个性化的护士支持被视作维持患者积极性和坚持活动的重要因素，这与主要以家庭为基础的干预方式形成对比，因为在家庭环境中，患者出院后很难持续坚持相关活动。

本研究中的患者在住院期间都会进行日常体力活动，这符合健康促进的建议。这与Lindman等人的研究结果不同，他们发现患者在住院及康复期间对有监督的多模式康复计划的遵从度很低，主要原因在于感染、物理治疗师资源有限以及患者积极性不足。他们所设计的监督性康复计划（每周骑自行车或步行4次）在实践中很难落实。综合这些研究结果可以看出，虽然结构化的、有监督的康复训练可能带来益处，但根据患者不断变化的临床状况来制定灵活且个性化的活动目标，可能更具可行性，也能更好地促使患者积极参与。

我们的3天饮食日记并未包括营养补充剂，由于疲劳、发热以及食欲不振，许多参与者无法按计划完成该日记。在HSCT和肿瘤科患者中，高比例的治疗相关症状，如疲劳、恶心和黏膜炎，已被广泛报道，这些问题会影响到患者的进餐能力，因此有必要在住院期间对患者的营养摄入情况进行系统监测。在住院环境中，由医疗专业人员记录患者的能量和蛋白质摄入情况显得尤为重要，尤其是在无法使用具有临床意义的饮食日记或填写此类日记过于繁琐的情况下。

在接受癌症治疗的患者中，体重下降、BMI偏低以及肌少症等风险因素早已被广泛记录在案。我们研究组中患者存在营养不良风险的比率（移植前约为50%）与早期研究中的报告一致。然而，尽管存在如此高的风险，我们研究中的大多数患者仍能满足其所需的能量摄入量。这一结果与之前的研究不同，那些研究显示，接受强化癌症治疗和HSCT治疗的患者往往无法达到足够的能量摄入，尤其是在治疗准备期和移植后初期。这种差异可能部分归因于我们研究中所提供的早期、个性化的营养支持，因为参与者强调了移植前咨询营养师以及住院期间研究护士的每日跟进所带来的好处。隔离措施使得患者无法在餐厅自行选择食物，这一情况被指出会加剧一些患者的进食问题。我们的研究结果表明，虽然患者的能量需求总体上得到了满足，但蛋白质摄入往往不足，这就凸显出在HSCT治疗期间需要尽早采取针对性措施来预防肌肉流失和肌少症。访谈中分享的经历表明，当有人建议采用口服营养补充剂或肠外营养等替代方案时，参与者对此表示感激并感到宽慰。

对于研究护士而言，每日随访工作是按计划进行的；不过，临床工作中的时间限制和繁重的工作量可能会成为实施干预的障碍。我们研究中的参与者希望在整个住院期间都能由同一位护士照顾，这一愿望与之前研究的结果一致，即固定的医疗团队有助于保持治疗的连贯性和良好的医患关系。为了解决工作量问题并保持治疗的连贯性，一个可行的解决方案是安排一小群专业护士负责实施干预措施，同时对那些需要更具体支持的患者定期召开多学科会议。尽管我们的干预是由一名研究护士单独完成的，但日常护理中的普通护士也积极参与了关于体力活动和营养方面的讨论。我们的研究结果表明，这种干预措施实际上可以被更广泛的护理团队纳入常规的HSCT护理工作中。在目前的临床实践中，护士在日常症状监测、患者教育以及整个住院期间的支持方面发挥着核心作用。然而，移植前的支持措施通常缺乏系统性，而在本研究中，这正是帮助患者做好准备的关键要素。

**方法学考量**

这项可行性研究的优势在于它提供了涵盖体力活动和营养方面的全面干预措施，同时还结合了经过验证的评估方法以及患者自身的体验来进行评价。不过，也有一些局限性需要承认。样本量较小，因此难以就干预措施的可行性及其在不同诊断类型患者或女性患者中的接受度得出确切结论。此外，只有大约一半符合条件的患者接受了接触，目前还不清楚这些患者的遵从率是否与未被联系到的患者存在差异。尽管如此，纳入患有不同疾病且接受不同HSCT治疗方式的患者，或许可以提高研究结果的普适性。

我们研究样本中出生于瑞典以外的参与者比例较低，因此目前尚不清楚非瑞典语患者会在多大程度上同意并遵守这项干预措施。未来的研究应进一步探讨这一问题，同时收集有关参与者教育水平的资料。

由同一个人来规划、实施并评估干预措施这一做法可能会受到质疑。为尽量减少潜在的偏见，研究团队中加入了并未参与最初研究规划的研究人员。为鼓励参与者坦诚地分享自己的经历，访谈工作由一名未参与研究其他环节的外部研究人员负责。通过使用半结构化的访谈指南，确保所有参与者都被问及相同的问题，这进一步提升了定性数据的可靠性。作者们此前在定性研究方面的经验也为访谈结果的可信度做出了贡献。

**对实践的启示**

这项由护士主导的干预措施包含多个组成部分，无需进行重大的组织变革即可应用于常规的HSCT护理工作中。特别是，可以采用更为结构化的营养随访方式，比如分阶段的营养支持策略。在患者房间内的白板上设定目标，是一种简单且可行的鼓励患者进行体力活动的办法。此外，由专门的医护人员，如专业护士，来进行后续跟踪，也有助于保持治疗的连贯性和患者的遵从度。

**结论**

这项研究表明，针对接受HSCT治疗的患者，由护士主导的、旨在支持其体力活动和营养状况的干预措施是可行且能被患者接受的。研究结果凸显出结构化的支持性护理在帮助患者应对这一高强度治疗过程中的需求方面的巨大潜力。

**致谢**

作者感谢营养师Karin Jontell在移植前咨询环节以及后续护理工作中所提供的帮助。同时，作者也要感谢协调员Lena Sv?rd在招募研究参与者方面所给予的支持。