《Journal of Dentistry》：The management of symptomatic cracked teeth: An international questionnaire-based cross-sectional study among dentists
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目的：旨在调查牙医在症状性牙隐裂管理中所采用的诊断与治疗方法，并评估影响临床决策的相关因素。材料与方法：采用电子多项选择题问卷开展了一项国际横断面研究。问卷的内容效度由六名专家小组进行评估，信度则通过20名牙医的重复测试程序进行检验。共收集了来自希腊、英国及其
目的：旨在调查牙医在症状性牙隐裂管理中所采用的诊断与治疗方法，并评估影响临床决策的相关因素。材料与方法：采用电子多项选择题问卷开展了一项国际横断面研究。问卷的内容效度由六名专家小组进行评估，信度则通过20名牙医的重复测试程序进行检验。共收集了来自希腊、英国及其他欧洲国家执业牙医的427份完整问卷。问卷内容包括人口统计学数据、与牙隐裂诊断和治疗相关的问题，以及四个临床情景。统计分析采用描述性统计和多元统计方法，统计学显著性水平设定为P < 0.05。结果：大多数参与者报告每月处理1-5例牙隐裂病例。病史采集（79.5%）、放大设备的使用（79.5%）、临床检查（75.9%）以及牙尖咬合测试（69.6%）是最常用的诊断方法。大多数参与者将牙隐裂与磨牙症或咬合紊乱（95.2%）以及金属修复体的存在（92.4%）相关联。在各临床情景中观察到治疗方案的差异性，尤其是在预后不确定的病例中。牙周负担成为影响拔牙选择的最重要因素，显著增加了该治疗决策的可能性（P < 0.001）。CBCT的使用与诊断或治疗计划的改变无显著关联（P < 0.05）。结论：牙医对症状性牙隐裂的管理存在显著的异质性。患牙的牙周状态是最重要的预后和治疗决定因素，而临床经验在复杂病例中影响决策。研究结果表明，通过传统工具即可实现诊断准确性，而CBCT并未影响决策制定和治疗计划。临床意义：症状性牙隐裂管理中的差异性凸显了制定循证临床指南的必要性，以实现更大程度的统一性，并促进更一致、可预测的临床决策方法。牙周状态仍是决定牙隐裂患牙存留的关键因素，在高牙周负担病例中，拔牙优于复杂的修复治疗。
**论文解读：症状性牙隐裂管理的国际横断面研究——基于427名牙医的问卷调查**
**一、研究背景与问题提出**
牙隐裂（cracked teeth）是牙科日常诊疗中一项极具挑战性的临床问题。自1964年Cameron首次提出"牙隐裂综合征"（cracked-tooth syndrome）这一概念以来，该疾病逐渐受到学术界的广泛关注。美国牙髓病学会（American Association of Endodontics, AAE）将牙隐裂定义为"始于临床牙冠并延伸至龈下的不完全性折裂，通常沿近远中方向延伸，折裂线可能穿过一侧或双侧边缘嵴及邻面"。牙隐裂的临床表现多样，包括咀嚼疼痛、冷热刺激敏感以及咬合压力释放时的疼痛等症状。若未及时干预，裂纹可能向根尖方向扩展并累及牙周组织，导致根分叉病变、垂直性骨吸收、牙劈裂或垂直根折，最终可能不得不拔除患牙。
流行病学数据显示，牙隐裂的患病率存在地区差异：美国爱荷华州一项涉及8175名患者的研究显示患病率为9.7%，后牙最常受累；美国内华达州的研究报告第一、第二磨牙的折裂好发率高达59.8%；尼日利亚人群的回顾性研究显示患病率为4.5%，下颌第一磨牙最常受累；韩国首尔的研究在1977颗牙齿中检出8.9%的隐裂率，下颌第二磨牙最常受累。此外，年龄增长与牙隐裂患病率增加存在相关性，过大的冠内修复体、银汞合金充填体以及咬合应力等因素均与牙隐裂的发生密切相关。值得注意的是，COVID-19疫情期间因牙科服务暂停、口腔维护减少及心理健康问题，需要急诊处理的牙隐裂病例显著增加。
尽管关于牙隐裂的文献日益增多，此前已有美国、科威特、澳大利亚等国的调查研究揭示了牙医在诊断和治疗决策上的显著差异，但在欧洲国家中关于牙隐裂管理的系统研究仍相对匮乏。目前尚无比较研究记录在欧洲执业的欧洲或非欧洲牙科毕业生对症状性牙隐裂的诊断和处理方法。因此，本研究旨在评估在欧洲执业的牙医对症状性牙隐裂的诊断和治疗方法。
**二、研究设计与方法概述**
本研究采用国际性、整群抽样电子调查设计，数据收集时间为2025年1月至12月。研究通过EUSurvey平台（欧盟委员会在线调查工具）创建匿名化电子多项选择题问卷，针对在希腊、欧盟、瑞士及英国执业的牙医（包括欧盟和非欧盟毕业生）展开调查。研究方案获得了塞萨洛尼基亚里士多德大学牙学院研究伦理委员会批准（批准号：271/22-01-2025）。
研究分两个阶段实施：第一阶段为问卷的编制、设计和验证，包含四个基于真实病例的临床情景，由2名学者、2名修复牙医和2名牙髓专科医师组成的多学科专家组通过一致共识选择，以代表不同的临床表现和复杂程度。专家组对问卷的相关性、清晰度和全面性进行了评估。在正式调查前，对20名牙医进行了间隔两周的重复测试以评估重测信度。第二阶段为问卷的分发。问卷分为三部分：第一部分收集受访者资料，包括人口统计学信息、临床经验年限、工作环境、教育背景和继续教育方式；第二部分关注参与者在记录、诊断和治疗牙隐裂方面的偏好与经验；第三部分要求参与者为不同临床情景选择治疗方案。
问卷通过多个专业渠道分发，包括希腊牙髓病学会、英国牙髓病学会、欧洲牙髓病学会（ESE）及其成员，同时在各在线牙科论坛发布，并在国内和国际牙科会议上分享。最终共收集427份完整问卷。统计分析使用R软件进行，采用混合效应逻辑回归模型（以参与者随机截距处理临床医生内的聚类），报告比值比（OR）及95%置信区间（CI），统计学显著性设定为P < 0.05。
**三、主要结果**
**问卷验证**：重测信度分析显示所有问卷条目的一致性为"实质"至"几乎完美"。名义变量的Cohen's kappa系数范围为0.718至1.000，有序变量的加权Cohen's kappa系数范围为0.757至1.000。大多数条目呈几乎完美的一致性（κ > 0.80），所有一致性系数均具有统计学显著性（P < 0.001），支持问卷的时间稳定性和可重复性。
**参与者特征**：427名完全提交问卷的牙医纳入研究。毕业国家分布显示希腊占53.3%（200人），英国占18.2%（68人），意大利占6.9%（26人），非欧盟国家占5.9%（22人），其余来自德国、瑞士、葡萄牙、法国、美国、西班牙及未明确的欧盟国家。在工作环境方面，74.1%的参与者在私人诊所执业，9.6%同时在私人诊所和大学工作，其余分布在公共医疗保健、大学或多种联合环境中。临床经验方面，44.6%的参与者具有超过15年的执业经验，37.6%具有6-15年经验，17.8%经验不足5年。大多数受访者通过学术会议（95.1%）和社交媒体（95.1%）获取牙科信息，64.6%与同事交流信息，58.5%定期查阅科学期刊，53.9%参加过专门针对牙隐裂的研讨会。
**临床接触与诊断方法**：大多数参与者（67.5%）报告每月治疗1-5例牙隐裂病例，19.8%每月治疗超过五例，12.7%报告无牙隐裂病例。诊断方法方面，79.5%的受访者使用病史采集，79.5%使用放大设备，75.0%进行光学视觉检查，41.6%使用口腔内摄影，69.6%使用牙尖咬合测试（tooth slooth test），67.8%拍摄根尖片，43.8%使用CBCT成像。
**并存状况感知**：95.2%的受访者认为磨牙症或咬合异常在牙隐裂患者中经常存在，92.4%认为银汞合金或金属修复体常见伴随存在，58.1%认为缺牙情况经常存在，69.3%认为牙周炎较少见。
**临床情景决策**：在案例1中，40.3%选择牙尖覆盖，34.9%选择用复合树脂替换银汞修复体，13.9%选择观察，9.2%推荐脱敏治疗，仅1.7%选择牙髓治疗联合牙尖覆盖。案例2显示高度共识，92.7%推荐牙髓治疗联合牙尖覆盖。案例3中，60.0%选择仅使用放大设备进一步评估，31.2%选择CBCT评估，8.7%推荐诊断性翻瓣；初始治疗计划中45.1%推荐牙髓治疗联合牙尖覆盖，24.2%推荐牙髓治疗联合牙尖覆盖及根面刮治，24.2%推荐拔牙；在提供关于牙齿动度和附着丧失>6mm的额外信息后，66.5%将治疗计划改为拔牙。案例4中，44.7%推荐牙髓治疗联合牙尖覆盖及根面刮治，38.4%选择拔牙。
**牙周严重程度与拔牙决策的关联**：混合效应逻辑回归分析显示，重度牙周受累（附着丧失>6mm和/或动度/牙周脓肿）使拔牙的几率增加近170倍（OR 169.8；95% CI 73.9-389.7；P < 0.001）。轻度牙周受累（3mm探诊深度）情况下拔牙的预测概率极低（0.6%），而在重度牙周受累情况下上升至约52%。此外，6-15年经验的临床医生（OR = 2.23，P < 0.001）和超过15年经验的临床医生（OR = 2.25，P < 0.001）比0-5年经验的临床医生更可能推荐拔牙。每月管理超过5例牙隐裂的临床医生也更可能推荐拔牙（OR = 2.02，P = 0.010）。参加牙隐裂相关研讨会与拔牙决策无显著关联（OR = 0.91，P = 0.533）。
**CBCT与治疗修改**：多分类逻辑回归分析显示，CBCT处方与后续治疗修改之间无显著关联。与未处方CBCT的临床医生相比，处方CBCT的临床医生在维持初始治疗计划方面无显著差异（OR = 0.49，95% CI: 0.23-1.04；P = 0.062），在推荐拔牙方面也无显著差异（OR = 0.60，95% CI: 0.30-1.17；P = 0.134）。6-15年经验的临床医生在牙隐裂记录中开具根尖片的可能性显著低于0-5年经验者（OR 0.52；95% CI 0.27-0.96；P = 0.043）。在CBCT处方方面，临床经验年限、研讨会参与和牙隐裂处理频率均无显著关联。
**四、讨论与结论**
本研究揭示了欧洲牙医在症状性牙隐裂诊断和治疗管理方面存在显著异质性。研究结果表明，牙隐裂具有多因素病因学特征，机械性因素（如磨牙症、咬合过载）和功能性因素（如金属修复体、缺牙）共同参与。大多数临床医生每月处理1-5例牙隐裂病例，提示牙隐裂是日常临床实践中的常见问题，可能与天然牙保留增加、人口老龄化及副功能习惯的影响有关。
在诊断方面，病史采集、放大设备使用、视觉检查和牙尖咬合测试是最常用的诊断方法，这与AAE指南推荐的诊断策略一致。值得注意的是，尽管43.8%的参与者使用CBCT，但CBCT的使用并未显著影响治疗决策，这与当前文献中关于CBCT并非直接确认裂纹线的可靠诊断工具的观点相符，CBCT的价值更多体现在间接发现局部垂直骨丧失和牙周韧带增宽等特征性改变。
在治疗决策方面，当裂纹范围有限且无明显牙髓或牙周受累时，临床医生倾向于保守修复治疗；当存在明确牙髓受累症状时，牙髓治疗联合牙尖覆盖高度共识（92.7%）。然而，牙周状态是决定拔牙的最关键因素——重度牙周受累使拔牙几率增加近170倍，这一发现与既有文献中深牙周缺损（>6mm）与牙髓治疗后存活率显著降低的结论一致。此外，临床经验和月度处理频率显著影响治疗决策，而研讨会等理论培训与治疗行为无显著关联，提示实践经验在复杂牙隐裂病例的管理中发挥重要作用。
本研究的局限性包括：开放重叠的分发策略无法确定精确应答率；问卷研究固有的自我报告偏倚；假设性临床情景可能无法完全反映真实决策中的全部影响因素；自愿参与可能引入选择偏倚。然而，问卷的高重测信度、标准化临床情景的使用以及来自不同国家的大样本量（主要为希腊和英国）为当代症状性牙隐裂管理方法提供了有价值的见解。
**研究结论**：本研究揭示了牙医在症状性牙隐裂管理中所用诊断和治疗方法存在显著异质性。尽管病史采集、放大设备和咬合测试等临床诊断方法得到广泛应用，但治疗决策仍存在差异，尤其是在预后不确定的病例中。然而，当存在明确的牙髓或牙周受累证据时，临床医生之间表现出更高的一致性。患牙的牙周状态成为与治疗决策相关的关键因素，深牙周袋、附着丧失和牙齿动度的存在与拔牙选择强烈相关。相反，在裂纹范围有限且牙周预后良好的病例中，大多数参与者倾向于保守修复方法，以保留患牙。这些发现凸显了症状性牙隐裂管理的复杂性，并支持制定明确、具体的循证临床指南的必要性。
