《Clinical Ophthalmology》：Peripheral Iris Cerclage in Angle Closure Glaucoma: A Retrospective Pilot Study
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摘要
目的 描述一种采用周边虹膜环扎术（peripheral iris cerclage, PIC）的新型手术技术，并评估房角关闭性青光眼（angle-closure glaucoma, ACG）患眼的临床及解剖学结局。
方法 单中心回顾性初步研究，纳入2
摘要
目的 描述一种采用周边虹膜环扎术（peripheral iris cerclage, PIC）的新型手术技术，并评估房角关闭性青光眼（angle-closure glaucoma, ACG）患眼的临床及解剖学结局。
方法 单中心回顾性初步研究，纳入2010年至2025年间连续8只眼（7例患者）因ACG复发风险高而接受周边虹膜环扎术并联合其他辅助手术的病例。主要结局指标为术后Shaffer房角分级和周边前粘连（peripheral anterior synechiae, PAS）。次要结局指标包括手术成功率、眼压（intraocular pressure, IOP）及青光眼药物使用情况。手术成功定义为眼压≤18 mmHg且较基线降低≥20%，且无临床低眼压（眼压<6 mmHg并伴较基线视力丧失≥2行）。接受手术修正、再次手术或发展为无光感视力的患眼被归类为失败。完全成功指无需使用青光眼药物；合格成功指允许使用青光眼药物。
结果 中位Shaffer房角分级（四分位距[interquartile range, IQR]）从术前0（0–0）显著增加至术后3（3–3）（P=0.01）；PAS在所有患眼中也显著减少（P=0.03），其中6只眼（75%）术后无PAS。术后影像学检查显示周边虹膜相对变薄，房角增宽。中位眼压从33.5（31.2–43.5）mmHg降至12.0（10–15）mmHg（p=0.01），药物种类从4种（4–4）减少至2种（1–3）（p=0.04）。2只眼（25.0%）达到完全成功，7只眼（87.5%）达到合格成功。术中无并发症发生。1例患者需要二次青光眼手术。
结论 在本初步研究系列中，周边虹膜环扎术与持续的房角增宽、良好的PAS结局以及显著的眼压降低相关。该技术可能作为青光眼手术治疗中的有效辅助手段，尤其适用于虹膜张力松弛、虹膜附着点高或较厚、以及存在粘连复发风险的ACG患眼。
关键词：房角关闭性青光眼；周边前粘连；高褶虹膜综合征；周边虹膜环扎术
**论文解读：周边虹膜环扎术在房角关闭性青光眼中的临床应用——一项回顾性初步研究**
**一、研究背景与现存问题**
房角关闭性青光眼（angle-closure glaucoma, ACG）是一种因周边虹膜机械性阻塞小梁网（trabecular meshwork, TM）、导致房水流出受阻和眼压（intraocular pressure, IOP）升高，进而引发进行性青光眼性视神经病变的疾病。慢性病程可导致周边前粘连（peripheral anterior synechiae, PAS）的形成，使房角部分或永久性关闭，并降低药物及激光治疗的疗效。目前ACG的治疗手段包括激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy, LPI）、晶状体摘除术、房角粘连分离术（goniosynechialysis, GSL）、眼内睫状体光凝术（endocycloplasty, ECPL）以及青光眼滤过手术等。近年来亦有学者主张在某些病例中联合应用微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）。上述手术旨在解除瞳孔阻滞、将虹膜向后旋转、加深前房、开放房角和/或提供替代的房水流出通路。
然而，在尽管接受了房角开放手术但眼压仍持续升高的患眼中，或在疾病晚期阶段，常需行传统青光眼滤过手术如小梁切除术或引流阀植入术。虽然这些外引流手术能有效降低眼压，但它们并未直接解决潜在的房角关闭机制和PAS问题，且伴有较高的早期和晚期风险，在ACG患眼中尤为突出。粘连复发及术后房角再关闭仍是干预后的一大挑战，尤其是在虹膜张力松弛、组织肥厚或虹膜高位附着的患眼中更为常见。此外，部分患眼即使在激光或手术开放房角后，仍存在眼压升高，提示同时存在开角机制的潜在问题，这可能源于既往慢性贴附或PAS导致的小梁网及Schlemm管的结构性损伤。
虹膜瞳孔缘环扎术（pupil cerclage）是一种在瞳孔缘处实施的局部连续环形缝合技术，既往文献中已有描述，用于处理无张力性瞳孔散大。研究人员发现，在ACG患眼中，瞳孔环扎术可改善房角增宽并预防PAS再形成，其机制可能在于对虹膜产生向心性张力。在此基础上，研究人员先前描述了周边虹膜环扎术（peripheral iris cerclage, PIC）作为该方法的改良，即将连续缝合线置于更靠近周边而非中央的位置，以增强局部房角开放并预防PAS再形成，同时保留生理性瞳孔功能。此外，研究人员推测，通过虹膜向心性牵引拉动巩膜突，可增加小梁网有效滤过面积，从而可能通过开角机制进一步降低眼压。本研究旨在进一步描述这一新型手术技术，并报告ACG患者的临床及房角解剖学结局。
**二、主要技术方法**
本研究为单中心、回顾性初步研究，纳入2010年至2025年间在多伦多大学附属学术眼科中心接受PIC手术的连续ACG患眼。所有手术由两名资深青光眼专科医师完成。纳入标准为年龄≥18岁、诊断为ACG并接受PIC手术且随访≥1个月的患者。被选择行辅助性PIC的患眼被认为存在术后持续性房角关闭或PAS再形成的高风险，原因包括高褶虹膜综合征（plateau iris syndrome, PIS）、虹膜高位附着或虹膜张力松弛，且仅行晶状体摘除术不足以解决，或白内障超声乳化术后出现复发性房角关闭。房角关闭机制基于临床综合评估确定，包括房角镜检查、前段影像学检查及术者判断。术前及术后采用前节光学相干断层扫描（anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT）和超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy, UBM）评估前房角结构。手术步骤为：术中前房内注射缩瞳剂实现最大瞳孔收缩；在3、6、9、12点钟方位做4个1mm切口；使用带CIF-4针的10-0聚丙烯缝线，距虹膜根部约2mm处穿过周边虹膜基质，针体平行于房角方向，每个象限做2至3针全层褥式缝合，完成360°环扎；双缝线端经同一角膜切口外置后收紧，采用改良McCannel（McAhmed）技术打结固定。术后第1周局部类固醇每2小时一次，随后数周逐渐减量；青光眼滴眼液在术后早期继续使用，眼压改善后逐渐减量。
**三、研究结果**
**（一）研究人群与基线特征**
共8只眼（7例患者）纳入分析。大多数患眼诊断为高褶虹膜综合征，超过半数（62.5%）被分类为晚期青光眼。中位（IQR）眼轴长度（axial length, AL）和前房深度（anterior chamber depth, ACD）分别为23.34（23.03–23.83）mm和3.11（2.48–3.36）mm。所有患者均接受PIC作为辅助手术，白内障手术（87.5%）和小梁旁路支架植入（trabecular bypass stenting, 75%）是最常见的联合手术。中位（IQR）随访时间为24.5（16.8–37.8）个月。
**（二）房角分级与周边前粘连**
中位（IQR）Shaffer房角分级从术前0（0–0）显著增加至术后3（3–3）（p = 0.01），显示显著的房角增宽。所有患眼术后PAS均较术前减少（p = 0.03），其中6/8只眼术后无PAS。术后AS-OCT和UBM影像学检查显示，所有患眼均表现为周边虹膜变薄、形态更为平坦，各象限房角开放。
**（三）手术成功率、眼压、药物及视力**
末次随访时，2/8只眼（25%）达到完全成功，7/8只眼（87.5%）达到合格成功。中位（IQR）眼压从术前33.5（31.2–43.5）mmHg显著降至术后12（10–15）mmHg（p = 0.01），中位（IQR）眼压降低百分比为65.4%（53.6–74.4）。青光眼药物种类中位数（IQR）从术前4种（4–4）减少至术后2种（1–3）（p = 0.04）。中位（IQR）logMAR矫正远视力（corrected distance visual acuity, CDVA）从术前0.13（0.02–0.6）变化至术后0.06（0.02–0.49），差异无统计学意义（p = 0.42）。无患眼视力丧失超过一行。
**（四）不良事件、干预与再手术**
术中无并发症发生。术后3只眼在术后第1天出现眼压升高（>30 mmHg），其中2只眼需要前房穿刺放液。1例患者出现角膜水肿，于术后第5个月消退；另1例出现持续性葡萄膜炎，于术后第6个月消退。1只眼在术后早期出现瞳孔表面膜形成，经Nd:YAG激光膜切除术于术后第3个月解决。1只眼发生与PIC相关的并发症——术后早期发现环扎缝线断裂，该患眼术后眼压持续失控，需最大剂量药物（包括口服碳酸酐酶抑制剂）治疗；尽管眼压从48 mmHg降至14 mmHg，但患者无法耐受口服碳酸酐酶抑制剂，随后接受了微创滤过泡手术以实现眼压控制。
**四、讨论与结论**
本初步研究描述了周边虹膜环扎术作为ACG高风险患眼管理中辅助手术的应用。PIC通过产生连续、均匀的周边向心性牵引力，将虹膜从房角方向拉开，对中央虹膜和瞳孔功能影响极小，主要目标是降低PAS形成风险并可能增强常规流出通路功能。其机制类似于毛果芸香碱的作用——将虹膜从房角拉开、促进房角开放并通过增加小梁网流出降低眼压。
本研究的患者群体属于难治性人群，包括在最大剂量药物治疗下（大多数使用口服碳酸酐酶抑制剂）眼压极高的患眼、晚期青光眼、复发性PAS以及部分既往手术干预失败的患眼。经辅助性PIC治疗后，所有患眼术后均维持房角开放，PAS得到解决。眼压的显著降低（65%）进一步证实了其疗效。
传统ACG手术策略侧重于通过激光虹膜切开术解除瞳孔阻滞或通过晶状体摘除术将虹膜向后旋转以开放房角。然而，这些方法在广泛或慢性PAS、高褶虹膜形态或虹膜张力松弛的患眼中往往效果不足。即使在晶状体摘除联合GSL的术后，PAS复发率仍可高达80%以上，尤其见于慢性ACG和高褶虹膜形态。PIC通过提供持续的向心性张力作为环形固定装置，可维持房角开放、减少粘连再形成，并且与传统环扎术和毛果芸香碱相比，其优势在于大部分保留生理性瞳孔扩张功能，避免夜间视力下降并允许充分的眼底检查。
值得注意的是，尽管本研究中8只眼联合了多种辅助手术，难以完全将观察到的结果单独归因于PIC，但临床发现和前段影像学检查提示，仅凭这些额外的干预措施不太可能达到如此程度的持续房角开放和PAS预防效果。与既往研究报告的联合手术后眼压降低3.94至13.10 mmHg相比，本研究显示的平均眼压降低幅度（19.0 mmHg）显著更大。此外，本研究随访期间未观察到PAS复发。
研究人员推测PIC可能通过牵拉虹膜根部并向后拉动巩膜突来增强常规流出功能，从而机械性旋转小梁网、开放Schlemm管、改善房水流出，类似于毛果芸香碱诱导睫状肌收缩的效应。这一机制基于虹膜根部、睫状肌、小梁网和Schlemm管之间密切的解剖学关系。值得注意的是，尽管本研究中的患眼在房角开放后存在联合机制青光眼的风险，但大多数患眼眼压显著下降，部分甚至降至13 mmHg以下，提示其效应可能不仅限于简单的房角开放。如果这一机制得到证实，PIC可能在开角型青光眼（open-angle glaucoma, OAG）中也具有降压潜力，值得进一步研究。
本研究的优势包括连续纳入患眼、约24个月的相对较长随访时间（PAS再形成最常见于术后早期，超过此窗口的持续房角开放支持了解剖学结局的持久性）、清晰描述手术技术并整合临床结局、详细的房角镜评估以及前段影像学客观记录。局限性包括回顾性设计、样本量小、纳入同一患者双眼可能存在的眼间相关性、缺乏对照组，以及多种辅助手术可能带来的混杂因素。尽管如此，本研究中的患者4提供了相对独立的PIC效应评估——该患者既往已行白内障超声乳化术和GSL，但在高褶虹膜形态下仍存在持续性PAS；随后仅行PIC联合重复GSL，结果眼压从42 mmHg降至10 mmHg（降低78%），且在17个月时无需使用青光眼药物。虽然仅为单病例，但这是本研究中支持PIC效果的最有力证据。
综上所述，周边虹膜环扎术似乎是选择性高危ACG患眼中一种有前景的辅助手术策略，适用于高褶虹膜形态、虹膜张力松弛或既往干预失败的患眼。PIC应被视为一种互补的房角保护技术，旨在改善解剖学结局并可能有助于降低眼压，使高危患眼避免接受致残率更高的外引流手术。本初步研究结果表明，辅助性PIC与持续的术后房角开放、无PAS再形成及有意义的眼压降低相关。PIC还可能通过牵拉巩膜突发挥潜在的开角机制。这些发现支持开展更大规模的前瞻性对照比较研究，以更好地明确PIC在房角关闭性疾病中的独立贡献和长期作用，并探索其在开角型青光眼中的潜在适用性。
