内侧副韧带保留型间置肘关节成形术使用脱细胞真皮同种异体移植物的临床和影像学结果

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Clinical and Radiographic Outcomes Following Medial Collateral Ligament-Sparing Interposition Elbow Arthroplasty Using Acellular Dermal Allograft

　　

摘要引言间置关节成形术是一种保关节选择，适用于不适合全肘关节成形术的年轻肘关节骨关节炎（OA）患者。然而，最佳移植物选择和手术技术仍不明确。本研究评估了使用脱细胞真皮同种异体移植物和内侧副韧带（MCL）保留方法进行间置肘关节成形术后的临床和影像学结果。方法研究人员对2014年至2025年在一家学术机构接受间置肘关节成形术的连续患者进行了回顾性分析。纳入随访≥6个月的患者。结局包括视觉模拟量表（VAS）疼痛、手臂、肩部和手部残疾问卷（DASH）评分、活动范围、影像学关节间隙、并发症和再手术。按诊断和翻修状态进行亚组分析。使用重复测量方差分析分析影像学结果。结果共纳入18例患者（平均年龄54岁），患者报告结局的平均随访时间为40个月（范围6-87个月）。VAS疼痛（-3.0，P=0.013）和DASH评分（-15.9，P=0.036）显著改善，最终平均值分别为4.0和36.0。活动范围从术前到术后总体改善（屈曲112-128度，P=0.114；旋前65-70度，P=0.498；旋后62-65度，P=0.507；伸展无变化），但未达到统计学显著性。初次手术患者的并发症和再手术率为0%，而接受翻修手术的患者为50-60%。桡肱关节间隙术后增加，但在最终随访时减少（P<0.05），OA严重程度无显著进展。结论使用脱细胞真皮同种异体移植物和MCL保留方法进行间置肘关节成形术可改善疼痛和功能，达到最小临床重要差异。接受翻修或二次手术的患者并发症或再手术率极高，而接受初次手术的患者则无。尽管早期影像学改善部分丧失，但该手术似乎不加速退行性改变，支持其作为年轻患者保关节选择的作用。

**论文解读：内侧副韧带保留型间置肘关节成形术使用脱细胞真皮同种异体移植物的临床与影像学结果**

**研究背景与问题**

肘关节骨关节炎（OA）在年轻患者中常由创伤、过度使用或类风湿关节炎引起，导致疼痛和活动受限，严重影响生活质量。传统上，全肘关节成形术（TEA）是老年、低需求患者肘关节OA的标准手术，但在年轻患者（<60岁）中，由于松动和翻修率较高，并非理想选择。肘关节融合术虽可考虑，但会严重限制功能。因此，对于年轻患者，需要一种既能保留关节活动度又避免植入物快速松动的替代方案。间置成形术最早于19世纪末20世纪初被引入，作为包括髋、颞下颌关节和肘关节在内的多种关节的替代成形术技术，但针对肘关节的研究仍不充分。现有研究显示技术、样本量和随访时间差异大，且缺乏支持某种技术优于其他技术的明确证据，移植物材料包括跟腱、阔筋膜、真皮、明胶海绵、牛心包、肱三头肌、胫骨前肌和肘肌等。其中，真皮移植物在间置成形术中的应用报道极少，且多数研究使用自体移植物，存在供区并发症风险。此外，手术入路方面，传统方法需同时松解内、外侧副韧带，可能导致不稳定。已有描述保留内侧副韧带（MCL）可限制不稳定的方法，但临床结果数据缺乏。为限制术后不稳定，部分研究使用铰链式外固定架，但无外固定架时患者预后的数据尚不明确。因此，本研究旨在评估使用脱细胞真皮同种异体移植物和MCL保留方法、不采用外固定架的标准康复方案下，开放式肱骨远端间置成形术的长期临床、影像学和功能结局。研究人员假设，间置成形术后疼痛和功能将得到改善并维持，且关节炎的影像学进展有限。

**研究方法与关键技术**

研究人员对2014年3月至2025年3月在一家美国学术机构（犹他大学）接受肘关节间置成形术的连续患者进行回顾性临床和影像学研究。纳入标准为随访≥6个月，排除标准为随访不足6个月。主要关键技术方法包括：
1. **患者队列来源**：来自单一学术机构（犹他大学），经IRB批准（#71740）。
2. **手术技术**：采用MCL保留方法，即通过后侧切口，松解外侧副韧带，利用完整MCL作为铰链，将远端肱骨翻开，清除关节面后，使用3 mm脱细胞真皮基质（acellular dermal allograft）通过钻孔和缝合固定于远端肱骨，并修复外侧副韧带。术后不使用外固定架，采用标准康复方案（2周被动活动，6周去吊带，3个月去铰链支具并开始力量训练，5个月恢复全部活动）。
3. **结局评估**：临床结局包括视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、手臂、肩部和手部残疾问卷（DASH）评分、活动范围（屈曲、伸展、旋前、旋后）；影像学结局包括前后位和侧位X线片上的桡肱关节间隙和尺肱关节间隙测量，以及骨关节炎（OA）严重程度分级（Broberg和Morrey分级、Hastings和Rettig分级）；并发症和再手术记录。
4. **统计分析**：使用重复测量方差分析（ANOVA）评估影像学变量随时间变化，Bonferroni校正进行事后检验；使用独立t检验或Mann-Whitney U检验比较连续变量，卡方检验比较分类变量。

**研究结果**

**患者队列**
共18例患者（平均年龄54岁，范围19-71岁），72.2%为男性，77.8%为白人。12例（66.7%）诊断为OA，6例为非OA（创伤后关节炎4例，慢性骨髓炎1例，强直1例）。13例为翻修手术（既往有肘部手术史），5例为初次手术。平均随访时间：患者报告结局40个月（6-87个月），术后影像学34个月（6-94个月）。亚组分析显示，有既往手术史的患者更可能为白人（93.3% vs. 40.0%，P=0.009），且再手术率（61.5% vs. 0%，P=0.019）和并发症率（54.5% vs. 0%，P=0.037）显著更高。

**术后临床结果**
整体队列中，VAS疼痛评分显著降低（-3.0，P=0.013），最终平均值为4.0；DASH评分显著降低（-15.9，P=0.036），最终平均值为36.0。活动范围方面，屈曲从112°增至128°（P=0.114），旋前从65°增至70°（P=0.498），旋后从62°增至65°（P=0.507），伸展无变化（25°），均未达到统计学显著性。亚组分析显示，OA诊断患者在最终旋前角度上显著低于非OA患者（64.0° vs. 83.8°，P=0.033），但其他结局无显著差异。

**影像学结果**
17例患者中有15例有术后即刻X线片，11例有最终随访X线片。重复测量方差分析显示，时间对前后位（AP）桡肱关节间隙有显著影响（F(2,14)=12.63，P<0.001，η²=0.643）和侧位桡肱关节间隙（F(2,14)=4.40，P=0.033，η²=0.386）。事后检验表明，AP桡肱关节间隙在术后即刻显著大于术前（2.84 mm vs. 0.69 mm，P=0.010），最终随访时显著小于术后即刻（0.99 mm vs. 2.84 mm，P=0.011），但术前与最终随访无显著差异（0.69 mm vs. 0.99 mm，P=1.000）。尺肱关节间隙和OA分级（Broberg和Hastings分级）无显著时间效应。

**并发症与再手术**
6例患者（33%）发生术后并发症，包括感染（4例）、尺神经炎（2例）和肱骨髁骨折（1例）。再手术包括清创灌洗（4例）、内固定取出（3例）、翻修间置成形术（1例）、骨折切开复位内固定（1例）、尺神经转位（1例）和翻修至全肘关节成形术（3例）。初次手术患者无并发症或再手术，而翻修患者并发症和再手术率分别为54.5%和61.5%。

**讨论与结论总结**

讨论部分指出，本研究观察到的VAS疼痛和DASH评分改善（-3.0和-16.0）超过了最小临床重要差异（MCID）阈值（DASH的MCID为10.83-15分，VAS疼痛的MCID为2.2-2.6），且可能达到显著临床获益（SCB），表明患者经历了有意义的疼痛和功能改善。与既往研究相比（如Morrey等报道的DASH评分31分，Er?en等报道的平均改善56.4分），本研究改善幅度更温和，可能归因于患者选择、基线功能或手术技术（包括新型韧带保留技术）的差异。影像学结果呈现术后早期改善、随后逐渐缩窄的模式，提示移植物先占位后吸收，但OA无显著进展，支持间置成形术可稳定退行性进展的观点。一个重要发现是初次手术与翻修手术患者之间并发症和再手术率的显著差异，这一现象在既往文献中鲜有明确区分，提示临床决策时应考虑手术史。研究局限性包括回顾性设计、样本量小、随访时间变异性大及随访率低于80%，但鉴于该手术罕见，即使不完全随访也有助于指导治疗。

**结论部分翻译**：使用脱细胞真皮同种异体移植物和MCL保留方法进行间置肘关节成形术可带来临床有意义的疼痛和功能改善。接受翻修或二次手术的患者并发症或再手术率极高，而接受初次手术的患者则无。患者术后早期影像学关节间隙改善，但逐渐恢复至术前水平，该手术似乎不加速退行性改变，支持其作为年轻患者保关节选择的作用。