肥胖对子宫内膜癌女性患者的护理管理及就医体验的影响：一项范围综述

《Cancer Care Research Online》：The Impact of Obesity in the Care Management and Experiences of Women With Endometrial Cancer: A Scoping Review

　　背景：全球范围内，因肥胖导致的子宫内膜癌病例持续增加。目前对于肥胖如何影响护理管理以及患者就医体验仍存在诸多认知空白。目的：梳理有关肥胖对子宫内膜癌患者护理管理及就医体验影响的现有文献。方法：本研究采用乔安娜·布里格斯研究所制定的范围综述方法学流程，通过CINAHL、Medline、Cochrane和Scopus数据库进行检索，根据纳入标准独立筛选文章，并使用混合方法评估工具对研究质量进行判定。结果：共检索到362条记录，剔除34条重复记录后，对328篇研究的摘要进行筛选，排除258篇，最终对70篇研究的全文进行评估，又排除56篇，仅有14篇符合纳入标准。通过主题分析得出四个主题，包括肥胖对健康结局的影响、患者教育、生活方式干预与转诊服务，以及护理质量。结论：与非肥胖患者相比，患有子宫内膜癌的肥胖女性在护理方面存在不公平现象，改进相关护理措施有望提升其生活质量和健康状况。实践意义：这些研究结果揭示了肥胖合并子宫内膜癌患者在护理方面的不公平问题，强调了制定针对该群体的专项护理管理指南的必要性，以及医疗提供者需与患者探讨体重对护理的影响。研究价值：本范围综述为该领域的现有知识水平提供了基础性见解，梳理出了现有文献的整体框架，为后续研究奠定了基础。引言2022年全球子宫内膜癌发病率为42万例，这一数字较以往年份呈快速上升趋势，预计到2040年全球发病率还将增长50%以上。北美和欧洲的发病率居全球首位，而亚洲和非洲的发病率相对较低。这一趋势背后有多种影响因素，其中高体重指数是子宫内膜癌的重要风险因素。子宫内膜癌是澳大利亚和美国最常见的妇科癌症，预计2023年将有超过6.6万美国人被诊断出患有子宫或子宫内膜癌，约1.303万人因此死亡。子宫内膜癌在澳大利亚女性中也很常见，且会带来一定的发病率和死亡率负担。在20种最常见的肿瘤类型中，肥胖与子宫内膜癌发病率的关联度最高。医学上将BMI≥30千克/平方米定义为肥胖，25至30千克/平方米定义为超重，而BMI≥40千克/平方米则为病态肥胖。在澳大利亚，42%的子宫内膜癌病例可归因于超重，仅肥胖因素就导致了35%的病例。BMI每增加5个单位，患子宫内膜癌的风险就会上升50%。与BMI在18.50–24.99正常范围内的个体相比，超重者患子宫内膜癌的概率是其1.5倍；而BMI处于肥胖范围的人，患该病的概率则是正常体重者的2至10倍。患有病态肥胖的子宫内膜癌患者，其疾病复发的风险也高于非肥胖患者。因肥胖导致的子宫内膜癌病例比例持续上升，预计将成为护理管理中的重要问题。子宫内膜癌的治疗需根据患者的癌症类型、分期、合并症以及个人治疗目标来定制，多学科协作在子宫内膜癌的护理管理中至关重要，需要妇科肿瘤学家、放射肿瘤学家、内科肿瘤学家、护士、遗传咨询师、病理学家、放射科医生、心理学家以及相关健康专业人员共同参与。子宫内膜癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、激素疗法、免疫疗法和靶向疗法。对于早期（1期）疾病，手术通常是首选治疗方案；对于一些希望保留生育能力的年轻患者，或因其他原因无法接受手术的患者（如身体状况不佳或患有肥胖症），可考虑采用激素疗法等保守（非手术）治疗方式。对于2期或3期疾病，通常先进行手术，再辅以放疗；对于高级别3期病例，也可能采用化疗。对于4期的晚期或转移性疾病，治疗方案会更加复杂，可能包括激素疗法、免疫疗法和/或化疗。癌症护理路径会对管理的各个层面进行评估和规范，包括预防和筛查、诊断以及治疗的参考时间节点。制定癌症护理路径的总体目的是通过优质的癌症护理改善患者预后，确保所有被诊断出癌症的患者都能获得最佳的护理服务，无论他们居住在何处或由谁提供治疗。遗憾的是，现有的子宫内膜癌护理路径缺乏针对合并症的相关内容，也没有针对子宫内膜癌合并肥胖的专门管理指南。美国临床肿瘤学会仅给出了肥胖成人化疗剂量的建议，但未提及特定类型的癌症。澳大利亚的医疗体系中虽有关于超重和肥胖成人、青少年及儿童的一般管理指南，但这些指南并未涉及特定类型的癌症，也没有为合并肥胖的子宫内膜癌患者制定专门的最佳护理路径。因此，有必要加强该领域的研究，推动诊疗规范的统一，确保所有子宫内膜癌患者都能获得公平的护理服务。目前，关于肥胖女性子宫内膜癌的护理管理以及护理对其就医体验的影响，仍存在诸多研究空白，现有研究大多仅将肥胖视为一种风险因素，也有部分研究开始探讨生活方式干预对肥胖女性的益处，但针对合并肥胖对这类患者护理管理及就医体验影响的调研仍然不足。本研究旨在通过现有文献明确肥胖如何影响子宫内膜癌患者的护理管理及就医体验。方法研究设计：本研究采用范围综述的设计，广泛梳理与肥胖对子宫内膜癌患者护理、管理及就医体验影响相关的文献，报告时遵循乔安娜·布里格斯研究所的范围综述方法学流程，该流程包括制定纳入/排除标准、检索和收集证据、提取数据、分析证据以及呈现研究结果，随后通过对这些研究结果进行主题分析。搜索策略：搜索策略由研究领域的专家图书馆员共同制定，在CINAHL、Medline、Cochrane和Scopus数据库中进行了从数据库建立至今至2024年6月的全面文献检索，采用PICO（人群、干预措施、对照组、结局）搜索策略确定检索关键词，进一步通过初步文献筛选确定了额外的搜索关键词，还通过随机抽样方法验证搜索策略的合理性。关键词包括：“子宫内膜癌”或“子宫内膜肿瘤”且“肥胖”或“超重”或“体重指数”且“护理障碍”或“护理管理”或“患者护理”或“标准治疗”。纳入标准：所有同时涉及肥胖对子宫内膜癌患者护理管理及/或就医体验两方面影响的相关研究均纳入本研究，排除用非英语发表的研究、会议摘要、社论以及文献综述。纳入标准和排除标准的汇总见表1。表1.纳入标准和排除标准纳入标准排除标准年龄超过18岁文献综述子宫内膜癌诊断会议摘要肥胖/BMI＞30千克/平方米社论女性英语使用者人类幸存者缩写：BMI，体重指数。搜索结果：作者们使用Covidence审查软件收集并审阅文章。首先由三名独立作者分两阶段对文献进行纳入标准筛选，第一阶段筛选所有导入研究的标题和摘要，不符合纳入标准的则予以排除，随后对通过标题和摘要筛选的文章进行全文审查。若三名独立评审者之间存在分歧，会通过协商一致的方式解决。数据库检索共得到362条记录，剔除34条重复记录后，对328篇研究的摘要进行筛选，最终有258篇研究被认为与研究主题无关，剩余70篇全文研究被进一步评估纳入资格，其中56篇因结果错误（8篇）、适应症不当（9篇）、干预措施不当（8篇）或患者群体不符（26篇），或是属于共识声明（3篇）或病例研究（2篇）而被排除。作者们未通过已纳入研究的参考文献列表找到更多符合条件的文章，最终有14篇文章符合纳入标准并被纳入本次范围综述。系统评价和元分析首选报告项目图总结了本次研究检索到的文章、经过筛选的文章、经过纳入资格评估的文章、被排除的文章（附排除原因）以及最终纳入综述的文章。质量保障：评审者们分别独立对每项研究的质量和偏倚风险进行了评估，使用混合方法评估工具对纳入研究的质量进行判定。所有评审者都参与了研究纳入资格的评估，若存在分歧也会通过协商一致的方式解决。研究结果汇总见表2。表2.使用混合方法评估工具进行的方法学质量评估参考文献研究类型定性定量随机对照试验定量（非随机）定量（描述性）混合方法S1S21.11.21.34.11.52.12.22.32.42.53.13.23.33.43.54.14.24.34.44.55.15.25.35.45.5Arem等人25YYYYNYYClark等人26YYYYNYYCusimano等人27YYYYYYYHaggerty等人28YYYYYYNHaggerty等人29YYYYYYCTHarrison等人30YYYYYYNKerimoglu等人31YYCTCTYYYMcCarroll等人32YYYYYCTCTNock等人33YYCTCTYNYOldenburg等人34YYYYCTCTCTRossi等人35YYYYYCTCTSmits等人36YYYYCTCTCTTorres等人37YYYCTCTCTCTVon Gruenigen等人38YYYYYCTY缩写：CT，无法判断；MMAT，混合方法评估工具；N，否；RCT，随机对照试验；Y，是。这些研究的目标和方法差异较大，有7项研究因缺失关键临床数据而存在局限性，包括从基线到确诊的时间、未记录术后情况、肿瘤特征缺失、未收集医疗/心理健康史、缺乏社会地理信息以及健康行为相关数据。14项研究中有7项的报告样本量较小。有5项研究提到了参与者招募方面的困难。有6项研究自行报告了体格测量数据，存在测量误差的可能，可能导致BMI、身高、体重和体力活动时长被低估或高估。有4项研究存在应答者偏倚。有3项研究在单一研究中心开展，另有3项研究的受试者种族多样性不足。有2项研究的受试者受教育程度可能高于同类研究中的群体，且这些受试者可能更容易获得医疗服务。有1项研究的某些临床测量结果与以往的研究报告存在矛盾。有1项研究在报告研究人群规模时存在不一致之处。大多数研究仅纳入了肥胖患者，无法与非肥胖患者进行对比，还有几项研究排除了非手术患者，大部分研究参与者均为早期子宫内膜癌患者，且这些参与者都愿意讨论与体重相关的问题。部分研究使用了通用的生活质量问卷和调查工具，而且大多数研究的干预时间较短。数据提取：所有作者都参与了数据提取和质量评估工作，从每项研究中提取的信息都被录入Microsoft Excel文档，提取的字段包括发表年份、作者姓名、研究方法、研究人群规模、研究参与者、研究目的、研究方法、研究局限性、研究结果以及研究建议。表3展示了所分析研究的特征。表3. 所分析研究的特征作者年份研究数量国家研究对象方法主题局限性结果建议Arem等人2520131400美国来自美国国立卫生研究院饮食与健康研究组的子宫内膜癌患者。美国退休人员协会成员（50–71岁）。回顾性队列研究结局指标：•5年和10年的全因死亡率•5年的子宫内膜癌特异性心血管疾病死亡率肥胖对健康结果的影响生活方式干预和服务推荐研究中子宫内膜癌患者的死亡情况。该研究对象的受教育程度可能高于同类文献中的群体，且更有可能获得更好的医疗服务。通过自我报告的方式获取诊断前的BMI和身体指标。运动量评估问卷可能存在测量误差，从而导致风险估计值偏低，而运动量分析中较低的死亡人数可能会限制统计上显著关联的发现。从基线测量到癌症诊断的时间并不一致，且BMI和运动量都可能随时间发生变化。仅使用了诊断时的中位年龄。部分肿瘤特征和治疗数据缺失。诊断前的BMI与这些女性5至10年的全因死亡率、子宫内膜癌特异性死亡率以及10年心血管疾病死亡率升高相关。该研究还观察到体力活动与死亡率之间存在保护性关联。建议未来开展更多研究，以了解诊断前后的肥胖或体力活动的重要性以及背后相关的生物学机制。Clark等人262016108美国2011年6月至2012年6月间被诊断出患有子宫内膜癌的患者（招募时无活动性病变）。中位年龄为66岁，最常见种族为白人（84%），中位BMI为29.8公斤/平方米。回顾性队列研究结局指标：•饮食咨询和体力活动方面的护理服务•诊断后3个月内的减肥尝试和饮食改变患者教育护理质量回答者偏差回忆偏差通过自我报告的方式获取身高和体重数据。38%的人被认定为超重，44%为肥胖。52%的人表示在诊断后尝试过减肥，并给出了原因。97%的人认为肥胖与心肌梗死有关，95%认为与高血压有关，96%认为与糖尿病有关，52%认为与乳腺癌有关，46%认为与子宫癌有关。52%的人表示接受过全科医生关于减肥的建议，25%的子宫内膜癌幸存者表示接受过妇科肿瘤专家关于减肥的建议。一半的子宫内膜癌幸存者表示尝试过减肥。那些接受过医生建议的人最有可能尝试减肥。所有表示在癌症诊断后尝试过减肥的人均表示接受过全科医生或妇科肿瘤专家关于减肥的建议。减肥咨询与尝试减肥之间存在显著关联。大多数行为改变发生在癌症诊断后的3至6个月内。有必要对医生主导的肥胖干预措施的效果进行前瞻性评估。医生应继续努力评估和改进相关策略，帮助子宫内膜癌幸存者实现并维持体重下降。需要提高公众对肥胖在子宫内膜癌发病中的作用的认识，从而有助于预防这种由肥胖引发的疾病。Cusimano等人27201915加拿大年龄在50至74岁之间、中位年龄为61岁的子宫内膜癌患者，中位BMI为50公斤/平方米（范围为44–70公斤/平方米）。这些患者已接受或计划接受初次子宫切除术。采用解释性描述性定性设计，通过半结构化访谈收集数据并加以转录，再通过解释性描述性和主题分析方法进行处理。结局指标：就医障碍患者教育护理质量研究样本仅包括在城市学术机构接受治疗且愿意谈论自身肥胖问题的女性。共提炼出4个主题：1. 对子宫内膜癌、肥胖作为风险因素以及诊断前的症状缺乏了解。2. 面临医疗提供者的歧视或负面态度，直到诊断前才得知肥胖与癌症之间的关联，且不理解相关信息的依据，同时还会被提供非手术类的替代治疗方案，此前也曾收到过关于体重的负面评价。3. 就医障碍包括普遍存在的障碍以及与肥胖相关的特定障碍，如检测相关的诊断延迟、预约取消以及各种延误。医院的环境和设备也存在障碍；对于病态肥胖的患者来说，减肥干预措施效果不佳。4. 患者感觉自己得到了良好的护理。无论是患者还是医疗提供者，都需要接受有关子宫内膜癌的教育，包括了解其预警信号以及与肥胖的关联。将患者转诊到具备处理复杂手术病例能力的医疗机构，或许可以减少延误，提升病态肥胖女性的整体治疗体验。未来需要进一步研究肥胖对子宫内膜癌治疗的影晌。此外，还需要开展流行病学研究，明确肥胖患者是否确实面临诊断或治疗上的延迟，以及是否存在肥胖患者与无肥胖患者的肿瘤治疗差异。从定性角度出发，从医生的视角评估这一群体在就医过程中面临的障碍，对于寻找干预机会和推动知识转化具有重要意义。Haggerty等人282017238美国年龄在18岁及以上、通过活检确诊患有子宫内膜癌且BMI≥30公斤/平方米的英语母语女性，这些女性未接受过细胞毒性化疗、放射治疗或其他后续治疗计划；在随机分组前经医生评估确认没有活动性子宫内膜癌；东部合作肿瘤组体能状态评分为0–1分；预期寿命至少为1年；并且能够使用无线网络或智能手机。随机对照试验结局指标：体重变化百分比干预措施：基于技术的减肥干预措施1. 干预方式：远程医疗2. 干预方式：短信4D饮食控制：常规护理的强化版本患者教育生活方式干预和服务推荐样本量较小。体重数据通过自我报告获取，干预周期较短。存在一些随访问题和技术方面的问题。文章正文与图表1中报告的研究参与者数量存在差异。三分之一的调查对象不知道肥胖会增加患子宫内膜癌的风险，40%的人对自己嘅体重分类有误。针对肥胖的子宫内膜癌幸存者，基于技术的生活方式干预措施能够帮助他们减轻体重并提升生活质量。常规护理的强化版本同样能带来体重下降，这表明从具体的饮食和运动目标入手开展体重管理具有可行性。需要采取措施提高人们对于肥胖与子宫内膜癌之间关联的认识。未来在这一领域需要开展更大规模的研究，重点弥补现有的知识空白。未来的试验应制定相应的实施策略，确保所有符合条件的女性都能参与到研究中，包括少数族裔群体以及社会经济地位较低的女性。为了应对肥胖对子宫内膜癌幸存者生存率和生活质量的影响，必须开发可在繁忙的临床实践中应用的体重管理干预措施。Haggerty等人29201781美国患有1型子宫内膜癌的肥胖女性。这些女性的中位BMI为35.4公斤/平方米。属于前瞻性队列研究/横断面研究。结局指标：•自我评估的BMI值•对减肥干预措施的兴趣•首选的减肥干预平台•对肥胖如何影响子宫内膜癌的了解患者教育生活方式干预和服务推荐与其他类似研究相比，该研究的回复率较低。数据是在一家三级学术医疗机构中，在为子宫内膜癌患者提供持续治疗期间通过门诊访视收集的。研究对象主要为早期且癌症分级较低的患者。如果要求参与者必须给出正确答案，可能会影响研究结果。76.25%的参与者无法准确判断自己的BMI类别，其中86.9%的参与者低估了自己的BMI等级。三分之一的参与者不知道肥胖与子宫内膜癌之间存在任何关联。59%的参与者表示有兴趣尝试减肥干预。了解肥胖会增加癌症风险这一认知与任何人口统计学因素或参与减肥干预的意愿之间均不存在统计学上的显著关联。未来需要开展更多研究，探讨降低BMI对肥胖子宫内膜癌患者肿瘤预后的影响。此外，还需要开发适当的干预措施，降低有患子宫内膜癌风险的肥胖女性以及子宫内膜癌幸存者的癌症发病率、患病率和死亡率。Harrison等人302020655美国从Marketscan商业数据库和Marketscan HRA数据库中筛选出的子宫内膜癌患者，这些患者在2009年至2015年间接受了子宫切除术，其诊断代码为子宫内膜癌（ICD-9-CM 182.0；ICD-10-CM C54），且BMI数值处于正常范围。属于回顾性队列研究。结局指标：•子宫内膜癌治疗前后的体重变化•治疗前后BMI的变化患者教育生活方式干预和服务推荐与每年新诊断的子宫内膜癌病例总数相比，该研究的样本量较小。数据库中仅包含拥有雇主提供的健康保险的患者，未纳入未接受手术治疗的患者。本研究并未试图了解患者或医生在减肥方面采取的干预措施。这些患者的诊断时中位年龄低于典型子宫内膜癌幸存者的年龄。部分研究对象的健康行为相关数据缺失。分配给患者的调查问卷可能存在差异，这也可能是导致健康行为、体重和生活方式相关问卷回答出现偏差的原因。参与者的中位年龄为54岁，中位随访时间为595天。治疗前的平均BMI和治疗后平均BMI均为35.5公斤/平方米。该研究组中位BMI变化值为0公斤/平方米，大多数患者的体重有所上升或保持不变。在体重上升的群体中，治疗前的平均BMI为34公斤/平方米，平均体重增加量为2.8公斤/平方米。在体重下降的群体中，治疗前的平均BMI为38.6公斤/平方米，平均体重下降量为3.2公斤/平方米。在关于改善饮食、增加运动量或减肥的意图方面，治疗前的健康行为问卷回答与治疗后的回答之间不存在显著差异。未来需要进一步研究，以确定在子宫内膜癌幸存者随访期间管理体重和改善生活方式的最佳方法。Kerimoglu等人31201594土耳其经子宫内膜癌活检确诊且计划接受初次手术治疗的子宫内膜癌患者。这些患者于2011年1月至2013年12月在塞尔丘克大学医学院的妇科肿瘤科接受手术治疗。属于带有回顾性对照组的前瞻性队列研究。结局指标：•体脂百分比(%BF)•BMI肥胖对健康结果的影响该研究的一个局限性在于使用生物电阻抗分析法来测定体脂百分比。这些患者的平均年龄为55.0±10.9岁，平均体脂百分比为40.8%±9.8%，平均BMI为32.9±7.5。根据体脂百分比判断，有83名患者属于肥胖人群；根据BMI判断，有54名患者属于肥胖人群。体脂百分比较高的患者，其肌层浸润程度更可能低于50%。体脂百分比或BMI正常的患者，其切除的腹主动脉旁淋巴结数量明显更多。体脂百分比较高的患者手术时间更长，且更有可能处于I期疾病阶段。未来需要开展更多研究，以评估体脂百分比是否比传统的体重指标如BMI更能精准地反映肥胖程度。进一步阐明体脂百分比与子宫内膜癌之间的关系，有助于更深入地了解肥胖对子宫内膜癌的影响。McCarroll等人32201475美国患有早期（I期和II期）子宫内膜癌且超重或肥胖的幸存者。属于随机对照试验。结局指标：•生活质量•自我效能感•BMI和体重干预措施：针对营养、运动和行为目标设定方面的生活方式咨询控制组：常规护理肥胖对健康结果的影响生活方式干预和服务推荐该研究存在一定的局限性，因为在3个月、6个月和12个月时，使用FACT-G量表评估生活质量的结果在不同参与者之间存在较大差异，而多项生活方式干预研究都表明，减肥能够提升生活质量。这些研究结果也与慢性疾病人群中的其他研究发现相矛盾，后者表明减肥会对整体健康相关生活质量产生显著影响。此外，这些数据并不能证明因果关系，只是表明BMI下降与生活质量评分上升存在关联，反之亦然。在SUCCEED组与UC组之间，所有生活质量评估维度（包括总评分）的积极变化都具有统计学显著性。线性回归模型显示，如果BMI下降1个单位，总生活质量评分就会上升4.49分。总生活质量评分与BMI变化之间存在显著的负相关关系，相关系数为R = ?0.356（P = .006）。从基线开始，3个月时两组在疲劳维度上的差异具有显著性（P =.008），6个月时在身体功能维度上的差异也具有显著性（P = .048），除此之外未发现其他显著差异。未来需要开展更为长期的研究，以进一步降低子宫内膜癌的发病率和死亡率，同时推动开展在医学监督下、基于SCT理念的减肥项目。Nock等人332020100德国患有1期子宫内膜癌且存在肥胖问题、希望减轻体重的幸存者。平均年龄为60岁，平均BMI值为42.1千克/平方米，其中58%的受试者BMI值≥40千克/平方米。大多数幸存者（72.3%）的睡眠质量较差，且多数人（71.2%）每晚睡眠时间不足7小时。与I级肥胖相比，III级肥胖的幸存者出现睡眠障碍和日间功能问题更多；睡眠质量差的幸存者抑郁程度更高，生活质量更低。BMI值≥50千克/平方米的幸存者（约25%）抑郁程度最严重，身体和情绪健康状况最差。有必要针对I期子宫内膜癌幸存者采取措施，同时解决肥胖和睡眠问题。患者教育有七项研究专门探讨了患者教育问题。26–30,34,37 这项系统性综述发现了与患者教育相关的问题，包括对肥胖作为风险因素缺乏认识，27–29 医护人员做法不一致，27,37 以及在诊疗过程中错失了开展肥胖相关教育的时机。27,30,37 多项研究表明，在确诊前，人们往往没有意识到肥胖是子宫内膜癌的风险因素。26,27,29 子宫内膜癌患者在治疗的各个阶段也常常低估自己的肥胖程度。28,29,34 关于癌症风险增加的知识与任何人口统计因素或参与减肥干预的意愿之间并无显著关联。29 文献中也有大量记载表明医护人员在提供教育时存在不一致性。30,37 有四项研究指出，医护人员在实践中经常错过患者教育的机会。26–29 大多数研究都提到在确诊时错失了关于体重以及肥胖与子宫内膜癌之间关联的教育机会。26,27,29 通常不会对讨论内容进行正式记录。27,29 最近的一项研究指出，术后护理也是开展肥胖相关患者教育的良好时机，此时应向患者说明保持健康体重的长期益处。27 此外，肿瘤科医生很少记录与子宫内膜癌患者关于肥胖及减肥干预的讨论内容。有一项研究通过改进记录方式来应对这一问题，这一措施增加了有关肥胖的记录次数以及推荐患者接受减肥干预的比例。37

主题3：生活方式干预与服务转诊有九项研究探讨了生活方式干预与服务转诊问题。25,28–30,32,34,35,37,38 对于大多数人群而言，针对肥胖的生活方式干预是可行的，且运动、饮食调整或减肥咨询干预都能带来积极效果。25,28,30,32,35,37 有研究显示，（1）参与减肥干预后，（2）接受了相关教育后，（3）那些能够更容易获得医疗服务的女性，其状况都会有所改善。25 2013年开展的一项随机对照试验发现，无论从哪个“体重效应生活方式问卷”维度来看，包括总得分在内，实验组都取得了积极效果；与常规治疗组相比，通过运动和健康饮食增强能力的子宫癌幸存者组的这些差异具有统计学意义。32 2016年的另一项随机对照试验也得到了类似结果，表明经过生活方式干预后，这些患者的BMI下降，生活质量评分有所提高。26 相反，2009年的一项早期研究则显示，尽管患者体重减轻且自我效能感提升，但生活质量或抑郁症状并未出现改善。38 不过，该研究的作者也指出了其中的诸多局限性，比如对照组可能存在污染问题、样本量较小，且缺乏种族多样性。此外，干预组中有更多患者接受了减肥手术，并且持续得到注重积极生活方式改变的医生的支持，这很可能影响了他们的自我效能感和饮食行为模式。38 研究表明，一旦被推荐到提供减肥干预的诊所，子宫内膜癌患者更有可能继续接受后续治疗。29,30,37 有一项研究指出，在确诊时，如果没有医生主导的肥胖相关患者教育，患者不太可能主动考虑调整生活方式。2016年的一项随机对照试验显示，与对照组相比，干预组中定期参加生活方式干预课程的患者，在步行测试、腰围、生活质量以及步行自我效能感等方面都取得了具有显著统计学意义的改善，且改善幅度较大。40 有两项研究认为，自我效能感在癌症幸存期的体重管理中起着重要作用。32,38 与体重增加的女性相比，体重减轻的女性在情绪健康、生活质量、与负面情绪相关的自我效能感、食物获取情况以及身体不适程度等方面存在显著差异。38 多项研究强调了由多学科医疗团队提供持续指导对于支持减肥干预和服务转诊的重要性。30,32,37,38 人们也对通过电子方式提供的减肥干预服务表现出积极兴趣。29

主题4：护理质量患有子宫内膜癌的肥胖女性似乎比非肥胖女性面临更多的护理不公平问题。肥胖女性所遭遇的不公平现象包括负面的沟通体验，27 与肥胖相关的歧视，27 治疗选择受限，26,27 以及护理服务的不一致性。26,27,29,37 负面的沟通导致患者在确诊之前一直无法了解肥胖与癌症之间的关联。27 更严重的是，这类患者还缺乏非手术类的替代治疗方案。27 沟通不畅似乎影响了优质护理的提供，导致诊断延迟、治疗选择受限以及治疗启动时间推迟。27 有证据表明，无论是普遍存在的障碍还是与肥胖相关的特殊障碍，都在影响着患有子宫内膜癌的肥胖女性的护理质量。这些障碍包括检测相关的诊断延迟以及诊断安排被取消的情况。27 除了这些之外，肥胖和非肥胖的子宫内膜癌患者都面临着类似的行政、地理和经济方面的障碍。27

讨论这项系统性综述探讨了肥胖对子宫内膜癌女性患者的护理管理及就医体验的影响相关文献。本综述共分析了四个核心主题：（1）肥胖对健康结果的影响，（2）患者教育，（3）生活方式干预与服务转诊，（4）护理质量。肥胖已被视为一个公共卫生问题，其带来的不良健康后果等相关知识已有大量记载。25,28,32–34,36 BMI会升高患有子宫内膜癌的女性的整体死亡率和特定疾病死亡率，而体育活动则能降低死亡风险。25 肥胖还会引发多种生活质量问题，包括睡眠质量下降、抑郁程度加重以及健康相关生活质量降低。33 BMI也与健康相关生活质量密切相关。36 肥胖会显著增加患癌风险，至少与13种癌症有关。41 例如，过重的体重会促进癌症发展，是结直肠癌的重要风险因素。42,43 另外，肥胖的绝经后女性相比非肥胖的乳腺癌患者，其乳腺癌特异性死亡风险也更高。25 保持健康体重不仅能降低患癌风险，还能改善癌症患者的治疗方案、降低复发几率并提升健康状况。43 这就凸显了对于被诊断为子宫内膜癌且同时存在肥胖问题的患者来说，开展减肥干预的重要性。有临床证据表明，参与体育活动干预的人其生活质量会有所改善，同时BMI也会下降。25 我们的研究结果表明，临床实践中在患者教育方面存在不足，表现为医护人员与患者之间关于肥胖和减肥干预的对话在病历中很少被记录下来。26,27,35,37 这可能是因为在诊断初期或整个治疗过程中，其他事务更为紧迫。44 人们认为关于手术、放疗或化疗的治疗信息更为重要，而体重管理相关的讨论则被认为没那么紧急。一项针对低级别子宫内膜癌女性患者护理障碍的加拿大定性研究（n=15）中的参与者也支持这一观点，她表示：“如果超重对女性确实有如此大的危害，那相关提示就应该更加突出。医生应该一直提醒女性这一点……如果你超重或者非常肥胖，就很容易患上癌症。”27(p3) 本综述的研究结果强调，医护人员应重视培训工作，将体重管理作为治疗咨询中患者教育的核心内容，从而加强相关教育。关于肥胖的讨论和治疗措施应在病历中系统记录。制定并采用将体重管理教育纳入传统子宫内膜癌治疗方案的标准化指南，有助于解决现有问题，提升整体护理水平。本综述的结果表明，患者更有可能配合转诊服务，尤其是减肥干预服务。多学科团队协作的方式越来越普遍，因此减肥干预及其他相关服务的转诊也能更及时地开展。45 其他慢性疾病的治疗中也存在类似情况，即在诊断时就会由多学科团队共同制定治疗方案。例如，在严重哮喘的管理中，患者、严重哮喘多学科团队以及患者的家庭医生会共同协作，尽量减少疾病带来的影响。46 在子宫内膜癌的护理中，多学科团队协作也能带来诸多益处。根据患者的具体需求，护理团队还可以包括盆底物理治疗师、营养师和心理学家等成员。40 这种方式还能促进患者更多使用远程医疗服务，进而提升生活质量。对于出现子宫内膜癌早期症状的女性，远程医疗服务有助于尽早进行检查、及时诊断，同时确保所有患者无论身处何地都能平等地获得治疗机会。47 远程医疗服务的另一个优势在于，它可以通过个性化且便捷的方式有效整合健康促进和教育内容，提供视频、文章和虚拟咨询等定制化教育资源，重点介绍风险因素、生活方式调整以及定期筛查的重要性。47 虚拟支持小组、心理健康咨询和远程营养服务能够帮助女性更主动地管理自身健康。此外，自我评估测验、活动追踪器和患者门户等数字工具也能持续为患者提供支持和帮助，从而实现全面护理并提升治疗效果。48 总体而言，本综述指出，需要进一步改善肥胖合并子宫内膜癌患者的护理水平。为这类患者制定统一的护理标准，可确保他们能充分讨论肥胖和减肥干预的相关问题。这些讨论应在诊断时就被重视并记录下来。医护人员应在每次就诊时持续关注患者的体重管理情况，并将其纳入对这些患者的长期护理计划中。还需进一步研究医护人员在肥胖管理方面的行为和实践对子宫内膜癌女性患者健康结果和就医体验的影响。如果要让子宫内膜癌的诊断真正成为帮助患者学习的契机，医护人员就必须积极主动。34 本综述建议开展更多研究，深入了解肥胖女性的实际就医体验，同时也要研究如何提升子宫内膜癌护理的质量，从而推动相关改进措施的制定。未来的研究还应着眼于为肥胖的子宫内膜癌患者建立规范的护理路径，结合循证最佳实践指南来优化现有护理方案。

对实践的启示肥胖患者在癌症治疗的整个过程中可能会面临诸多障碍，包括诊断延迟、治疗选择有限、并发症发生率更高，以及护理方案未能满足其特定的临床需求。这些差异可能导致治疗效果不佳，进一步加剧医疗体系中的不平等现象。综述结果还显示，目前缺乏针对子宫内膜癌管理的、基于证据的、针对肥胖患者的特定临床指南。现有的标准护理指南往往是针对平均体重的人群制定的，可能无法充分应对肥胖所带来的治疗、生理和心理社会方面的复杂性。制定并实施个性化的指南，可以帮助医护人员做出更明智的治疗计划和辅助护理决策，同时也有助于实现更加一致且公平的护理服务。最后，这些研究结果强调了医护人员与患者之间进行敏感、知情且以患者为中心的沟通的重要性，这种沟通应围绕体重对癌症风险、治疗选择及治疗结果的影响展开。开放的讨论有助于患者更好地理解体重对其治疗的影响，支持共同决策，并为患者提供转诊至营养、体育活动或体重管理等多学科支持服务的机会。综合运用这些方法，对于减少不平等、提升护理质量以及改善肥胖合并子宫内膜癌患者的预后具有重要意义。

优势与局限性本项系统性综述的优势在于，鉴于该领域可用数据较少，采用了适当的方法论。但其局限性在于纳入的研究数量较少，且研究方法各异。该主题相关的文献数量稀少，进一步说明这一领域还需要更多的研究。

结论本项系统性综述发现，肥胖合并子宫内膜癌女性的护理管理存在不公平现象。综述指出了当前的知识缺口，以及加强患者教育和医护人员培训的必要性。总体上，还需要加强对肥胖与癌症管理相关领域的研究，包括减肥干预措施以及新的减肥治疗方法。未来的研究还应关注医护人员在肥胖子宫内膜癌患者护理管理中的看法。为了提升癌症护理的质量，并规范患有子宫内膜癌的肥胖女性的临床治疗手段，还需要进一步的研究。致谢我们想对为新南威尔士州区域癌症研究网络资助本文的发表表示感谢。