综述：家庭医学培训中医患沟通中的可委托性——一项系统文献综述

《Advances in Medical Education and Practice》：Entrustment in Doctor–Patient Communication in Family Medicine Training - a Systematic Review of the Literature

　　

近几十年来，研究生医学教育逐渐转向能力本位框架。可委托专业活动（EPAs）已成为整合专业实践评估的关键方法。尽管沟通被广泛认为是家庭医学的核心能力，但其作为EPAs的明确操作化仍不清楚。本综述旨在绘制并概念性分析EPAs如何应用于家庭医学培训中的医患沟通，并识别可概念化为EPAs的沟通密集型临床活动。研究人员对文献进行了系统综述，结合定性证据综合，检索了五个电子数据库（PubMed、Scopus、Web of Science、EBSCO和SciELO），并辅以引文检索，纳入截至2025年10月以英语、葡萄牙语、西班牙语和法语发表的研究。八项研究符合纳入标准，均采用定性方法学，包括德尔菲研究、专家共识过程和焦点小组。沟通通常被视为嵌入更广泛EPAs中的横向能力。然而，五项研究确定了10个离散的以沟通为重点的EPAs，分为四个领域：告知坏消息、共享决策与以患者为中心的照护、处理强烈情绪以及动机性访谈或行为改变。研究结果表明，尽管沟通是家庭医学实践的核心，但其作为一组自主的、沟通密集型EPAs的框架仍处于发展初期。将高利害沟通遭遇概念化为EPAs可能支持更整合和实践导向的工作场所评估（WBA）方法，同时强调需要进一步研究其在研究生培训中的纵向教育影响。

**Introduction**
近几十年来，研究生医学培训从基于结果的方法转向能力本位医学教育（CBME），以更好地应对社会健康需求和专业性问题。可委托专业活动（EPA）概念于2005年提出，旨在整合不同能力领域的评估并将其转化为日常实践。EPA是可在学员展示足够能力后委托其独立执行的职业实践单元，是可观察、可评估、有时间限制的活动，支持明确的监督委托决策。一个医学专科可被概念化为一组EPA，通过整合多个能力领域（如医学知识、沟通和实践管理）来评估真实职业表现。支持工作场所评估（WBA）的EPA有助于患者安全、学员自主性和更有意义的监督反馈。全球多个国家已将EPA纳入医学课程，包括美国、加拿大、德国、荷兰、南非和巴西，涵盖研究生和本科教育。在家庭医学领域，世界家庭医生组织（WONCA）建议应“调查和实施”EPA，并纳入学员和监督者的意见。临床沟通技能对所有医学专科至关重要，在家庭医学中，其在医患关系和治疗联盟形成中发挥关键作用，从而确保健康结局。沟通技能被多个不同EPA共享，并在CanMeds框架和ACGME描述中作为能力领域表示。一些高利害临床任务几乎完全依赖医患沟通，使其特别适合在EPA框架内操作化。然而，目前尚无关于住院医师期间应获得哪些能力、其时间安排或最佳评估方式的共识。本综述旨在绘制和概念性分析EPAs如何应用于家庭医学培训中的医患沟通，并识别可概念化和操作化为EPA的特定沟通相关活动。

**Materials and Methods**
研究人员进行了系统文献综述，并按照PRISMA 2020声明报告。所有阶段由两名独立评审员执行，必要时由第三名作为决胜者。本综述已在PROSPERO注册（ID CRD42024541079）。检索策略基于初始研究集，通过PubMed中各种术语组合校准，最终使用最相关的检索查询。利用作者语言流利度，调查了英语、西班牙语、葡萄牙语和法语文献。检索在五个电子数据库（PubMed^?、Scopus^?、Web of Science^?、EBSCO^?和SciELO^?）中进行，并通过滚雪球方法从参考文献列表、Google Scholar和Google中获取相关文章。纳入从建库至2025年10月3日的研究。研究选择基于纳入标准：描述与家庭医学或相关初级护理培训背景中医患沟通相关的EPA，包括本科社区医学教育中直接适用于家庭医学实践的EPA。排除标准包括：仅描述EPA实施过程而未列出提议EPA的文章、未包含提议EPA列表的文章，以及评论、社论或相关手稿类型。筛选阶段使用EndNote识别并排除重复文献，两名独立评审员评估标题和摘要。资格阶段提取所有纳入文章全文，两名独立评审员应用资格标准，第三名作为决胜者，并检查每篇合格文章的参考文献列表以发现遗漏研究。使用定性研究报告标准（SRQR）评估质量和方法学偏倚风险，SRQR包含21项必要条目，以确保定性研究的完整和透明报告。数据收集采用标准提取表，提取文章标题、第一作者姓名、发表类型、国家、年份、目的/研究问题和总结/一般发现。数据综合分析了每项研究中提议的EPA，包括其子成分或能力，以识别专门设计用于评估临床沟通技能（CCS）的EPA及其实施结果。

**Results**
搜索和选择：初始检索获得397篇文章，去重后剩余305篇进行筛选，排除290篇不相关文章。资格阶段提取15篇全文，并补充其他来源（网站和引文检索）的3篇文章，最终纳入8篇。包括研究特征：8篇文章发表于2013至2025年，其中7篇为定性发展研究（包括德尔菲研究和焦点小组），1篇为迭代组研究。多数研究在高收入国家进行，主要来自西方医疗系统。5篇文章为德尔菲研究，1篇为焦点小组，1篇为迭代组共识过程，1篇为专家小组共识。EPAs与家庭医学：所有研究描述了全球不同地区定义EPA的过程，主要为西方国家。它们为家庭医学本科（n=2）和研究生（n=6）学生定义了EPA，使用现有框架。6项研究提到与医患沟通明确相关的EPA，其中1项研究专门旨在定义沟通技能的EPA，其余研究将EPA作为需要底层沟通能力才能正确执行的更复杂活动。一项研究（Engle等人，2019）因其EPA开发内容被纳入，描述了将动机性访谈（MI）概念化为EPA的定性和共识过程，并呈现了与EPA框架对齐的一页WBA示意图，还报告了该工具的简短定量可行性评估。质量评估：使用SRQR 21项问卷对文章进行质量评估，未发现显著方法学问题。

**Discussion**
本综述表明，使用可委托专业活动（EPA）来框架化和评估家庭医学培训中的医患沟通仍处于发展初期。尽管沟通被广泛认为是家庭医学实践的核心组成部分，但很少被转化为明确定义的、以沟通为重点的EPA。传统上，沟通能力已被视为某些EPA的一部分，无论是在家庭医学还是其他医学专科，这可以从CanMeds（加拿大）、ACGME（美国）和EPA（荷兰）中得到证实。尽管沟通是医生日常临床任务，但只发现了少量与沟通技能相关的EPA。这可能反映了对研究生培训中沟通技能评估重要性认识不足，特别是在家庭医学中，应作为专科培训评估的一部分，但目前尚未实现。本综述识别的十个提议EPA可组织为四个不同领域：告知坏消息、共享决策/以患者为中心的照护、处理强烈情绪以及动机性访谈/行为改变。这些领域对应于家庭医学中反复出现的、高利害的临床遭遇，并反映了家庭医生的核心职业承诺，包括以人为中心的照护、综合方法和整体实践。从教育角度看，这些活动适合操作化为EPA，因为它们可以明确定义可观察行为、监督水平和委托决策。这种操作潜力引发了重要的教育问题，关于如何定义、教授、评估和有序组织这些以沟通为重点的EPA。证据表明，与传统能力本位评估框架相比，基于EPA的评估有助于更具体的反馈、个性化学习目标和渐进式委托决策，但未识别的研究检查了以沟通为重点的EPA在研究生培训中的纵向影响。因此，需要进一步研究确定EPA在医患沟通中的持续使用是否带来有意义的改善。可委托专业活动已在多个医学专科中实施，包括普通外科、儿科、内科、精神病学、放射学和家庭医学，支持其在WBA中的可行性和教育实用性。然而，在大多数情况下，沟通被视为嵌入更广泛临床活动中的横向能力，而非委托决策的主要焦点。虽然沟通本身不构成EPA，但特定的、离散的、可观察的和高利害的临床沟通活动可以有意义地概念化为自主EPA，例如进行告知坏消息的咨询、在复杂或偏好敏感情况下领导共享决策，或管理涉及强烈情绪或冲突的咨询。这些活动在家庭医学中反复出现，具有明确边界，对患者护理有重大影响，并要求监督者对学员的自主权做出明确委托决策。将此类沟通密集型临床活动构建为独立EPA，有助于更结构化的评估方法，补充其作为其他职业活动中横向能力的传统角色。教学与学习启示：概念化离散的高利害沟通活动为EPA对家庭医学的教学和学习有重要启示，并支持更有意义的WBA。从教学角度看，这些EPA有助于明确学习期望，并支持复杂沟通遭遇的有意教学。对于监督者，以沟通为重点的EPA可能促进更具体、行为导向的反馈，并提高跨教员的评估和委托决策一致性。重要的是，将沟通密集型活动框架化为EPA支持学习的纵向视角，使学员在医患沟通中的渐进自主性得到持续监测和支持。在项目层面，以沟通为重点的EPA可增强课程目标、评估策略与以患者为中心的照护核心价值之间的一致性，同时提供教员发展和监督校准的框架。然而，本综述仅识别了有限数量的明确涉及沟通相关EPA的研究，其中大多数依赖定性方法学。因此，结论主要基于专家共识和概念性工作，这构成局限性并引入不可避免的主观性。尽管EPA框架自2005年首次开发以来在医学教育中日益被采用，但支持其影响（特别是在沟通密集型活动评估方面）的证据仍然有限。这强调了需要进一步实证研究，包括定量和纵向研究，以更好地理解EPA在研究生培训中的教育价值。本综述并非推广结果，而是提出新问题并指导未来工作。仅有一项研究报告了EPA在本科培训中的实施结果，无研究生培训研究。未来研究可帮助确定EPA在家庭医学和/或医患沟通中的实施影响。主要问题仍然是：医生需要展示哪些沟通技能才能被视为胜任，以及在之前，住院医师需要展示哪些与医患沟通相关的活动才能被视为熟练并能自主执行？基于共情和以患者为中心的关系依赖于有效沟通技能，是医疗护理的基石，具有潜在治疗益处。本综述强调了需要进一步发展的领域，即将沟通密集型临床活动视为EPA，而非仅作为横向能力。此外，确定系统整合以沟通为重点的EPA是否带来显著改善至关重要。未来研究可采用混合方法设计，比较传统评估方法与分阶段EPA实施模型，以捕捉纵向结局，如学员自主性和信心进展、监督反馈质量、委托决策一致性，以及感知工作量或认知负担。还应考虑患者视角，包括感知参与决策、信息清晰度、信任、共情、以患者为中心和咨询满意度。在项目层面，应探索以沟通为重点的EPA在常规临床实践中的可行性、可接受性和可持续性。本综述具有若干局限性：虽然遵循了严格的系统方法学，包括PROSPERO注册、多语言检索策略、独立筛选和结构化质量评估，但现有证据基础有限。所有纳入研究均使用定性方法，证据仍为探索性和异质性，无纵向或定量评估。EPA定义的异质性、沟通能力概念化差异以及缺乏标准化实施结果限制了可比性。可能存在发表偏倚，专家驱动的EPA开发研究更可能被发表。最后，合格研究数量少反映了该领域处于早期阶段，并强调了需要更可靠、实证和纵向的研究来评估以沟通为重点的EPA在真实培训环境中的教育影响。

**Conclusions**
将离散的、高利害的医患沟通活动框架化为可委托专业活动（EPA）可能支持家庭医学中更整合和实践导向的以患者为中心的照护评估方法。EPA可在工作场所学习中提供结构化方法，将教学、评估和核心委托决策对齐，将焦点从通用沟通能力转向融入日常临床遭遇的可观察职业活动。据研究人员所知，这是第一个专门在家庭医学培训背景下绘制以沟通为重点的EPA的系统综述。它为培训项目主任和监督者提供了基础，开始将高利害沟通遭遇（如告知坏消息、共享决策和动机性访谈）构建为可观察的委托专业活动，而非背景能力。本综述强调了需要更精确的指导，说明如何在住院医师培训期间定义、教授和评估沟通密集型活动，并强调以沟通为重点的EPA作为支持学习者发展和高质量临床互动的有前景框架。