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背景：对处于近视发展风险（前近视）的儿童进行主动管理比在近视发生后进行治疗更有效。本叙述性综述旨在识别与前近视相关的风险因素，探索前近视儿童近视发展的预测因子，并讨论有效的预防策略。方法：研究人员在多个数据库和临床试验注册库中进行了全面检索，使用了与前近视预防
背景：对处于近视发展风险（前近视）的儿童进行主动管理比在近视发生后进行治疗更有效。本叙述性综述旨在识别与前近视相关的风险因素，探索前近视儿童近视发展的预测因子，并讨论有效的预防策略。方法：研究人员在多个数据库和临床试验注册库中进行了全面检索，使用了与前近视预防和控制相关的关键词。结果：共纳入266项研究。与前近视发展相关的风险因素包括父母近视、女性性别和户外活动时间不足。近距离工作和屏幕时间与近视发展有中等关联，而体力活动的作用仍不明确。预测模型可将儿童分为低、中、高风险发展为近视。生活方式改变，如增加户外活动时间和限制近距离工作，可能足以延缓近视发生。对于考虑主动干预的临床医生，低剂量阿托品或近视控制眼镜可能是最有效的选择。尽管重复低强度红光（RLRL）对近视预防有效，但在其安全性得到更好了解之前，应谨慎用于儿童。结论：有效的近视预防包括管理远视储备（hyperopic reserve）和眼轴伸长（axial elongation）。行为、药物和光学治疗可有效预防近视，但在改变前近视管理的标准实践之前，还需要更多证据。
前近视患病率
前近视（pre-myopia）的患病率随年龄变化，在5至10岁儿童中最为常见。一项基于人群的横断面研究发现，台湾5-6岁儿童中前近视是最常见的屈光不正，患病率高达52%。前近视在亚洲儿童（47.8%）中比非西班牙裔白人儿童（26.2%）更普遍。纵向研究显示，中国4-6岁儿童前近视患病率从2005年的19.0%显著上升至2021年的26.5%，而远视（hyperopia）患病率相应下降。近视发生平均年龄从2005年的10.6岁降至2021年的7.6岁。前近视向近视的转化率估计为30%至35%，表明这一阶段是干预的关键窗口。
识别前近视儿童
远视储备不足
远视储备（hyperopic reserve）不足是前近视的核心特征。部分远视随年龄增长而逐渐下降是正视化（emmetropization）的正常过程，但当远视下降过快或过早时，儿童近视风险增加。中国儿童远视储备低于1.50D时，无论年龄和性别，次年近视风险显著升高。基线屈光不正>+2.00D的儿童五年近视发病率最低（4.4%），而基线屈光在0.00至>-0.50D之间的儿童发病率高达92.0%。远视储备与近视风险呈剂量依赖性关系。不同种族所需远视储备阈值存在差异，东亚儿童可能需要更高的储备。睫状肌麻痹下（cycloplegia）的屈光检查对准确评估远视储备至关重要，能发现加速的远视损失（每年0.2D至0.45D），并避免伪近视（pseudomyopia）的误判。
加速的眼轴伸长
前近视儿童在近视发生前会出现眼轴伸长（axial elongation）加速。这种加速始于远视储备降至+1.00D左右，眼轴生长速率超过正常（0.2 mm/年）可有效预测近视发生，尤其在6-10岁儿童中，结合睫状肌麻痹屈光检查效果更佳。异常生长率可在近视发生前2-3年检测到，并在近视前一年加快。眼轴伸长率在东亚和欧洲儿童中均表现出加速趋势，表明眼轴生长调节变化可能在前近视向近视转化中起关键作用。监测眼轴长度并参考性别和种族特异性生长曲线，有助于评估近视风险。
眼轴长度与角膜曲率半径比（AL/CR比）
眼轴长度与角膜曲率半径比（AL/CR ratio）可作为区分前近视与正视儿童的筛查指标。前近视儿童的眼轴长度和AL/CR比均高于远视儿童。基线AL/CR比高于第75百分位的儿童近视风险是低于第25百分位儿童的近3倍。然而，该比值尚无单一阈值可预测近视发生，且其变化率在前近视和持续远视儿童间无显著差异，提示其预测价值有限。
前近视儿童近视发展的风险因素
父母近视
父母近视（parental myopia）是重要的不可改变风险因素。单方近视使儿童前近视风险增加1.5倍，双方近视增加2.6倍。双方近视的儿童近视风险更高（风险比1.7），尤其当父母高度近视时风险增加近12倍。遗传因素仅占10-35%，但父母近视可能通过共享环境因素和近视原性生活方式（myopiagenic lifestyle）增加风险。
性别
性别对前近视发展的影响尚不一致。多项研究显示男孩前近视患病率略高但无统计学差异。然而，女孩远视储备下降更快，更易发生近视。荟萃分析表明女孩近视发病率比男孩高1.28倍，提示性别可能与环境和行为因素相互作用。
户外活动时间
户外活动时间不足（少于每天2小时）是显著的可改变风险因素。每天额外增加1小时户外活动可降低2%至5%的近视风险。增加户外时间（如每天40分钟）可显著降低近视发病率。保护效应需至少每天120分钟才能在统计学上显著。户外活动的高光照水平（>10000 lux）是关键因素，每天暴露于1-2小时此光照可降低风险。较低光照（2000-5000 lux）需延长暴露时间。户外活动对远视储备和眼轴伸长的保护作用因方案而异，但整体有益。
近距离工作
近距离工作（near work）对近视发展有中等影响。每增加1个屈光度-小时的近距离工作，近视风险增加2%。阅读和家庭作业与近视风险关联最一致，而工作距离小于30 cm时风险更高。户外活动时间可解释教育对近视发展影响的近40%，表明近距离工作与户外时间的平衡至关重要。
屏幕时间
屏幕时间（screen time）超过每天1-2小时与前近视风险增加相关。每天多1小时屏幕时间与21-31%的近视风险增加相关。前4小时风险急剧上升，之后趋于平缓。但屏幕时间与近视的因果关系尚不明确，可能只是替代了阅读，且其风险可能与户外时间减少有关。
体力活动
体力活动（physical activity）的作用尚不明确。部分研究显示无保护作用，而另一些发现每天额外1小时活动可降低12%风险。保护效应可能依赖于户外时间，尤其是在户外时间不足的儿童中，户外活动效果更优。
睡眠
睡眠（sleep）对前近视的影响证据不充分。夜间觉醒、不愿入睡或白天嗜睡可能与风险增加相关，但睡眠不足与近视发生无显著关联，且易受学习压力混淆。
前近视的风险分层
风险分层对选择管理策略至关重要。需要同时鼓励健康生活方式和避免负面因素。累计可改变风险因素（如户外时间、视觉习惯、环境）分数达到7时，近视更易发生。综合管理可降低近视患病率、发病率和进展速度。
检测前近视
非睫状肌麻痹方法中，结合非睫状肌麻痹等效球镜（SER）和AL/CR比可达到可接受的检测性能（AUC 0.72-0.74），优于单一指标。睫状肌麻痹屈光检查仍是最有效的方法。
预测前近视儿童近视发展
预测模型可基于风险因素和临床数据将儿童分为低、中、高风险。关键预测因素包括基线睫状肌麻痹SER、性别、父母近视、AL/CR比、眼轴长度等。模型如CLEERE、NICER、SCORM、PreMO等实现了高区分度（AUC 0.83-0.94）。机器学习模型（如DeepMyopia）利用视网膜图像和临床数据，预测性能良好。脉络膜厚度（choroidal thickness）变薄可能是早期标志。
前近视的管理
管理策略包括行为干预和预防性干预，目前尚无共识。
行为干预
增加户外时间：每天至少40-80分钟户外活动（>3000 lux）可降低近视发病率。每天2小时户外时间可中和父母近视等风险因素。增加教室照明（如500 lux）和模拟自然光的人工照明也有保护作用。绿色空间暴露与较低近视风险相关。
限制近距离工作：保持工作距离≥30 cm，平衡近距离工作与户外时间（比例不超过1:2）。
预防性干预
阿托品（Atropine）：0.05%浓度最有效，可降低近视发病率25%，保留远视储备和减缓眼轴伸长。0.01%和0.025%也有一定效果，但对低远视储备儿童效果有限。作用机制可能涉及视网膜多巴胺信号和增加脉络膜厚度。
近视控制眼镜（Myopia Control Spectacles）：如DIMS、DSDO、HAL、HORI等设计，通过周边离焦（peripheral myopic defocus）减缓眼轴伸长和保留远视储备。联合阿托品可能增强效果。需每天佩戴至少10小时。
重复低强度红光（RLRL）：有效降低近视发病率（16.1-20.4%），保留远视储备和减缓眼轴伸长。但安全性问题需关注，目前仅批准用于8岁以上近视控制，不适用于前近视儿童。
干预效果比较
网络荟萃分析显示，低剂量阿托品在降低近视发病率方面最有效，低强度红光在减缓屈光变化和眼轴伸长方面最有效，户外活动时间效果中等，近视认知项目效果有限。
讨论
有效的前近视管理需采用风险分层方法，关注维持远视储备和监测眼轴伸长。关键干预窗口在远视储备下降前。个性化策略包括生活方式改变和药物/光学干预。挑战包括缺乏长期证据、干预时机和组合方案不明确，以及非东亚人群数据有限。未来需更多研究来优化预测和管理。
结论
前近视管理应进行早期个体化风险评估，注重保留远视储备和监测眼轴伸长。使用预测模型指导决策，主动管理比事后控制更有效。
