《Research in Social and Administrative Pharmacy》：Understanding Non-Medical Prescribers' Antimicrobial Prescribing and Stewardship Competency: A Scoping Review
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目的：绘制非医学处方者（NMPs）的抗菌药物管理（AMS）知识、能力和处方行为的国际证据，并考察这些能力在不同专业群体和医疗环境中的评估方式。方法：研究人员遵循Arksey和O'Malley框架及PRISMA-ScR指南进行了一项范围综述。使用人群-概念-背景
目的：绘制非医学处方者（NMPs）的抗菌药物管理（AMS）知识、能力和处方行为的国际证据，并考察这些能力在不同专业群体和医疗环境中的评估方式。方法：研究人员遵循Arksey和O'Malley框架及PRISMA-ScR指南进行了一项范围综述。使用人群-概念-背景策略检索了六个数据库和灰色文献。符合条件的文献涉及高收入国家（2016-2026年）的独立非医学抗菌药物处方。通过预测试的标准化表格对记录进行筛选和数据提取。采用框架分析综合研究结果。结果：共纳入来自五个国家（美国、英国、加拿大、新西兰、荷兰）19项研究中的20篇论文。在加拿大一项社区药房子研究中，药剂师处方者对于非复杂性尿路感染（UTI）的处方与省级指南的一致性达到95%——这是一个单一环境的数据，不能推广至其他环境。药剂师主导的干预措施减少了不适当处方。护士处方者表现出更大的变异性，受经验水平和患者期望的影响。不同国家之间的处方权限差异遵循一致的分类结构。在英国配药数据中，非医学处方者的抗生素处方量在2020年下降了12%，而高风险处方的比例略有上升（从5.3%升至6.4%；仅作描述性统计）。结论：非医学处方者的抗菌药物管理知识普遍较高，但其应用在环境和专业群体之间存在差异。这种差异是能力（capability）的问题，而非胜任力（competence）的问题：是在模糊临床表现中适应性管理的能力，而非现有框架已阐述的有限知识。非医学处方者应采用经过验证的抗菌药物处方和抗菌药物管理能力（NMP-APSC）评估工具，并且早期职业处方者的能力发展值得进一步实证研究。Ahmed分类为监管比较提供了一个可行的共享词汇，但其在药剂师处方之外的区分效度尚待实证检验。
**Background**
背景指出，抗生素的使用显著延长了人类预期寿命，但全球抗生素使用量仍居高不下，约42.1%的初级医疗处方含有至少一种抗生素，其中57.6%被认为不适当。抗菌药物管理（AMS）是缓解抗菌药物耐药性（AMR）的核心策略，旨在促进合理使用抗菌药物以保持其未来有效性。非医学处方（NMP）指允许非医生或非牙医的医疗专业人员在法律界定范围内开具处方的监管安排，国际间处方权限差异较大，包括独立、协作、补充、处方集和协议处方模式。本研究聚焦于非医学处方者（NMPs）的抗菌药物处方和抗菌药物管理能力（NMP-APSC），强调胜任力（competence）与能力（capability）的区分：前者是安全执行规定任务的能力，后者是适应复杂临床情境的灵活应用能力。
**Methods**
本范围综述遵循PRISMA-ScR指南和Arksey与O'Malley的五阶段框架，协议已在开放科学框架注册。研究问题包括：NMPs的AMS知识和能力特征；不同NMP群体间的差异；不同医疗环境下的差异；评估工具和框架；以及文献缺口。检索策略采用人群-概念-背景（PCC）框架，在CINAHL、MEDLINE、PubMed、Web of Science、Scopus和PsycINFO六个数据库中执行，并检索灰色文献（Cochrane、WHO全球卫生图书馆、ProQuest学位论文、NICE/NHS证据、OpenGrey）。限制时间为2016-2026年，语言为英语，研究国家为高收入国家。研究选择由五名团队成员在Covidence中进行标题/摘要和全文筛选，独立和协作式NMP抗菌药物处方符合条件的，而补充、仅处方集和协议处方被排除，除非NMP行使临床判断。数据提取采用标准化表格，预测试后迭代完善，提取变量包括研究特征、结果测量和关键发现。根据JBI指南，未进行正式批判性评估，因为目的是映射证据广度而非评估方法学质量。数据分析采用框架分析，将数据按NMP类型和医疗环境进行图表化，并围绕NMP-APSC构念进行归纳综合。
**Results**
研究特征：共纳入来自19项研究的20篇论文，涵盖美国（n=7）、英国（n=8）、加拿大（n=2）、新西兰（n=2）和荷兰（n=1）。大多数研究在初级医疗环境进行（n=14），少数在二级医疗环境（n=4）或混合环境（n=2）。研究设计包括前瞻性注册、回顾性数据分析、横断面调查和定性访谈。参与者包括护士处方者、药剂师处方者以及急救人员、物理治疗师等联合卫生专业人员。样本量从5到超过2500万条记录不等。
知识、能力和情景特定素养：NMPs普遍具备AMS原则和指南知识，药剂师在非复杂性尿路感染处方中表现出高指南一致性（95%）。药剂师主导的干预减少不适当抗生素使用，护士处方者展现出基于临床推理的胜任力，但受经验水平和患者期望影响。早期职业处方者在复杂病例中面临认知挑战，需要适应性能力。
NMP群体间差异及其对处方行为的影响：药剂师在正式AMS职责中投入大量时间，指导方针制定、教育和前瞻性审计，而护士处方者行为变异更大，受经验、专业信心和患者压力影响。早期职业护士处方者表现出更高认知需求，而经验丰富者更一致地遵循指南。COVID-19期间，英国NMP抗生素处方量下降12%，但高风险处方比例略升（5.3%至6.4%），整体仍符合AMS原则。
医疗环境间差异：初级医疗中NMPs应对患者期望、咨询时间短和诊断测试有限，二级医疗中结构化AMS基础设施（如微生物学审核、前瞻性审计）促进先进管理活动。混合环境要求适应性决策和沟通技能。
跨国处方权限与观察实践：应用Ahmed分类（独立、协作、补充、处方集、协议）比较五国NMP处方权限。英国和加拿大（部分省份）赋予独立处方权，美国依赖州际协作或协议模式，新西兰区分独立和指定处方者，荷兰保持受限制的协议驱动模式。实证证据集中在英国和美国，药剂师表现出高指南依从性，护士处方者变异较大。
COVID-19对NMP抗生素处方的影响：英国研究显示，尽管NMP劳动力增长，2020年抗生素处方量下降，但高风险处方比例上升。远程咨询导致诊断不确定性增加，但整体仍遵循AMS原则。
**Discussion**
讨论指出，NMPs的AMS知识普遍较高，但应用存在变异，这主要源于能力问题而非胜任力问题：在模糊临床表现中适应性管理的能力不足。药剂师在多学科团队中表现出更强的一致性，反映其药理学培训，而护士处方者受临床背景、实践范围和个体经验影响。缺乏微生物学结果成为关键障碍，尤其初级医疗环境。系统层面因素如时间压力、组织文化和患者期望也影响处方行为。药剂师的高依从性部分源于其研究环境的结构化AMS服务，而护士处方者研究多在初级医疗，直接面对患者压力，因此“药剂师更好”的结论可能部分为人为假象。COVID-19数据表明，尽管处方向广谱抗生素偏移，但整体仍符合指南。
文献缺口与未来研究重点：现有证据集中在护士和药剂师，联合卫生专业人员如急救人员、物理治疗师等缺乏研究。AMS能力评估多为自我报告或处方结果，缺乏验证工具。未来应开发并评估增强能力（capability）的干预措施，包括靶向教育、决策支持工具和系统层面策略。理论指导的行为研究、跨专业比较和纵向评估必要。Ahmed分类在药剂师处方外的区分效度需验证。
教育启示：AMS原则应整合进处方胜任力框架，教育需超越现有知识，培养模糊临床表现中的批判性思维和患者沟通能力。持续专业发展如导师制、专科支持和反思实践对维持高质量处方关键。跨专业学习（如护士与药剂师）可促进协作实践。
能力发展基础设施研究议程：个体处方者能力的发展可能依赖于系统层面条件（监督、导师制、专业支持），构成“能力发展基础设施”。NMP角色安全扩展是否依赖此基础设施尚待实证，但现有证据与假设一致：护士处方者的变异与临床监督和AMS支持相关，药剂师在结构化环境中的一致性更高。具体机制如结构化AMS轮转、药剂师导师制、能力档案等需进一步研究。
政策启示：建议使用Ahmed分类作为共同监管词汇，但需测试其区分效度。系统层面干预应解决诊断工具获取、指南清晰性、跨环境沟通和共享决策时间。公共卫生倡议应处理患者期望和临床医生沟通培训。
优势与局限性：本综述首次综合初级和二级医疗中NMPs的AMS特异性能力，采用系统检索和框架分析。局限性包括：证据异质性高、多为描述性研究、依赖自我报告数据、排除非英语文献、未进行正式质量评估；部分研究混合NMPs与非处方人员，导致结果不直接可转移；适用性限于五个高收入国家，且未报告劳动力公平变量（如区域剥夺、城乡分布）。
**Conclusions**
结论重申，NMPs的AMS变异是能力问题而非胜任力问题。两个优先事项：开发并测试经过验证的NMP-APSC评估工具，跨越专业群体；实证研究早期职业处方者能力发展的机制（如导师制、AMS药剂师监督、资格后档案）。需更多关注非药剂师、非护士NMPs的角色。Ahmed分类应作为工作比较工具而非监管标准，直到其区分效度得到验证。
