《European Journal of General Practice》：Variations in general practitioners’ referrals to low-value MRI examinations in Norway: A nationwide register-based study
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摘要：背景：诊断影像使用中的巨大差异引发了对低价值医疗、不公平和资源利用效率低下的担忧。头颅、腰骶椎和膝关节的磁共振成像（MRI）在多种临床情境下已被认定为可能属于低价值的检查。目的：探讨挪威全科医生转诊低价值MRI检查的差异，并评估这些差异是否与全科医生及诊
摘要：背景：诊断影像使用中的巨大差异引发了对低价值医疗、不公平和资源利用效率低下的担忧。头颅、腰骶椎和膝关节的磁共振成像（MRI）在多种临床情境下已被认定为可能属于低价值的检查。目的：探讨挪威全科医生转诊低价值MRI检查的差异，并评估这些差异是否与全科医生及诊所特征相关。方法：利用全国注册数据，研究人员将患者完成的MRI检查与其固定全科医生进行关联，并计算每位全科医生每1000名在册患者的MRI转诊率。将全科医生分为十分位数组，比较高转诊组（High-10）和低转诊组（Low-10）全科医生的特征。使用具有年份固定效应和全科医生聚类稳健标准误的混合OLS回归模型检验差异的预测因素。结果：转诊率最高十分位的全科医生（High-10）转诊患者进行潜在低价值MRI检查的比率是最低十分位（Low-10）的3倍。经验丰富（专科认证）的全科医生每1000名在册患者每年转诊的检查次数比经验较少（非专科）的全科医生少约2.7次。较短的接诊时间、较高的接诊频率和较高的按小时计费收入均与较高的MRI使用率相关——其中与私立MRI的关联最强。较高的患者疾病负担与总检查次数增加相关，但每1000名在册患者每年的私立检查次数减少。结论：全科医生之间的转诊率差异显著。专科认证的全科医生转诊率低于非专科医生，较高的活动水平和收费收入与较高的转诊率相关——尤其是转向私立医疗机构。关键信息：全科医生在潜在低价值MRI检查转诊率上存在显著差异。全科医学专科认证是转诊率较低的稳定预测因素。较高的活动水平和收费收入与更多转诊正相关，尤其是转向私立医疗机构。
**论文解读：挪威全科医生低价值MRI转诊差异的全国性登记研究**
**研究背景与目的**
在多数医疗体系中，全科医生（general practitioners, GPs）是患者接触医疗系统的第一站，承担初步评估与治疗，并作为二级医疗的“守门人”，决定哪些患者需要转诊至专科检查，如高级诊断影像。全科医生转诊率的差异在一定程度上可归因于患者 morbidity（疾病负担）或医疗服务可及性的差异，但也可能反映临床决策的不一致性，进而影响医疗质量、患者安全和资源利用。在调整患者需求后，转诊率的系统性差异提示存在不正当的医疗变异。这种变异违背了医疗公正原则，并对医疗体系可持续性构成挑战。此类问题与低价值医疗（low-value care）密切相关，即指临床上无效、成本效益不佳或可能有害的医疗行为。在影像学领域，头颅、腰骶椎和膝关节的磁共振成像（MRI）在多种临床情境下被认定为可能属于低价值检查。患者的高需求和全科医生高转诊量是低价值影像的驱动因素，但关于转诊实践差异背后的驱动因素知之甚少。在挪威，约85%的全科医生为自雇执业，薪酬由按服务付费（fee-for-service, FFS）和按人头付费（capitation, CAP）混合构成，这种模式激励全科医生提高活动量和患者数量；约15%的全科医生为市政雇佣，主要领取固定薪酬。患者可通过全科医生转诊获得公共或私立医疗机构提供的MRI检查，亦可自费直接获得私立检查。本研究旨在探讨挪威全科医生转诊潜在低价值MRI检查的差异，并评估这些差异是否与全科医生个人及诊所特征相关。
**研究方法**
本研究采用2016至2021年覆盖挪威全国人口的关联注册数据。患者MRI检查信息来自挪威卫生经济管理局（HELFO）的KUHR数据库，包含公立医院或私立机构进行的门诊MRI检查，仅纳入符合公共报销条件的检查。全科医生及其在册患者数据来自挪威全科医生注册库（FLO），并辅以KUHR数据库的接诊层面数据。社会人口学变量来自挪威统计局（SSB），患者诊断信息来自挪威患者登记册（NPR）。研究纳入负责至少500名在册患者、且在12个月中至少有10个月活跃执业（每月至少完成15%在册患者接触）的全科医生，排除年工作日少于100天或年内更换薪酬制度的全科医生。共纳入5347名独特全科医生（约占所有固定全科医生的70%）。主要结局为全科医生层面的潜在低价值MRI转诊率，分别计算总转诊率（所有MRI）和私立转诊率（私立机构进行的MRI）。纳入的MRI类型为头颅（NCRP代码SAA0AD）、膝关节（SNG0AG）和腰骶椎（SNA0GG），这些检查在多种临床情境下被认定为低价值。每个患者的检查记录归属于其1月1日登记的全科医生。描述性分析使用以2016年挪威人口为参照的年龄和性别标准化率（每1000名在册患者）。回归分析使用粗率作为结局，并调整平均患者年龄和女性患者比例。协变量包括全科医生特征（性别、年龄、专科认证状态）、实践特征（薪酬制度、接诊频率、接诊时长、每小时收费收入、患者列表规模）和患者列表特征（平均年龄、女性比例、高等教育比例、实践中心性、平均合并症指数）。采用混合普通最小二乘（OLS）回归模型，包含年份固定效应和全科医生聚类稳健标准误，结局进行对数变换。所有连续变量标准化为SD=1，系数可解释为每增加一个标准差或相对于参考类别的近似百分比差异。每个预测变量分别估计三组模型：模型1为粗关联，模型2调整全科医生特征和薪酬制度，模型3额外调整患者列表特征。研究符合区域伦理委员会（REC，编号210548）的伦理批准。
**研究结果**
研究期间共纳入5347名全科医生，贡献21970个全科医生-年观测值。2021年，全科医生平均年龄49.4岁（SD 10.7），57%为男性，71%持有全科医学专科认证，9%为受薪医生。共记录1,276,403次MRI检查（其中74%由私立机构进行），涉及1,076,944名独特患者。描述性分析显示，处于最高转诊十分位（High-10）的全科医生平均每1000名在册患者转诊82.6次检查，而最低十分位（Low-10）为26.3次，相差约3倍。与Low-10相比，High-10全科医生中专科认证比例更低（64% vs. 75%），受薪比例更低（3% vs. 15%），男性比例更高（61% vs. 54%），接诊频率更高（每患者2.23次 vs. 2.00次），接诊时间更短（18.6分钟 vs. 19.9分钟），列表规模更大（1180 vs. 1049名患者），每小时收费收入更高（1179 vs. 1073挪威克朗）。High-10转诊至私立机构的检查比例也更高（74% vs. 68%）。患者列表特征差异较小：High-10在更城市化的地区执业，患者平均年龄略低，高等教育比例和最高收入五分位比例略低，但合并症负担和性别构成几乎相同。回归分析结果：全科医学专科认证者总MRI转诊率比非专科者低5.4%（β = ?0.056***），私立MRI转诊率低10.7%（β = ?0.114***）。男性全科医生总转诊率比女性高4.9%（β = 0.048***），私立转诊率高11.5%（β = 0.109*）。受薪全科医生比按服务付费/按人头付费全科医生总转诊率低10%（粗模型），调整患者列表特征后降至5%（β = ?0.050***）；私立转诊率的显著粗关联在调整后不再显著。较短接诊时间（平均<20分钟）与总转诊率增加4.1%和私立转诊率增加13.1%相关（β = 0.040***和0.123***）。接诊频率每增加一个标准差，总转诊率增加4.9%，私立转诊率增加7.5%。每小时收费收入每增加一个标准差（仅按服务付费全科医生），总转诊率增加3%，私立转诊率增加6.8%。患者列表平均Charlson合并症指数每增加一个标准差，总转诊率增加3.8%，但私立转诊率降低12%（β = 0.037***和?0.127***）。模型解释力适中，总转诊率R2为13-14%，私立转诊率R2为18%。
**讨论与结论**
本研究发现全科医生之间在潜在低价值MRI转诊率上存在显著差异，最高十分位转诊率约为最低十分位的3倍。2021年，High-10全科医生的在册患者中约1/12接受了潜在低价值MRI，而Low-10仅为1/40。研究结果补充了既往关于挪威及国际上放射检查变异和转诊质量的证据。专科认证全科医生的转诊率显著较低，可能反映了更好的临床决策能力、对诊断不确定性的更高容忍度以及对指南更熟悉。受薪全科医生总转诊率较低，但私立转诊的粗关联完全由患者列表特征解释。较短接诊时间和较高接诊频率与更多转诊相关，可能反映了高接诊量和短时间限制了临床评估和不确定性讨论，按服务付费制度中的财务激励可能放大这种效应。患者合并症负担对总转诊率和私立转诊率呈相反关联，提示病情较重的患者主要被转诊至公立专科医疗，而病情较轻者可能被引导至私立MRI，这可能反映私立机构入组标准较宽松。研究仅解释了全科医生间变异的一小部分（13-18%），未测量因素可能包括诊断不确定性容忍度、患者偏好和替代诊断路径的可及性。研究优势在于使用覆盖全国的登记数据，将个体患者数据与其固定全科医生关联。局限性包括观察的是完成的MRI检查而非转诊本身，且未纳入自费私立MRI，可能低估私立MRI使用。此外，结局分类基于部分检查可能为低价值的证据，并非所有检查均不恰当，变异中一部分反映合理的临床需求差异。回归分析为观察性关联，不能证明因果关系。**结论：** 全科医生转诊潜在低价值MRI检查的比率差异显著。专科认证全科医生的转诊率低于非专科医生，较高的活动水平和收费收入与较高的转诊率正相关——尤其是转向私立医疗机构。
