《Journal of Hand Surgery Global Online》：Operative Exploration Versus Selective Nonsurgical Management in Hemodynamically Stable Patients With Penetrating Upper-Extremity Trauma: A Study in a Federally Qualified Health Center
编辑推荐：
穿透性上肢创伤（PUET）由于存在邻近结构受损的风险，呈现出复杂的挑战。由于许多患者需要手术，关于选择性非手术管理（SNSM）疗效的数据对其作为一线治疗的作用提出了质疑。在联邦合格健康中心（FQHCs）内开展研究尤为必要，以改善那些经常遇到就医障碍的个体的护理
穿透性上肢创伤（PUET）由于存在邻近结构受损的风险，呈现出复杂的挑战。由于许多患者需要手术，关于选择性非手术管理（SNSM）疗效的数据对其作为一线治疗的作用提出了质疑。在联邦合格健康中心（FQHCs）内开展研究尤为必要，以改善那些经常遇到就医障碍的个体的护理。本研究描述性地表征了在主要服务于保险不足的城市人口的FQHC内，与PUET手术和非手术管理相关的实践模式和结果。方法：一项回顾性研究确定了2019年至2024年间在某个FQHC内因PUET接受评估的患者。收集的数据包括损伤的机制、位置和严重程度、手术干预（如有）的时机以及出院后的结果。描述性分析确定了与手术干预可能性相关的因素。结果：99名患者符合纳入标准；16名（16.2%）接受了手术干预，83名（83.8%）接受了SNSM管理。该队列的中位年龄为39岁，且主要为男性。枪伤是最常见的致伤机制，手是最常受伤的部位。与SNSM患者相比，手术患者发生骨折和肌腱断裂的比率明显更高。感染在手术患者中更常见。两组之间的随访完成率差异很大，手术患者参加手外科门诊的比例高于SNSM患者。结论：这项描述性研究表征了在FQHC内如何管理PUET，为在资源有限的“安全网”环境中检查上肢手术护理的有限文献做出了贡献。对于在这些环境中执业的手外科医生，这些发现支持对血液动力学稳定的患者采用选择性而非常规的手术方法，使用体格检查和X线平片作为主要的决策工具。临床相关性：对于没有骨折或肌腱损伤的血液动力学稳定的PUET患者，SNSM可以被认为是一种安全且合适的方法，它可以减少手术负担并支持在FQHCs中的有效护理。
穿透性上肢创伤（PUET）是指锐器或高速物体穿透皮肤并损害上臂、前臂或手部底层组织的损伤。由于上肢独特的解剖结构，重要结构缺乏保护，看似微小的穿透伤也可能导致严重的神经血管损害。在临床背景方面，历史上医生通常采用常规的手术探查积极处理PUET以主要评估血管是否受累；然而，围绕医疗成本、医源性损伤风险以及阴性探查比例的质疑，促使了选择性非手术管理（SNSM）的出现。SNSM依赖超声、CT血管造影（CTA）和动脉压力指数（API）等诊断手段结合体格检查来决定是否需要手术干预。这种资源考量在联邦合格健康中心（FQHCs，指接受联邦资金在服务不足地区提供护理的社区诊所）中变得至关重要，因为这些机构现场资源受限，且服务的对象多为无保险或保险不足的弱势群体。目前，在FQHCs面临的特定环境与限制下，尚无针对PUET实施SNSM的标准化算法。缺乏协议可能导致识别神经血管损伤的延误、管理不一致以及出院后结果不佳。因此，研究人员开展了一项描述性研究，旨在表征FQHC内PUET手术与非手术管理的实践模式和结果。研究得出结论，对于没有骨折、肌腱断裂或神经血管受损的血液动力学稳定患者，非手术管理是合理且安全的初始方法。这一发现支持在资源有限的环境中采用选择性而非常规的手术探查，从而减少不必要的手术负担并优化稀缺资源的使用，具有重要的临床与社会意义。该论文发表在《Journal of Hand Surgery Global Online》上。
在关键技术方法方面，研究人员开展了一项回顾性队列研究。样本队列来源为2019年至2024年间在加州大学旧金山分校急诊科就诊的血液动力学稳定且符合纳入标准的PUET患者。研究人员收集了患者的损伤特征、管理策略及出院后结果等临床数据。在统计分析中，连续变量使用中位数和四分位距表示，并通过Welch t检验进行比较；分类变量以计数和百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。统计显著性定义为双侧P值 < .05。
研究结果部分总结如下：
患者人口统计学特征
通过回顾性队列分析发现，共99名血液动力学稳定患者符合标准，其中16名（16.2%）接受了手术探查，83名（83.8%）仅接受SNSM。队列中位年龄为39岁，以男性（81%）为主。最大的种族/民族群体为西班牙裔/拉丁裔，超过四分之一的患者在受伤时无固定住所。 researchers发现，在性别、住房状况、物质使用史或合并症方面，手术组与SNSM组之间无显著统计学差异。
损伤机制与解剖分布
通过统计受伤机制及部位发现，枪伤占所有损伤的近一半（45.5%），并在手术探查病例中占主导地位。手是最常见的受伤部位。在结构损伤方面，骨折发生率为23.2%，且在手术病例中明显更常见；肌腱或肌肉断裂的比例在两组间存在显著差异。动脉损伤较为罕见且组间无显著差异。
初步评估与非手术护理
通过分析急诊诊疗数据得出结论，所有患者均接受了包括评估远端运动和感觉功能在内的肢体神经血管状态检查。X线平片在大多数病例中使用，并在所有最终接受手术干预的患者中实施。CT在手术患者中更常使用。手外科会诊与手术管理密切相关，而创伤外科、整形外科和血管外科会诊组间无显著差异。这表明高级成像可以根据对结构性损伤的临床怀疑进行选择性使用。
手术细节
通过查阅手术记录得出结论，手术干预发生在入院后中位数为1天。在16名手术患者中，部分接受了神经修复以及肌腱或肌肉修复。伴有骨折的手术患者通常需要多种程序，包括冲洗与清创、切开复位内固定（ORIF）、外固定、掌骨穿针及截肢等。
出院后结果
通过出院后随访对比分析发现，整体并发症发生率为13.1%。感染是最常见的不良事件，且在手术患者中发生频率显著高于SNSM组。手术患者还经历了更高的神经相关后遗症发生率以及更高的计划外急诊再就诊率。两组均无死亡或血栓栓塞事件。在随访参与度方面，手术组患者参加了更多的手部治疗和手外科门诊随访。
最后在讨论与结论部分，研究人员总结指出，尽管手术患者并发症发生率较高，但这很可能反映了这些患者本身更严重的损伤程度，而非治疗措施本身导致的负面效应。SNSM组患者出院后需要手术的比例并未显著增加，这表明SNSM并未增加延迟手术干预的风险。鉴于研究的回顾性设计以及两组随访完成率存在差异，这些结果应结合具体语境谨慎解读。研究翻译结论部分强调，对于在资源有限环境中执业的手外科医生，这些发现支持对血液动力学稳定的患者采用选择性而非常规的手术探查方法，将体格检查和X线平片作为主要决策工具。对于无骨折、肌腱断裂或神经血管受损的稳定患者，包含规范伤口护理、固定和密切门诊随访的SNSM是一种安全且适当的初始策略，在优化患者预后与医疗资源配置方面意义深远。
