《Nurse Education Today》：Factors contributing to the dropout of undergraduate nursing curricula according to the year of attendance: A mixed-methods systematic review
背景：全球护理人员短缺对医疗保健系统构成严峻挑战。理解护理学生辍学现象，特别是哪些因素促成该过程以及这些因素在课程期间何时出现，对于制定及时有效的保留策略以支持劳动力可持续性至关重要。尽管关注度日益增加，尚无系统评价采用时间敏感的方法审视辍学原因。目的：理解导致本科护理课程辍学的因素，并特别关注就读学年。设计：遵循乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）方法学，采用收敛分离方法（convergent segregated approach）开展了一项混合方法系统评价。方法：数据来源：根据PRISMA指南，于2023年10月至2025年3月期间检索PubMed、CINAHL、EMBASE、PsycINFO和Scopus数据库，未设定日期限制。结果：共纳入16篇文献。13篇考察早期辍学（588名学生），主要发生在第一学年；3篇探讨晚期辍学（37名学生，第三至第四学年）。在36项主要发现中，出现六个总体因素，并得到定性与定量证据支持：个体因素、准备不足、学生期望未满足、负性情绪体验、课程结构性特征以及政治/职业因素。负性情绪体验和课程结构性特征是早期和晚期辍学最一致的促成因素。相反，早期特有的因素包括家庭责任、经济困难、低自我效能感或自尊、学业成绩不佳、对临床实习、课程内容和课业负荷的期望未满足、社交生活受限以及通勤距离。结论：所识别的六个因素证实了辍学的多面性，为设计针对性的、分时段的策略和结构性改革提供了见解。合理化课程设置并加强导师支持可提升学生参与度并缩小理论与实践差距。强化入学导向可支持学生不断变化的需求，促进保留并过渡至职业领域。未来研究应探索辍学的纵向预测因素，特别是辅导支持和临床实习的作用。
1. 引言
全球护理人员短缺是医疗保健系统面临的紧迫问题，其深远影响包括照护质量受损、护士压力与倦怠增加、成本上升以及医院运营和护理教育的干扰。在众多促成因素中，本科护理学生的辍学已被广泛认为是这一危机的关键驱动因素。辍学指学生以正式或非正式方式在课程不同阶段（无论早期或晚期）离开本科护理课程。尽管该术语被广泛使用，但清晰且共享的定义仍然缺乏。许多作者采用"损耗"（attrition）一词来描述注册护理学学士（Bachelor of Science in Nursing, BSc Nursing）课程但未能完成的学生。这种术语不一致导致各国报告的辍学率差异较大，范围从7.3%至约30%–37%。辍学是一种复杂且多因素的现象，受个体（如社会人口学特征、学业表现、家庭责任或经济约束）、制度（如课程设计和临床实习结构）和政策相关因素（如职业机会）共同影响。
理解护理学生辍学的额外复杂性在于其时间和心理维度。虽然机构可能记录学生正式离校的时刻，但实际辍学决定往往更早发生，是随着时间推移通过个人重新考量、犹豫和内部协商的过程逐渐形成的。理解哪些因素促成这一决策过程，以及它们在课程期间何时出现，可帮助教育者更有效地干预并及时预防辍学。
护理教育投入巨大，尤其是在面临严重劳动力短缺的地区。在这些为期3–4年的本科护理学课程中，未能识别和支持高风险学生不仅会削弱解决护理短缺问题的努力，还会在公共卫生结果和经济可持续性方面造成重大后果。文献一致认为预防学生辍学至关重要，教育机构应仔细调查其发生率和动机，识别改善学生保留的策略。然而，尽管这一认识已被广泛接受，对本科护理课程中辍学随时间演变和依赖时间的特性关注有限。缺乏动态、时间敏感的理解，教育机构的干预可能时机不当或与学生真实需求错位。
既往无系统评价检验护理学学士课程内与就读学年相关的具体辍学原因。整合性综述已识别多种促成因素，如年龄、性别、准备不足、入学资格、经济困难、孤立感以及学生期望与护理实践现实之间的不匹配。早期辍学可能源于对护理角色的误解和对学业要求的低估，导致不满和学业失败；相反，晚期辍学则归因于个人危机随时间的累积。先前综述发现，关于学业成功或失败的预测因素（包括性别、年龄、种族和入学资格）结果不一致。其他因素如学生个性、对护理职业的性别认知、家庭承诺、课程期间的就业、学业表现和临床环境，仅在孤立研究中得到探讨，需进一步调查。针对课程设计和临床实习经历影响的研究也已开展，但无法确定单一因素为临床实习相关辍学的主要原因。无薪强制实习带来显著经济负担，尤其对成熟年龄学生，可能对其心理健康和幸福感产生负面影响并促成辍学。
现有文献综合在方法和结果上均存在异质性，反映了护理学生辍学研究范式的多样性。这种变异性导致持续的知识缺口，因为辍学常被视为同质现象。已有研究建议区分早期和晚期辍学，以更好地捕捉其时间动态。鉴于该现象的复杂性，混合方法途径可提供更细致和整合的理解，将定性范式（探索离开课程的个人和主观经历）与定量方法（识别预测因素和评估相关风险因素）相结合。此外，这种灵活方法允许探索不同学年中的辍学动态，同时捕捉个人经历和更广泛的风险模式。
因此，本混合方法系统评价旨在理解导致本科护理课程辍学的因素，并特别关注就读学年。本评价回答以下研究问题：根据在护理学学士课程中的就读学年，导致本科护理学生辍学的经历是什么？根据就读学年，与本科护理课程辍学相关的因素有哪些？
2. 方法
2.1 设计
按照乔安娜·布里格斯研究所（JBI）混合方法评价方法学开展了一项混合方法系统评价（MMSR）。采用收敛分离方法，定量和定性数据分别独立综合，并在最终解释阶段进行整合。该设计允许对护理学生辍学形成更全面的理解，支持为教育实践和政策制定循证建议。评价依据PRISMA 2020指南进行并报告，以确保方法透明性和报告质量。方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册（ID: CRD42023483974）。
2.2 检索策略
采用四步检索策略：(1) 在PubMed和PsycINFO中进行初始探索性检索以识别相关关键词和索引词；(2) 检索PROSPERO数据库以识别正在进行或近期完成的系统评价；(3) 于2023年10月3日在五个电子数据库（PubMed、CINAHL、EMBASE、PsycINFO和Scopus）中执行综合检索，并于2025年3月31日更新，未设日期限制；(4) 手动筛选所有纳入文献的参考文献列表以识别额外合格出版物。所有阶段由一名评价者与经验丰富的图书馆员合作开展，以确保方法严谨性和完整性。
2.3 纳入标准
本评价纳入聚焦本科护理学生的定性和定量研究。涉及更广泛人群的研究仅在可提取护理学生特定数据或报告亚组分析时纳入。定性部分纳入探讨影响学生离开课程决定的经验、情感、感知和情境因素的研究。定量部分纳入考察辍学原因、动机、预测因素或决定因素的研究，包括学业失败、自愿退学和作为反向条件的保留。
排除标准：未报告在课程中的就读学年，或为会议摘要、学位论文或其他形式的未发表或灰色文献。
2.4 研究筛选
所有识别记录导入Rayyan网络应用程序，去除重复。两名研究者独立根据预定纳入和排除标准筛选标题和摘要，随后检索可能合格研究的全文并评估最终纳入。分歧通过讨论解决，必要时咨询第三名评价者。
2.5 数据提取
两名评价者使用标准化提取表独立提取定性和定量数据。提取信息包括作者、发表年份、国家、研究设计、研究目的、课程类型、研究地点、学年、参与者特征和样本量。辍学被分类为早期和晚期：早期辍学指在前两年内发生，晚期辍学指在后两年内发生。定性部分提取收集方法、分析方法和关键发现，每个发现被分配字母数字代码，并根据JBI指南评估可信度。定量部分提取结局、使用工具、主要结果和可用叙述性综合。
2.6 数据综合与整合
采用收敛分离方法分别综合定性和定量数据。定性发现采用元聚合方法综合，将含义相似的发现分组为类别，再综合为总体陈述。定量结果因研究设计、测量和结局的异质性无法进行统计合并，采用叙述性总结。最后通过论证线索综合将两条证据链整合，将定性洞见与定量结果联系起来，发展出对护理学生辍学多因素性质的全面连贯理解。
2.7 方法学质量评估
根据研究设计选择相应的JBI关键评估工具（CATs）对所有纳入文献进行方法学质量评估。混合方法研究的每个部分分别使用相应工具评估。两名评价者独立进行评估，分歧通过讨论或咨询第三名评价者解决。
3. 结果
3.1 评价过程
五个数据库共识别7050条记录，去除3948条重复后余3102条进行标题和摘要筛选，排除3046条。评估54篇全文，排除40篇不符合评价目的或纳入标准。通过参考文献筛选额外识别2篇研究。最终纳入16篇文献，发表于1997年至2024年间，涵盖七个国家：英国（n=4）、澳大利亚（n=3）、荷兰（n=3）、意大利（n=3）、比利时（n=1）、美国（n=1）和南非（n=1）。七项研究采用定性设计，三项为队列研究，两项为回顾性研究，两项为横断面研究，一项为多方法研究，一项为收敛混合方法队列研究。
3.2 研究特征
大多数研究（n=13）考察早期辍学，主要在第一学年（n=11），两项延伸至第二学年。两项研究探讨第三学年辍学，一项在第三和第四学年，对应晚期辍学。全部研究共纳入625名辍学学生（每项研究范围2至131人），其中588人分类为早期辍学（568名第一学年，20名第二学年），37人为晚期辍学（13名第三学年，24名第三或第四学年）。
3.3 评价发现
3.3.1 定性综合/证据
从七项纳入的定性研究中提取了121项发现，排除15项无证据支持后余106项，分为24个类别并综合为六个总体主题：(1) 个体因素；(2) 准备不足；(3) 学生期望未满足；(4) 负性情绪体验；(5) 课程结构性特征；(6) 政治和职业因素。发现进一步按辍学发生的学年分层。
3.3.1.1 个体因素
共19项发现涉及个体因素，主要影响早期辍学。年龄较大的学生常将家庭承诺作为离开的主要原因，课程的高强度要求限制了与子女相处的时间。时间管理困难在居住地远离校园或临床实习场所的学生中也很常见。长途通勤、不可靠的交通和出行相关压力加剧了这些挑战。经济压力是另一关键问题，学生报告难以负担学费、教科书、生活开支和交通费用。部分学生描述了防御性策略，为避免潜在学业失败而预防性退出课程。最后，身体和心理健康问题也被报告为早期辍学的额外促成因素。
3.3.1.2 准备不足
感知到的准备不足，无论是由于学术技能有限还是自信心低，都是重要的辍学促成因素（11项发现）。科学和数学知识、学术写作和组织技能的缺口频繁被报告，表明部分学生在入学时缺乏成功所需的基础能力。因此他们需要更多努力和适应时间，常感觉与同龄人相比处于劣势。低自信心也是坚持学业的心理障碍。不足感、畏惧感和自我怀疑降低了学生应对学业和临床要求的能力。虽然学术技能限制在早期和晚期辍学中均有报告，但低自信心仅在课程早期阶段退出的学生中观察到。
3.3.1.3 学生期望未满足
学生期望与学术生活和护理角色现实之间的不匹配是辍学的关键因素（19项发现）。早期辍学者常将学业负荷描述为过大，与其他课程相比留给社交生活的时间很少。部分学生对课程表示失望，认为该课程过度偏向实践技能而牺牲了理论深度。早期和晚期辍学者均报告临床实习挑战了他们对护理的理想化看法。护士常被视为从属于医生，与课堂教学中描绘的自主整体角色形成对比。学生也对实践中观察到的有限以人为中心的照护感到沮丧，日常护理活动显得碎片化和任务导向。最后，部分学生报告在进行基础照护活动时感到不适，尤其是涉及亲密互动时。
3.3.1.4 负性情绪体验
负性情绪体验是早期和晚期辍学的主要促成因素（28项发现）。早期离校者描述了强烈的情感困扰，包括对课程的厌恶甚至恶心或生病等身体症状。晚期辍学者则报告逐渐发展的情绪耗竭，演变为更严重的状况，包括失眠、进食障碍和抑郁症状。在整个课程期间，许多学生感到不足，认为自己太年轻、胆小或情感脆弱而无法管理患者照护。情绪调节困难和将临床经历内化的倾向使应对护理的情感劳动尤为困难。部分学生也认识到与护理职业日益增长的不一致。对一些人来说，这源于对其他学科的更强兴趣；对另一些人，则源于意识到护理固有的情感需求和持续患者互动与他们的期望或长期抱负相冲突。
3.3.1.5 课程结构性特征
课程的结构性方面对所有学年的学生保留构成重大挑战（27项发现）。课程常被描述为过度密集和令人疲惫，难以在整个课程中维持动力。在临床实习中，许多学生报告缺乏结构的督导，常被分配给护士助理而非注册护士，在缺乏反馈或指导的情况下执行常规任务。这些条件培养了被护理团队排斥的感觉，部分人认为自己已成为人手不足环境中的额外负担。辅导关系也引发不满，学生报告督导不连续、实践学习机会有限以及导师过于批评或评判。缺乏师资支持，特别是临床培训期间，频繁被引用。最后，有限的同伴支持和以个人表现为中心的竞争氛围使与同学建立有意义联系变得困难。
3.3.1.6 政治和职业因素
政治和职业因素主要促成早期辍学（2项发现）。部分学生报告对护理的身体要求准备不足，特别是临床实习期间长时间站立的疲惫。其他学生对职业有限的社会认可和微薄的报酬表示失望，这削弱了他们从事护理职业的初始动力。
3.3.2 定量综合/证据
从九项纳入的定量研究中提取52项主要发现，归入25个类别，随后与定性综合中识别的六个总体发现对齐。由于研究在结局测量和方法途径上的显著异质性，无法进行元分析。
3.3.3 数据整合
从主要发现中识别的36个类别中，13个同时获得定性和定量证据支持，11个仅来自定性研究，12个仅来自定量数据。在时间上，35个类别涉及早期辍学，21个涉及晚期辍学。具体而言，15个仅涉及早期辍学，1个仅涉及晚期辍学，20个涵盖两者。
3.3.3.1 仅早期辍学
在个体因素中，家庭承诺是早期辍学最频繁报告的原因，获得定性和定量证据支持。离校或临床实习场所的距离和经济困难在两种综合中均出现。防御性态度（在失败前离开课程）仅在定性研究中报告。相反，缺乏既往照护经验仅在定量研究中出现但无统计学显著性。适应学术生活困难在定性和定量证据中均仅获弱支持。
在准备不足方面，低自信心仅在定性研究中被描述，而自我效能感、自尊和学业或临床表现仅在定量研究中涉及且与早期辍学显著相关。然而，一项研究发现辍学者与继续者在感知课程难度上无差异，表明定量结果存在变异性。
关于期望未满足，特别是学业负荷方面，获得两种证据类型支持，而对课程内容的不满仅在定量研究中出现。相反，教师和临床经历在定性发现中出现但定量分析中无显著关联，表明部分分歧。最后，职业和经济认可度低仅在定性数据中探讨。
3.3.3.2 仅晚期辍学
政治和职业因素，特别是护理职业的身体负荷和要求，被识别为晚期辍学的潜在促成因素。然而，这些方面仅在一项涉及24名学生的定量研究中被考察，且与辍学风险无统计学显著关联。
3.3.3.3 早期和晚期均涉及
负性情绪体验是早期和晚期辍学最一致的促成因素，主要见于定性研究。不足感、意识到选错路径以及情绪或身体压力最为频繁，前两者在早期辍学中也获得定量证据支持。课程结构性特征和学生期望未满足影响所有学年，主要依据定性证据。工作承诺和既往学业表现与早期辍学显著相关，而居住状况显著增加晚期辍学风险。定量研究中识别的其他个体因素包括年龄和既往工作经历（针对早期辍学），以及男性性别和体质指数（BMI）（针对晚期辍学）。健康问题在定性发现中与早期辍学相关，但在定量研究中与晚期辍学显著关联。最后，技能或内容知识不足在定性和定量证据中均与早期和晚期辍学相关。
3.4 研究方法学质量
大多数定性研究达到较高方法学质量，研究方法论、哲学视角、目标、数据收集和结论之间表现出强一致性。然而，仅三项研究包含将研究者置于文化或理论背景的陈述。混合方法研究缺乏定性数据收集的充分细节。一项横断面研究评分较低，特别是纳入标准和混杂因素管理方面。队列研究中有三项与组间相似性和失访相关的条目不适用，需调整最终分数，但研究在确认基线时结局缺失、确保结局测量的效度和信度以及保持足够随访时长方面表现良好。
4. 讨论
通过整合定量和定性证据，本混合方法系统评价提供了对护理学学士课程中辍学复杂现象的全面细致理解，特别关注其时序性。16篇纳入文献提供了定性、定量和混合方法途径的均衡代表。虽然定性研究探讨了辍学背后的生活经验和动机，定量研究识别了特定预测因素。尽管方法学差异，证据整合揭示了六个在两种证据类型中一致支持的总体因素：个体因素、准备不足、学生期望未满足、负性情绪体验、课程结构性特征以及政治和职业因素。
虽然晚期辍学者占比不足10%且仅出现在三项研究中，但他们对综合结果做出了有意义的贡献。跨所有六个总体因素的发现强调了考虑晚期辍学视角的重要性，特别是在情绪体验和课程结构性特征领域。相反，个体因素包括家庭承诺、离校或临床实习场所距离、经济困难、有限照护经验、防御性态度和适应学术生活困难主要与早期辍学相关。
本评价识别的总体因素证实并扩展了Urwin等人提出的框架，该框架将护士损耗的决定因素分为三个领域：个体、制度和政治与职业。相反，先前综述中识别的一些学业成功预测因素，如性别或种族，未一致性出现。总体而言，本评价发现描绘了一个复杂情景，其中许多因素可由护理教育者和机构潜在修改或预测，但常通过忽视辍学时间动态的狭窄视角被考察。值得注意的是，现有纵向研究主要聚焦早期辍学，错过了捕捉其完整轨迹和困难如何随时间演变的机会。
个体因素是最频繁报告的，学生社会经济状况成为关键要素。非传统学生，包括成熟年龄者、残障人士、单亲家长和低收入或少数族裔背景学生，特别容易中断学业，因为他们常面临经济压力且须兼顾工作和学业承诺。这一问题因其在护理学学士课程中日益增长的代表性而愈显重要。虽然这些学生常受职业晋升或工作保障等动机驱动，但更可能在学业期间工作并面临独特挑战，对高等教育机构构成关注。
虽然常被归类为个体因素，准备不足可被理解为包含学术技能（如数学或读写能力）和个人特质（包括自信心、自我效能感和自尊）。这些方面紧密交织：除基本技能和先前知识外，学业表现受自我相关构念的强烈影响，凸显联合评估的必要性，因为它们可在课程的任何阶段影响辍学。低表现可能降低承诺、增加压力并最终导致辍学，特别是在缺乏充分支持的情况下。心理层面成为影响整个课程期间辍学的普遍因素。当未得到处理时，这些问题会累积，引发个人危机并最终导致辍学，即使在后期学年。这对经历中高程度压力和困扰（常超过其他学生群体）的护理学生尤为相关。虽然教育者无法改变学生先前的学业表现或完全预防心理负担，但应主动识别学业进步缓慢、自我效能感、自信心或自尊较低的学生，并实施针对性支持，包括筛查情绪相关困难。
课程结构性特征在整个课程期间影响学生，并与其他因素密切关联。关键要素是导师关系和临床实习，二者共同塑造学生的个人和专业发展。支持性导师关系和实习期间的持续督导可增强自我效能感、减少焦虑并为处理经验创造安全环境。积极同伴关系也似乎对辍学具有保护作用；教育者应鼓励同伴指导并尽量减少竞争动态以营造合作学习氛围。在组织层面，大学管理部门、教师、导师和学生之间的透明沟通对预防辍学至关重要，而机构应投资于灵活结构，使课程、服务和学术咨询适应学生不断变化的需求。
减少辍学要求护理教育者和机构积极弥合学生期望与生活经验之间的差距，处理课程交付中感知的不匹配以及面对他们曾理想化的职业时所经历的不协调。在3–4年课程内整合理论和临床实践所需的高负荷常影响学生的社交生活，甚至持续至最后一年。在早期阶段集中理论内容可能进一步扩大理论与实践之间的感知差距，加剧挫败感。纳入研究中的学生常描述对护理认可度低、对医学的从属地位以及实践中观察到的有限以人为中心照护的期望未满足，反映了根深蒂固的文化和组织规范。基础照护作为最常见的初始临床任务，因其亲密性质常被感知为不适或被视作非护理任务，限制更高级学习的机会。随着课程推进，对职业相对于其责任和身体要求的有限认可和经济回报的认识日益增强，可导致幻灭并增加辍学风险。
虽然分析上可区分，但所识别因素之间的一些重叠不可避免，因为学生经验的相互依赖和多维性质。例如，低自信心或不足感可能同时与个体特征、学业准备和临床经历相关。
多种策略已被证明可有效改善学生保留并可持续合用以预防辍学，包括促进参与的主动、互动和循证教学方法。合理化课程内容至关重要，因为当前的"内容饱和"可能压垮学生、稀释关键学习并强化感知的理论-实践差距。转向基于概念或临床整合的课程，聚焦核心原则和临床相关知识，可简化学习、减少冗余并增强实践相关性。本科教育也在塑造职业身份中发挥重要作用，该身份贯穿临床知识、技术和人际技能习得以及对护理价值观不断发展的理解。它应培养强大的职业文化，并强调所有护理任务——无论是技术性、关系性还是涉及基础照护——都是其角色的组成部分。个性化导师支持基于对学生社会经济、心理和学术概况的综合评估，可促进学术和社会整合，特别是与减少压力和焦虑的举措结合时。加强护理教育者与临床督导者之间的合作也可增强学术和临床环境之间的一致性。结构化汇报、反思讨论和对话式教学方法支持学生处理复杂临床和伦理情境，减少压力并改善学习结果。入学导向应在整个课程期间加强：入学时澄清护理角色、结构和期望；培训期间为学生准备学业和临床要求；在课程结束时支持那些意识到该职业可能不适合自己道路的学生。鉴于持续劳动力短缺和护理培训所需的大量投资，指导困难学生——那些需要更实践导向路径或面临个人约束的学生——转向较短或替代性医疗保健课程可帮助保留宝贵人力资本。
本评价存在若干局限性。首先，由于所选数据库和语言，可能遗漏部分相关文献。大多数纳入研究在中高收入国家开展，可能限制其他背景的视角并降低普适性。部分纳入研究存在方法学质量局限。虽然根据JBI混合方法系统评价建议保留所有研究，但这可能影响综合发现的强度和一致性。此外，未进行正式证据确定性评估，因为目前不建议对整合不同证据流的JBI混合方法评价进行该评估。此外，大多数纳入研究聚焦早期辍学，仅少数考察晚期辍学且样本量常有限。这种不平衡可能限制跨学年比较的深度和稳健性，需对晚期辍学发现进行谨慎解释。定量研究通常考察孤立因素，限制更广泛比较和整合的范围。课程时长差异和报告质量不一致进一步降低了可比性。另一局限涉及纳入研究结果的变化，部分可由教育背景和学生特征差异解释，包括年龄、通勤距离和更广泛的个人或社会人口因素。最后，未能进行元分析。尽管如此，使用系统化和分离的收敛设计允许定性和定量数据分别分析，同时保留其特异性并实现更细致的解释。
5. 结论
本系统评价提供了对护理学学士课程中辍学促成因素的综合理解，强调这些因素如何分布在不同的学习年份。识别了六个总体因素，证实了辍学的多面性和动态性。然而，早期辍学的证据明显更强，而晚期辍学发现基于有限数量研究，应谨慎解释。尽管有这些局限，这些发现为护理教育者和机构设计针对性策略和考虑结构性变革提供了宝贵洞见，以应对学生在整个课程中不断变化的需求和挑战，支持他们成功过渡到护理职业。未来研究应调查晚期辍学的纵向预测因素，因为现有研究主要聚焦一年级学生。特别是，理解辅导支持在预防辍学中的作用以及临床实习在塑造学生离开决定中的影响，可为改善保留提供关键证据。
