《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Equity in health financing in China: a national financing and benefit incidence analysis, 2013–2023
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背景
卫生筹资公平性对于实现全民健康覆盖（UHC）至关重要，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。作为最大的中等收入国家之一，中国在过去几十年经历了重大卫生筹资改革，并实现了近乎全民的社会医疗保险覆盖。然而，这些成就是否转化为卫生筹资负担和受益的公平
背景
卫生筹资公平性对于实现全民健康覆盖（UHC）至关重要，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs）。作为最大的中等收入国家之一，中国在过去几十年经历了重大卫生筹资改革，并实现了近乎全民的社会医疗保险覆盖。然而，这些成就是否转化为卫生筹资负担和受益的公平分配仍不清楚。研究人员旨在提供关于中国卫生筹资公平性的最新国家级证据。
方法
研究人员使用了来自中国家庭收入项目（Chinese Household Income Project）的三轮数据（2013年、2018年和2023年），这是一个全国代表性的家庭调查。研究进行了筹资归属分析（financing incidence analysis）以评估主要卫生筹资来源的累进性，并进行了受益归属分析（benefit incidence analysis）以考察已实现的社会医疗保险（SHI）受益的分布。研究人员进一步开展了反事实政策情景分析，以探讨缓解不公平的政策改革的潜在影响。所有分析均在家庭层面进行，并经过成人等价调整。进行了敏感性分析，使用了替代的家庭支付能力（ability-to-pay）指标、成人等价尺度、私人健康保险（private health insurance）插补方法以及健康需求指标。
结果
整体卫生筹资系统保持轻度累退性，Kakwani指数（KIs）在2013年为-0.016（-0.030， -0.002），2018年为-0.034（-0.044， -0.023），2023年为-0.071（-0.080， -0.062）。在筹资来源中，直接税支付和雇员的社会医疗保险（SHI）缴费保持累进性，而间接税支付、非从业居民的社会医疗保险（SHI）缴费以及自付（out-of-pocket）支付则具有累退性。此外，社会医疗保险（SHI）报销的分布偏向富人，且与测量的健康需求不一致。在2013年，最富有的20%家庭仅承担了7.9%的健康负担，却获得了55.4%的社会医疗保险（SHI）报销，这种不公平在2023年持续存在。政策模拟表明，改革社会医疗保险（SHI）筹资机制、设定自付（out-of-pocket）支付上限以及统一不同保险方案的社会医疗保险（SHI）受益包，可在不同程度上改善整体累进性，但需要额外的财政投入。
解释
尽管公共卫生支出大幅增加且实现了近乎全民的医疗保险覆盖，但中国在卫生筹资公平性方面并未取得显著改善。较低收入家庭相对于其支付能力仍然承担了不成比例的更大筹资负担，而相对于测量的健康需求却获得了较少的社会医疗保险（SHI）报销。这些发现强调了公平导向设计在卫生筹资机制中的关键重要性，为西太平洋地区的其他国家提供了重要经验。
**论文解读：中国卫生筹资公平性研究——基于2013–2023年国家级筹资与受益归属分析**
**研究背景**
全民健康覆盖（UHC，Universal Health Coverage）要求所有人能够获得所需医疗服务而不遭受经济困难，卫生筹资公平性是实现这一目标的核心要素。公平的卫生筹资体系要求筹资负担根据支付能力（ATP，Ability to Pay）分配，受益则基于健康需求进行分配。然而，在全球范围内，尤其是低收入和中等收入国家（LMICs，Low- and Middle-Income Countries），卫生筹资不公平现象持续存在，加剧了社会不平等，限制了医疗服务可及性，并导致灾难性卫生支出。中国作为最大的中等收入国家之一，自2003年以来大幅增加了公共卫生投入，政府卫生支出占卫生总费用的比例从2003年的17.0%上升至2023年的26.7%，社会医疗保险（SHI，Social Health Insurance）覆盖率在2013年已超过95%。然而，这种近乎全民的覆盖是通过多个保险方案实现的，这些方案在筹资机制和覆盖人群上存在根本差异：城镇职工基本医疗保险（UEBMI，Urban Employee Basic Medical Insurance）基于工资比例缴费，而针对非从业人群的城镇居民基本医疗保险（URBMI，Urban Resident Basic Medical Insurance）和新农合（NRCMS，New Rural Cooperative Medical Scheme）采用定额缴费，并于2018年合并为城乡居民基本医疗保险（URRBMI，Urban and Rural Resident Basic Medical Insurance），但保留了定额缴费机制。此外，不同保险方案间的受益包差异显著，UEBMI通常比URRBMI提供更慷慨的覆盖。这种制度碎片化引发了关于筹资公平性的重要担忧，尽管总体覆盖率很高。
现有研究仍存在局限性：多数基于省级数据，可能高估累进性；数据多来自2013年以前，无法反映当前阶段；且极少同时评估筹资负担和受益分布。因此，本研究旨在利用2013–2023年三轮全国代表性家庭调查数据，通过筹资归属分析（FIA，Financing Incidence Analysis）和受益归属分析（BIA，Benefit Incidence Analysis），系统评估中国卫生筹资负担与受益的公平性，并探讨政策改革的潜在影响。该论文发表于《The Lancet Regional Health - Western Pacific》。
**主要技术方法**
本研究使用中国家庭收入项目（CHIP，Chinese Household Income Project）2013年、2018年和2023年三轮全国代表性家庭调查数据，样本量分别为16,908、20,361和20,394户家庭。通过筹资归属分析（FIA）评估各筹资来源相对于家庭支付能力（ATP）的累进性，计算集中指数（CI，Concentration Index）和Kakwani指数（KI，Kakwani Index）；通过受益归属分析（BIA）评估已实现的社会医疗保险（SHI）报销在家庭间的分布及其与健康需求（以自报健康状态衡量）的匹配程度。此外，进行反事实政策情景分析，模拟改革定额缴费机制、设定自付（OOP，Out-of-Pocket）支付上限以及统一不同保险方案受益包对公平性的影响。所有分析在家庭层面进行，经成人等价调整，并使用Delta方法计算稳健标准误。敏感性分析使用替代的支付能力指标、成人等价尺度、私人健康保险（PHI，Private Health Insurance）插补方法及健康需求代理变量。
**研究结果**
**1. 描述性统计**
研究人员分析了2013、2018和2023年CHIP样本的家庭与个体特征。家庭规模平均约3.4人，成人等价数约2.3–2.4。城乡分布随时间变化，2013年城镇占比50.8%，2023年升至57.4%。社会医疗保险覆盖率极高，2013年无保险者仅占3.7%，2023年降至2.4%。UEBMI覆盖比例从17.7%升至24.7%，URRBMI相关方案覆盖比例从74.9%降至71.8%。
**2. 卫生筹资的累进性**
整体卫生筹资系统呈现轻度累退性，Kakwani指数（KI）在2013年为-0.016（95%置信区间：-0.030， -0.002），2018年为-0.034（-0.044， -0.023），2023年为-0.071（-0.080， -0.062），表明贫困家庭相对于其支付能力贡献了更大比例的卫生筹资。分筹资来源看，直接税（KI：2013年0.421，2018年0.340，2023年0.420）和UEBMI缴费（KI：0.116、0.060、0.050）保持累进性；而间接税（KI：-0.107、-0.128、-0.166）、URRBMI缴费（KI：-0.623、-0.604、-0.607）和自付（OOP）支付（KI：-0.168、-0.212、-0.214）具有显著累退性。私人健康保险（PHI）保费KI不显著。城乡分层分析显示，农村地区整体筹资累退性更强（2023年农村KI：-0.201，城市KI：-0.051）。敏感性分析结果稳健。
**3. 社会医疗保险（SHI）报销的分布**
社会医疗保险（SHI）报销分布偏向富人，集中指数（CI）在2013年为0.481（0.384， 0.578），2023年降至0.369（0.326， 0.411），但仍显著为正值。按城乡和保险方案分层，所有子组的集中曲线均位于45度线下方，表明报销分布均偏向富人，其中UEBMI的CI高于URRBMI。进一步分析报销与健康需求的匹配情况：健康需求以自报健康状况差或非常差的家庭成员数衡量。在2013年，最富有的20%家庭仅占7.9%的健康负担，却获得了55.4%的SHI报销；而最贫困的20%家庭承担了35.9%的健康负担，仅获得6.3%的报销。这一不匹配在2023年持续存在（最富有20%家庭：7.8%健康负担，43.7%报销；最贫困20%家庭：37.0%健康负担，6.8%报销），表明报销分配与健康需求严重脱节。
**4. 政策情景分析**
针对主要不公平来源，研究人员在2023年基线基础上进行了三个反事实政策情景模拟。情景1：将URRBMI缴费从定额制改为按家庭支付能力（ATP）比例缴纳（总缴费额不变），整体KI从-0.071改善至-0.055，但报销分布不变。情景2：设置自付（OOP）支付上限分别为家庭ATP的10%、25%和40%，政府补贴超出部分，整体KI分别改善至-0.037、-0.051和-0.057，SHI报销的CI分别降至0.182、0.203和0.223，表明累进性改善且报销分布更公平。情景3：将URRBMI报销率提升至UEBMI水平，整体KI改善至-0.044，SHI报销CI降至0.239，但需将政府卫生支出占比从26.7%提升至38.3%。这些模拟表明，改革定额缴费、设定OOP上限和统一受益包可在不同程度上改善筹资公平性，但均需额外财政投入。
**总结讨论与结论**
研究讨论指出，中国卫生筹资系统整体保持轻度累退，间接税、URRBMI定额缴费和自付（OOP）支付是主要累退来源。尽管全国卫生支出和保险覆盖率显著提升，但制度碎片化——表现为不同保险方案和地区间筹资机制与受益包的差异——是阻碍公平性的核心障碍。UEBMI基于工资的缴费具累进性，而URRBMI定额缴费对低收入家庭构成不成比例负担；同时，富裕家庭因更可能参加UEBMI、更频繁利用高等级医疗服务并享受更高报销率，从而获得更多SHI报销，与健康需求不匹配。政策情景分析揭示了改革方向：将定额缴费改为按支付能力分级、设置OOP支付上限（如40% ATP）以及统一受益包，均能改善公平性，但需配套行政能力建设和财政投入。研究局限性包括：部分筹资数据基于行政规则重建而非直接观测；受益分析未涵盖其他公共卫生服务；健康需求依赖自报数据；政策情景为静态模拟，未考虑实施挑战。
**研究结论**（翻译自Interpretation部分）：尽管公共卫生支出大幅增加且实现了近乎全民的医疗保险覆盖，但中国在卫生筹资公平性方面并未取得显著改善。较低收入家庭相对于其支付能力仍然承担了不成比例的更大筹资负担，而相对于测量的健康需求却获得了较少的社会医疗保险（SHI）报销。这些发现强调了公平导向设计在卫生筹资机制中的关键重要性，为西太平洋地区的其他国家提供了重要经验。
