糖尿病患者白内障手术方案的制定：一项初步研究

《Clinical Ophthalmology》：Defining a Cataract Surgery Protocol in Diabetic Patients: A Pilot Study

　　

目的：在II型糖尿病（T2DM）患者中进行白内障手术可能导致并发症。一个明确的手术方案，通过优化手术流程并应用严格的选择标准，可能降低不良结局的风险。研究人员采用特定的术前评估和手术选择方案，评估糖尿病患者接受白内障手术的安全性和有效性结果。方法：对患有T2DM且伴有明显视力障碍性白内障的患者进行了一项前瞻性、非随机化初步研究。患者遵循严格的术前选择方案，包括根据糖尿病视网膜病变严重程度量表（DRSS）进行分级、稳定的光学相干断层扫描（OCT）表现，以及术前至少3个月未接受抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）治疗。患者接受超声乳化白内障吸除术联合单焦点人工晶状体（IOL）植入术，术中未使用皮质类固醇或抗VEGF注射，并采用相同的术后方案。最终评估在术后3个月进行，以评估视力、屈光度和安全性结果。结果：在3个月时（n=25只眼），视力有效性指数为1.32。临床黄斑囊样水肿（CME）的发生率为16%。53%的眼出现了中央黄斑厚度（CMT）从基线增加1微米至25微米，20%的眼出现了增加26微米至50微米。8.0%的眼被诊断为糖尿病黄斑水肿（DME）复发或新发。发现增加DME复发风险的因素包括基线DRSS较高（p=0.032）以及既往接受抗VEGF治疗（p<0.001）。结论：通过遵循严格的术前方案进行患者选择，可获得良好的视力结果和可控的并发症发生率。

**论文解读：糖尿病患者白内障手术方案的制定：一项初步研究**

**研究背景与目的**
糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是全球性健康问题，预计影响近5亿人，且到2030年将增加25%。DM可加速白内障进展，导致严重视力障碍。糖尿病患者接受白内障手术后，因术后并发症（如假性晶状体黄斑囊样水肿（Pseudophakic Cystoid Macular Oedema, CME）和糖尿病黄斑水肿（Diabetic Macular Oedema, DME））而出现差异显著的视力结果。文献报道，糖尿病患者白内障术后临床诊断的CME发生率波动在1.7%至41.7%之间，但缺乏统一的CME临床定义及手术时糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）分期标准。新发或复发性DME的发生率约为6.6%，但多数研究为回顾性，且术前方案各异。目前，防治策略多集中于预防性使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、皮质类固醇或抗血管内皮生长因子（anti-VEGF），但缺乏标准化的分诊方案。为优化患者选择和术前准备，本研究旨在制定严格的术前和术后手术方案，并评估其安全性和有效性。论文发表在《Clinical Ophthalmology》。

**研究人员开展的研究及结论**
研究人员开展了一项前瞻性、非随机化、多中心探索性初步研究，纳入25例（25只眼）II型糖尿病（T2DM）合并视力障碍性白内障患者。所有患者遵循严格方案：按糖尿病视网膜病变严重程度量表（DRSS）分级（无、轻度、中度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）），术前光学相干断层扫描（OCT）稳定，且术前至少3个月未接受抗VEGF治疗。患者接受超声乳化白内障吸除术（手动或飞秒激光辅助）联合单焦点人工晶状体（IOL）植入，术中未使用皮质类固醇或抗VEGF注射，术后采用统一滴眼液方案。主要终点为术后3个月矫正远视力（CDVA）变化、等效球镜（SE）准确性及IOL有效性（有效性指数=术后平均裸眼远视力（UDVA）/术前平均CDVA，以小数表示）。次要终点为CME和DME发生率，以及OCT中央黄斑厚度（CMT）变化。研究发现：有效性指数为1.32，92%的眼SE在目标±0.50D以内，100%在±1.00D以内；临床CME发生率为16%，但DRSS分级间差异未达统计学显著性（p=0.053）；CMT从基线增加1-25微米占53%，增加26-50微米占20%；DME复发或新发率为8.0%，且与基线DRSS较高（p=0.032）及既往抗VEGF治疗（p<0.001）显著相关。结论：严格遵循术前方案可取得良好视力结果和可控并发症率。

**关键技术方法**
本研究采用前瞻性、非随机化、多中心探索性设计，在私立诊所环境中进行。样本来源为55岁及以上、确诊T2DM且伴有视力障碍性白内障的患者。关键技术包括：1）使用DRSS分级系统对糖尿病视网膜病变进行临床分期；2）通过OCT评估视网膜稳定性，要求术前无积液、视网膜内或膜增厚等变化；3）抗VEGF治疗休药期至少3个月，并每月复查确保OCT稳定；4）所有患者接受标准化超声乳化白内障吸除术（手动或飞秒激光辅助）联合单焦点IOL（Clareon monofocal, Alcon）植入，术中不使用皮质类固醇或抗VEGF；5）术后统一使用NSAIDs、抗生素及皮质类固醇滴眼液，随访至3个月。统计分析采用SPSS，进行了配对t检验、卡方检验和线性回归。

**研究结果**
**视觉与屈光结果**
术后3个月，有效性指数为1.32，表明术后裸眼视力较术前矫正视力平均改善。92%的眼等效球镜（SE）在目标±0.50D以内，100%在±1.00D以内。平均算术差值（SE目标减去实际值）为0.06±0.29D，平均绝对差值为0.23±0.18D。

**安全性结果**
手术期间无不良事件发生。

**CME发生率及CMT变化**
术后3个月，16.0%（4/25只眼）出现临床诊断的CME。按DRSS分级分析，无DR患者中CME发生率为6.3%（1只眼），轻度DR患者中为37.5%（3/8只眼）。CMT变化：8%的眼无变化或改善，28%增加1-10微米，24%增加11-25微米，20%增加超过25微米，16%减少。CME发生率在DRSS分级间未达统计学显著性（p=0.053），既往抗VEGF治疗与CME发生率亦无显著关联（p=0.350）。线性回归显示，CMT总体变化（与基线相比）显著受年龄、既往黄斑病变治疗史及基线DRSS分级影响（r2=0.427, p=0.015），但各临床变量均不能显著预测CME发生。手动与飞秒激光辅助手术间的CME发生率无差异。

**DME发生率及DME复发**
新发或复发性DME在术后3个月为8.0%（2只眼）。无或轻度DR眼中复发率较低（4.5%，1/22），而中度DR眼中为33.3%（1/3）。相关分析显示，既往抗VEGF治疗（p<0.001）和中度至重度DRSS评分（p=0.032）是DME复发的显著风险因素。

**讨论与结论总结**
讨论部分指出，本研究证实，即使存在不同程度NPDR、既往DME或抗VEGF治疗史，通过遵循标准化方案仍可获得有效视力结果。CME发生率（16%）与文献范围一致，且随DR严重程度呈增加趋势，但可能因样本量小未达统计学显著性。手动与飞秒激光手术对CME无差异。DRSS评分有助于术前准确评估CME风险。CMT变化对术后CME有影响，基线CMT较高者更易出现亚临床CME。DME复发率（8.0%）略高于文献报道的6.6%，且与更严重的视网膜病变和既往治疗相关。区分CME与DME需结合临床与OCT特征，本研究定义清晰，提高了数据准确性。研究局限性包括样本量小及未考虑糖化血红蛋白（HBA1c）等代谢因素。结论：II型糖尿病患者在常规白内障术后确实存在较高视力受损风险，但遵循可靠且可重复的手术方案可提高成功结局的可能性。