年轻卒中患者中的偏头痛——尽管风险特征不同但预后更佳：来自STROKE-CARD研究的见解

《European Journal of Neurology》：Migraine in Young Stroke Patients—Better Outcomes Despite Distinct Risk Profiles: Insights From the STROKE-CARD-Study

　　

摘要

背景：偏头痛是一种常见的神经系统疾病，也是缺血性卒中的非传统危险因素。其与特定卒中亚型及卒中后结局的关系尚不明确。研究人员评估了年轻缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中偏头痛（伴或不伴先兆）与卒中病因、功能结局及心血管风险特征之间的关联。

方法：纳入STROKE-CARD长期随访研究中年龄≤55岁的患者，由头痛专科医生采用国际头痛疾病分类第三版(ICHD-3)标准进行结构化面对面头痛访谈。通过预设方案收集人口统计学、临床、神经影像学、病因学及心血管风险数据。

结果：在289例年轻卒中患者中（中位年龄48.0[41-52]岁；女性占36.3%），92例（31.8%）有偏头痛病史（其中51.1%伴先兆）。偏头痛在女性中更常见，与卒中发病年龄更年轻及卒中发作时头痛更频繁相关，但与传统血管危险因素无关。伴先兆偏头痛(MWA)患者中卵圆孔未闭(PFO)的患病率更高（68.9% vs. 无偏头痛者36.9%，p<0.001）。卒中区域或卒中模式未见显著差异。出院时卒中严重程度（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分）和功能结局（改良Rankin量表[mRS]评分）在偏头痛患者中更优（p≤0.001）。在多变量分析中，无先兆偏头痛(MWoA)与良好功能结局独立相关（优势比[OR] 7.21，95%置信区间[CI] 1.93–26.93，p=0.003）。

结论：在年轻缺血性卒中成人中，偏头痛——尤其是伴先兆型——与卒中发病年龄更年轻及PFO患病率更高相关，而传统血管危险因素和卒中特征在各组间相似。尽管卒中模式相当，偏头痛患者短期结局更佳。

试验注册：卒中后疾病管理——STROKE-CARD: NCT02156778；STROKE-CARD长期随访：NCT04205006

年轻卒中患者中的偏头痛：风险特征差异与预后优势——基于STROKE-CARD研究的系统解读

**一、研究背景与问题提出**

偏头痛是全球第二常见的原发性头痛疾病，也是主要的神经系统疾病之一，在女性中尤为高发，全球受影响人数超过十亿。既往研究已一致表明，偏头痛是缺血性卒中的独立非传统危险因素，尤其在年轻女性、伴先兆偏头痛(MWA)患者、频繁发作患者、合并吸烟或使用激素类避孕药者中风险显著升高。然而，偏头痛与特定卒中亚型及卒中后结局之间的关联仍不明确，特别是在系统化表征的年轻卒中队列中缺乏充分证据。随着年轻成人缺血性卒中发病率不断上升，以及降钙素基因相关肽(CGRP)靶向疗法在偏头痛患者中的广泛应用及其潜在血管风险问题，识别偏头痛等非传统危险因素对于改善年轻人群的卒中预防和风险分层具有重要意义。基于上述研究空白，研究人员利用STROKE-CARD试验数据，聚焦年龄≤55岁的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，系统探讨偏头痛（伴先兆、无先兆或无偏头痛）与卒中病因、卒中后功能结局及传统心血管危险因素之间的关联。

**二、关键技术与方法**

本研究为前瞻性观察性研究，数据来源于STROKE-CARD试验及其长期随访研究（2014–2018年入组，随访3–6年），研究在奥地利因斯布鲁克和维也纳两个中心开展。研究人群限定为因斯布鲁克中心年龄≤55岁的缺血性卒中或TIA患者（ABCD2评分≥3），排除标准包括改良Rankin量表(mRS)评分为5、预期寿命<1年、药物成瘾或酒精滥用。头痛评估由头痛专科医生采用国际头痛疾病分类第三版(ICHD-3)标准进行，其中66.4%的患者接受面对面访谈，其余通过电话访谈或病历审查获取信息。基线数据系统收集人口统计学特征、心血管危险因素（吸烟、血脂异常、肥胖、高血压、糖尿病等）。卒中严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估，功能结局采用mRS评估。经食管超声心动图(TEE)用于检测卵圆孔未闭(PFO)。卒中病因按照TOAST标准分类。统计学方法包括Mann-Whitney U检验、卡方检验、Fisher精确检验、Kruskal-Wallis检验及二元logistic回归分析，采用Bonferroni校正控制多重比较。

**三、主要研究结果**

1. **人口学特征与心血管危险因素**：在289例年轻卒中患者中（中位年龄48.0[41-52]岁，女性36.3%），92例（31.8%）有偏头痛病史，其中MWoA 45例（48.9%），MWA 47例（51.1%）。偏头痛患者中女性比例显著高于非偏头痛者（48.9% vs. 30.5%，p=0.002）。偏头痛患者卒中发病年龄显著更年轻（46[38-50] vs. 50[43-53]岁，p<0.001），MWA亚组差异显著，MWoA在Bonferroni校正后未达统计学意义。卒中发作时头痛在偏头痛患者中显著更常见（48.9% vs. 23.5%，p<0.001），MWoA和MWA亚组均一致。经多重比较校正后，两组间吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、房颤、心肌梗死史及脑血管病史均无显著差异。MWA患者中PFO患病率显著升高（68.9% vs. 36.9%，p<0.001），而MWoA未见显著差异。

2. **卒中特征与临床结局**：入院时NIHSS评分各组间无显著差异。出院时偏头痛患者NIHSS评分显著低于非偏头痛者（p≤0.007），整体及亚组分析均一致。入院时mRS评分无组间差异，但出院时偏头痛患者mRS评分显著更优（0[0-1] vs. 1[0-2]，p<0.001），MWoA（p<0.001）和MWA（p=0.008）亚组均显著。卒中区域和卒中模式无显著组间差异。MWoA患者中颈动脉夹层比例呈增高趋势（20.0% vs. 11.7%，p=0.137），MWA患者中较低（2.1% vs. 11.7%，p=0.048），后者经Bonferroni校正后未保持显著。TOAST病因分型显示，MWoA患者中小动脉闭塞(SAO)比例显著高于非偏头痛者（26.7% vs. 11.2%，p=0.007）；MWA患者中不明原因卒中(SUC)呈增高趋势（61.7% vs. 47.2%，p=0.074）。

3. **回归分析**：多变量二元logistic回归分析显示，MWoA与出院时良好功能结局（mRS<2）独立相关（OR 7.21，95% CI 1.93–26.93，p=0.003），而入院时基线残疾程度较高与良好结局概率降低相关（OR 0.33，95% CI 0.21–0.53，p<0.001）。在预测极年轻（<30岁）卒中发病的分析中，高血压（OR 0.19，95% CI 0.04–0.91，p=0.037）和血脂异常（OR 0.25，95% CI 0.09–0.72，p=0.010）与极年轻卒中呈负相关；PFO呈正相关趋势（OR 2.10，95% CI 0.99–4.45，p=0.053）；MWA也呈正相关趋势（OR 2.64，95% CI 0.86–8.10，p=0.090）。

**四、讨论与结论**

本研究系统揭示了偏头痛在年轻卒中患者中的临床意义。传统血管危险因素在偏头痛与非偏头痛患者间无显著差异，提示偏头痛可能通过非传统机制参与卒中发生。MWA与PFO高患病率显著相关，尽管PFO的存在本身不能直接确立因果关系，但在年轻卒中患者中二者的共现值得关注。MWoA与SAO相关，MWA则倾向于SUC，提示不同偏头痛亚型可能涉及不同的卒中病理机制。偏头痛患者卒中发作时头痛更常见，这一现象在ICHD-3中被定义为“归因于脑缺血事件的头痛”，临床中头痛特征的变化应视为警示信号。尽管卒中模式相似，偏头痛患者短期功能结局更优，MWoA独立预测良好功能结局，可能与其更年轻的发病年龄及较低的血管负担有关。

研究局限性包括：样本量有限可能影响结果的普适性；排除严重致残性卒中患者可能引入选择偏倚；头痛访谈在长期随访时进行，存在回忆偏倚；部分患者PFO数据不完整。研究优势在于采用头痛专科医生的标准化评估、遵循最新ICHD-3诊断标准，以及全面的预设卒中检查方案。

结论：在年轻缺血性卒中患者中，偏头痛——尤其是MWA——与卒中发病年龄更年轻及PFO高患病率相关，而传统血管危险因素和卒中特征在组间相似。尽管卒中模式相当，偏头痛患者短期功能结局更佳，其中MWoA独立预测良好预后。未来研究需探讨针对性的管理策略——包括偏头痛预防治疗、生活方式干预及非传统机制的评估——是否可改善该人群的临床预后。