《Safety Science》：The deaf profession: Why near-misses do not travel in a hierarchical safety system
编辑推荐：
未遂事件报告（near-miss reporting）被广泛推广为预防性组织学习（organizational learning）的前提，但许多安全关键组织（safety–critical organisations）仍然主要在伤害发生后学习。这项定性研究（q
未遂事件报告（near-miss reporting）被广泛推广为预防性组织学习（organizational learning）的前提，但许多安全关键组织（safety–critical organisations）仍然主要在伤害发生后学习。这项定性研究（qualitative study）探讨了为什么未遂事件信息（near-miss information）在层级化、任务导向的安全系统（hierarchical, mission-oriented safety system）中无法传播并转化为学习。研究在军事组织（military organisation）的一次职业安全会议期间进行了五次参与者引导、无主持人的焦点小组讨论（participant-led, unmoderated focus group discussions），涉及45名具有正式职业安全角色的人员。采用混合演绎-归纳主题分析（hybrid deductive-inductive thematic analysis）来识别塑造安全声音（safety voice）、报告（reporting）、接收性（receptivity）和学习闭环（learning closure）的机制。
研究结果显示，未遂事件报告受三个相互作用条件的影响：后果计算（consequence calculus）、系统摩擦（system friction）和弱闭环（weak closure）。后果计算过滤了哪些内容可报告；系统摩擦使报告和后续行动难以实施；弱闭环则在问题提出后限制了反馈、所有权和可见的解决方案。这些条件共同产生了论坛不匹配（forum mismatch），即安全问题被引导出正式系统，以及绕行行为（workaround behaviors），包括本地模板、非正式升级和选择性报告。
文章引入了“失聪职业”（deaf profession）的概念，以解释强烈的专业责任和任务承诺如何与薄弱的组织倾听能力（organisational listening capacity）共存。该研究通过将闭环确定为声音与组织学习之间的核心转换点，并将接收性概念化为组织能力而非个人特质，为安全声音和报告研究做出了贡献。实践意义包括减少报告摩擦、为报告问题分配所有权，以及将安全绩效指标从报告数量转向学习转化。
以下是对论文《The deaf profession: Why near-misses do not travel in a hierarchical safety system》的解读，该论文发表在《Safety Science》上。
**研究背景与问题**
在安全关键组织中，未遂事件报告（near-miss reporting）被广泛视为预防性组织学习的前提，但许多组织仍主要依赖事后伤害来驱动学习。现有文献指出，报告与学习之间存在持续差距：危害在本地被知晓、非正式讨论，甚至有时被记录，但纠正行动和共享学习仍然延迟、部分缺失或完全空缺。这种差距的关键在于，组织是否具备接收、解读、响应并闭环报告的能力。在层级化、任务导向的安全系统中，强专业责任和任务承诺可能与组织倾听能力并存，导致未遂事件信息无法传播。因此，本研究旨在回答两个问题：第一，后果计算、系统摩擦和接收性如何塑造层级安全系统中未遂事件报告向组织学习的转化？第二，闭环或其缺失如何影响未遂事件信息超越本地语境，成为共享组织知识和预防行动？
**研究方法与技术**
研究人员采用定性焦点小组设计，在2019年的一次军事组织职业安全会议中，嵌入五场参与者引导、无主持人的焦点小组讨论。参与者为45名具有正式职业安全角色的人员，包括工作环境管理者和工会安全代表，来自陆军、海军和空军。讨论由书面提示引导，涵盖安全整合、参与、偏差学习及安全教育。研究人员未在场，参与者自行录音。数据以瑞典语转录，采用混合演绎-归纳主题分析法，从五个小组讨论中识别出三个主要条件：后果计算、系统摩擦和弱闭环，并最终整合为“失聪职业”机制。
**研究结果**
**4.1 后果计算：为什么未遂事件仅在伤害可见后才可报告**
通过焦点小组讨论，研究人员发现参与者表达了安全问题的规范性期望，但实际中未遂事件信息往往只有在伤害、损坏或正式可见性使其难以忽视时才变得可报告。这种边界延迟了组织可观察性。例如，飞行单位在风险观察和未遂事件报告方面表现更好，表明并非所有单位都依赖伤害阈值。此外，后果计算还包括角色期望和道德负担，例如年轻安全代表向上拒绝的压力，以及忠诚冲突，使报告可能被视为异议或不忠。
**4.2 系统摩擦：为什么未遂事件信息难以输入、定位和跟进**
讨论显示，系统摩擦是主导性解释。参与者描述难以找到权威指导、遇到多个过时版本、对中央存储库信任度低。例如，一个中央平台被描述为“混乱IT”，而非支持。系统摩擦还因地理分散和跨时间、地点的跟踪机制薄弱而加剧，导致承诺变更无法落实，如安全检查一年后仍未执行。
**4.3 弱闭环：为什么未遂事件报告不成为可见学习**
闭环指将报告问题转化为可见响应、所有权、跟进和沟通解决方案的实践。各组普遍描述弱闭环削弱了动机并逐渐破坏安全声音。参与者强调，报告必须导致可观察的结果，包括反馈确认问题已被接收、评估和采取行动。例如，缺乏系统性的跟进和行动逻辑，以及行动但无反馈，使安全工作成为“游戏”或象征性合规。
**4.4 论坛不匹配和绕行学习：路由、本地遏制和叙事控制**
三个条件的相互作用产生了论坛不匹配，即正式报告论坛不符合问题被识别、拥有、升级或解决的实际方式。参与者描述通过个人网络、本地模板和本地问题解决来绕过中央报告。例如，风险在规划文件中被列出，但执行后从报告中消失，以维护成功叙事。这种解耦导致本地知识无法转化为组织学习。
**4.5 失聪职业作为整合机制**
跨主题分析显示，专业主义是一把双刃剑。参与者描述强烈的责任规范和道德承诺，但安全声音受到忠诚压力和层级角色期望的约束，组织学习则受摩擦和弱闭环限制。最终形成“失聪职业”配置，即责任与弱组织倾听共存，通过四个机制产生：任务优先下的专业表现正常化耐力、接收性限制使关注和回应常规不足、闭环稀缺使学习社会不可见、摩擦驱动的论坛不匹配激励本地绕行而非正式分享。
**讨论与结论**
讨论部分指出，研究将安全声音文献扩展至闭环作为声音与学习之间的转换机制，并强调接收性为组织能力而非个人特质。在层级化、任务导向系统中，专业主义可能支撑安全，但需区分命令权威与学习接收性。实践建议包括：通过整合论坛和提高信息信任减少报告摩擦；使闭环成为常规、可见且有归属；将绩效指标从报告数量转向学习转换。结论部分翻译如下：
“未遂事件报告常被视为组织学习的起点，但本研究显示学习依赖于转化。在层级化、任务导向的安全系统中，未遂事件信息未能传播并非仅仅因为人员不愿发声。相反，报告受后果计算、系统摩擦和弱闭环塑造。这些条件降低了组织接收性，并产生论坛不匹配和绕行学习，即问题在本地、非正式或回顾性处理，而非成为共享组织知识。本研究通过将闭环确定为声音与组织学习之间的转换点，为安全声音和报告研究做出贡献。报告仅在问题被接收、拥有、跟进、反馈并解决或附有合理化记录后才变得有意义。研究进一步将接收性概念化为组织能力而非个人态度。‘失聪职业’概念解释了强烈的专业责任如何与薄弱的组织倾听共存。该概念并非暗示对安全漠不关心，而是描述了一种制度配置，其中专业主义以合规、耐力和任务完成来体现，而倾听、反馈和闭环在结构上资源不足。因此，加强安全不仅需要鼓励人员报告，还需要减少报告摩擦、分配明确所有权、使闭环可见，并根据学习转换而非报告数量来评估报告系统。”
