综述：常见外科手术中的隐患与并发症——结肠切除术

《Surgical Clinics of North America》：Pitfalls and Complications During Common Surgical Procedures—Colectomy

　　

章节要点

关键点

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  恰当的术前规划以及对解剖结构的了解对于预防结肠切除术的常见并发症至关重要。
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  手术过程中可能出现并发症的常见环节包括血管控制、输尿管识别、吻合构建以及造口创建等。
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  术后及时发现任何并发症对于降低患者的发病率和死亡率极为重要；因此，外科医生应清楚可能出现的各种风险点。

背景

1895年，Paul医生首次发表了关于结肠切除术的描述，他提到“一些年轻患者，病程较短，有黏液和血液排出症状，肿瘤大到可以触摸到……虽然可以切除受影响部位，但复发的可能性很高”。¹得益于Antoine Lembert、William Halsted、Charles Mayo、Bryan Brooke以及Milton Connell等人的努力，如今才有了安全的结肠切除及直接吻合技术。²

诊断

结肠切除术适用于多种不同的临床情况，这些情况的紧急程度、对生理功能的影响以及手术风险各不相同。美国外科医师学会的国家外科质量改进项目（ACS-NSQUIP）的数据显示，2013年至2017年间，149,906例结肠切除术中，有30.2%属于紧急或危重情况。⁵其中紧急手术的死亡率为17.2%，危重手术为7.1%，而择期手术的死亡率为2.3%。⁵了解这些情况及其相关挑战十分重要。

解剖结构

要安全地进行结肠切除术，就必须充分了解结肠的节段性解剖结构以及肠系膜平面。结肠由肠系膜支撑，而胚胎发育过程中的融合平面则决定了正确的手术分离路径。准确识别并保留这些无血供的平面，有助于彻底游离结肠组织，同时减少出血和对腹膜后结构的损伤。

图1展示了标准的血管解剖结构。中间结肠动脉以及一些辅助结肠血管存在变异情况，

术前规划

术前规划首先要仔细评估并优化与患者相关的各种风险因素。营养不良是导致术后出现并发症的最主要因素之一，这类并发症包括吻合口漏以及感染问题。¹⁰未能察觉或解决患者的营养不良状况是一个常见且可避免的失误，尤其是在患有恶性肿瘤或慢性炎症性疾病的患者中。同样，身体虚弱和肌少症也越来越被视作独立的危险因素。

准备与患者体位调整

合理的患者体位调整对于确保外科医生的操作舒适度、获得良好的手术视野以及在需要时能够方便地操作会阴部至关重要。患者通常采用仰卧位、截石位或分腿位。只有在没有必要为了进行吻合、术中结肠镜检查或检测吻合口漏而操作会阴部时，才选择仰卧位。对于微创手术而言，应适当固定病变所在侧的对侧手臂，并为其垫好支撑物。外科医生必须确保

手术方式的选择

开放式手术、手工辅助腹腔镜手术、传统腹腔镜手术以及机器人辅助结肠切除术之间的选择，应根据患者的具体情况、疾病的特征以及外科医生的专业水平来个体化决定。肠道扩张、肿瘤体积较大或腹腔环境复杂等情况都可能影响手术方式的选择。对于适合接受微创手术的患者来说，这类手术能够缩短住院时间、加快康复速度，而且不会影响肿瘤治疗的疗效。²³不过，如果后期转为其他手术方式

术后护理

加速术后恢复计划（ERAS）是一套结构化、基于循证医学的围手术期管理方案，旨在优化手术结果并促进患者更快康复（见表2）。患者教育是ERAS计划的核心内容。在整个围手术期明确告知患者相关情况，既能减轻其焦虑情绪，也有助于提高患者的主动配合度。

围手术期高血糖与感染、再次手术以及死亡风险之间存在密切关联，不过通过适当的干预措施，这些风险是可以得到控制的。

处理方法

感染性并发症是结肠切除术后最常见的不良事件之一。表浅性感染通常表现为局部红肿或分泌物，可通过切开伤口并做好局部护理来处理。而深层感染或器官间隙感染往往与吻合口漏有关，这类情况需要通过影像学检查、引流治疗（经皮引流或手术引流）、使用广谱抗生素，必要时还需建立临时造口。⁴⁴早期发现这类问题的关键在于依靠临床直觉：如出现心动过速、发热等症状时

手术结果

在所有普通外科手术中，结直肠手术引发的并发症占比接近25%，而整体并发症发生率则超过35%。⁴⁹表3展示了2012年至2017年ACS-NSQIP项目中的结肠切除术相关数据。手术结果受到诸多因素的影响，包括患者的基本情况、手术指征和手术方式，以及手术是择期还是紧急进行的。术前做好各项准备工作对于降低围手术期风险极为重要。这两方面都是

总结

结肠切除术依然是最常开展的大型腹部手术之一。尽管这种手术非常普遍，但即便是在经验最丰富的外科医生操作下，依然存在较高的发病率和死亡率风险。操作失误可能会对患者的短期康复、长期功能恢复以及整体生存率产生不良影响。提前预判可能出现的风险并尽早发现并发症，对于减少对患者的伤害至关重要。一旦遇到意外情况，就需要迅速且果断地采取应对措施，同时还要仔细分析

临床护理要点

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  在切断肠系膜之前，务必先找到并保护好输尿管。
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  确保吻合口无张力且血供充足，这一点至关重要。
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  对于高风险患者，应更早考虑建立临时造口。
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  从开放手术转为其他手术方式并不代表手术失败。
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  术后若出现病情快速恶化，应立即检查是否存在吻合口漏。

利益冲突声明

作者们没有需要披露的利益冲突。

David C. Meyer|Allison Doermann|Raisa Gao-Gibbons|Mohammed Al Fayyadh

乔治亚州结肠直肠外科协会，北侧医院，地址：美国乔治亚州坎顿市北侧切罗基大道450号，邮编30115