细菌学确诊的肺结核中T-SPOT.TB假阴性结果的风险因素：一项4931例患者的回顾性队列研究

《Infection and Drug Resistance》：Risk Factors for False-Negative T-SPOT.TB Results in Bacteriologically Confirmed Pulmonary Tuberculosis: A Retrospective Cohort Study of 4,931 Patients

　　

摘要
目的 T-SPOT.TB是一种γ-干扰素释放试验（IGRA），有助于检测结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis, MTB）感染，但无法区分潜伏感染与活动性结核病。假阴性结果可能延误活动性肺结核（PTB）患者的诊断和治疗。本研究调查了细菌学确诊的PTB中与T-SPOT.TB假阴性结果相关的因素。
患者与方法 这项回顾性队列研究纳入了2018年1月至2025年9月期间在中国福建省福州肺科医院住院的4,931名细菌学确诊的PTB成人患者。主要结局是T-SPOT.TB假阴性结果。收集了人口学特征、合并症、影像学发现、炎症标志物和T淋巴细胞亚群计数。采用多变量logistic回归识别独立预测因子，同时使用限制性立方样条（RCS）分析探索潜在的非线性剂量–反应关系。
结果 假阴性T-SPOT.TB结果发生在437例患者（8.86%）中。与阳性结果患者相比，假阴性结果患者年龄更大（中位61岁 vs 57岁），中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）更高（3.85 vs 3.25），CD4? T细胞计数更低（540 vs 594 cells/μL）（均P<0.001）。高龄（OR=1.007, 95% CI: 1.001–1.014; P=0.024）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（OR=1.848, 95% CI: 1.273–2.682; P=0.001）和升高的NLR（OR=1.018, 95% CI: 1.002–1.035; P=0.026）是独立风险因素。糖尿病、空洞病变、气道病变和较高的CD4? T细胞计数与假阴性风险降低独立相关。RCS分析显示NLR（非线性检验P<0.001）和CD4? T细胞计数（非线性检验P=0.002）存在非线性关联，当NLR高于2.96且CD4? T细胞计数低于490.7 cells/μL时，假阴性风险显著增加。
结论 高龄、慢性阻塞性肺疾病、升高的NLR和降低的CD4? T细胞计数增加了T-SPOT.TB假阴性结果的可能性。在具有结核病相容影像学的高危患者中，T-SPOT.TB阴性结果不应排除进一步的微生物学评估或诊断性检查。

**论文解读：细菌学确诊肺结核中T-SPOT.TB假阴性结果的风险因素——一项4931例患者的回顾性队列研究**

**研究背景与问题**

结核病（Tuberculosis, TB）是由结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex, MTBC）引起的空气传播传染病，是全球最严峻的公共卫生挑战之一。据世界卫生组织（WHO）《2025年全球结核病报告》，2024年全球新增约1070万结核病例，123万人死亡，结核病成为单一感染病原体导致死亡的首要原因。中国作为30个高负担国家之一，2024年占全球新发病例的约6.5%。WHO“终结结核病战略”旨在2035年前将结核病发病率降低90%、死亡率降低95%，并消除灾难性支出。早期准确诊断对于阻断传播和改善预后至关重要。

γ-干扰素释放试验（Interferon-γ Release Assay, IGRA）是目前检测MTB感染的重要体外诊断工具。其中T-SPOT.TB通过刺激外周血单个核细胞（PBMCs）与结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10，以斑点数（Spot-Forming Cells, SFCs）量化效应T细胞分泌的IFN-γ，相较于传统结核菌素皮肤试验（TST）具有更高的特异性。然而，多项研究报道了不容忽视的假阴性率。在本研究4931例细菌学确诊的肺结核（PTB）患者中，437例（8.86%）出现假阴性结果。假阴性结果可能导致误诊或诊断延迟，尤其是在细菌学阴性疑似PTB患者中，从而延误抗结核治疗启动，加速疾病进展并促进社区传播。尽管高龄已被识别为最突出的风险因素，但合并症（如慢性阻塞性肺疾病COPD、尘肺、糖尿病DM）、T淋巴细胞亚群计数及炎症标志物（如中性粒细胞与淋巴细胞比值NLR）对T-SPOT.TB敏感性的影响仍存在争议或证据不足。此外，这些连续变量与假阴性风险之间的潜在非线性剂量–反应关系及临床阈值尚未系统阐明。因此，本研究旨在系统识别并量化细菌学确诊PTB患者中T-SPOT.TB假阴性结果的独立临床风险因素，为临床医生在高危患者中慎重解读阴性结果提供依据。

**关键技术与方法**

本研究为回顾性队列研究，数据来源于中国福建省福州肺科医院2018年1月至2025年9月住院的4931例细菌学确诊的PTB成人患者。细菌学确诊依据包括痰涂片抗酸杆菌阳性、分枝杆菌培养阳性或分子诊断试验（如Xpert^? MTB/RIF Ultra）阳性。排除标准包括HIV感染、风湿/自身免疫性疾病、免疫抑制剂或全身性皮质类固醇使用史及临床数据不完整者。主要结局为T-SPOT.TB假阴性结果（定义为细菌学确诊PTB患者中T-SPOT.TB无反应性）。暴露变量包括人口学特征（年龄、性别、BMI）、实验室参数（全血细胞计数、T淋巴细胞亚群、血清白蛋白）及合并症（DM、高血压、COPD、尘肺、肺外结核EPTB、结核性脑膜炎TBM）。影像学特征包括空洞病变、气道病变、支气管扩张及胸腔积液。统计方法采用多变量logistic回归分析独立预测因子，并使用限制性立方样条（RCS）回归探索连续变量（年龄、NLR、CD4? T细胞计数）与假阴性概率的非线性剂量–反应关系，调整协变量与多变量模型一致。

**研究结果**

**基线特征**
在4931例细菌学确诊PTB患者中，4494例（91.14%）T-SPOT.TB阳性，437例（8.86%）假阴性。假阴性组年龄更大（中位61 vs 57岁，P<0.001），中性粒细胞百分比（0.70 vs 0.68，P=0.002）和NLR（3.85 vs 3.25，P<0.001）更高，淋巴细胞计数（1.26 vs 1.37×10⁹/L，P=0.001）、血小板计数（256 vs 270×10⁹/L，P=0.015）及淋巴细胞与单核细胞比值（LMR，2.49 vs 2.74，P=0.018）更低。所有循环淋巴细胞相关计数均显著降低，包括CD3?（935 vs 1025 cells/μL，P<0.001）、CD4?（540 vs 594 cells/μL，P<0.001）、CD8?（354 vs 373.5 cells/μL，P=0.004）及CD45?淋巴细胞（1386 vs 1494 cells/μL，P<0.001）。性别、BMI、白细胞总数及CD4?/CD8?比值无差异。COPD（9.2% vs 4.0%，P<0.001）和尘肺（27% vs 21%，P=0.003）在假阴性组更常见，而DM（14% vs 21%，P<0.001）更少。影像学上空洞病变（39% vs 51%，P<0.001）和气道病变（8.7% vs 22%，P<0.001）在假阴性组更少见。

**独立风险因素**
多变量logistic回归显示，高龄（OR=1.007，95% CI: 1.001–1.014，P=0.024）、COPD（OR=1.848，95% CI: 1.273–2.682，P=0.001）及升高的NLR（OR=1.018，95% CI: 1.002–1.035，P=0.026）独立增加假阴性风险。DM（OR=0.636，95% CI: 0.475–0.852，P=0.002）、空洞病变（OR=0.628，95% CI: 0.509–0.774，P<0.001）、气道病变（OR=0.364，95% CI: 0.258–0.512，P<0.001）及CD4? T细胞计数（OR=1.000，95% CI: 0.999–1.000，P=0.035）独立与假阴性风险降低相关。尘肺在多变量模型中未达统计学显著性（P=0.090）。

**剂量–反应关系：RCS分析**
RCS分析显示，年龄与假阴性风险无显著总体关联（P-overall=0.145），且呈严格线性趋势（P-non-linear=0.835）。NLR呈高度显著的非线性关联（P-overall<0.001，P-non-linear<0.001），风险在NLR=2.96处达到最低点，之后急剧上升。CD4? T细胞计数呈强非线性反比关联（P-overall<0.001，P-non-linear=0.002），风险转折点为490.7 cells/μL，低于该阈值时假阴性风险急剧升高，高于该阈值时风险逐渐下降并稳定。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究假阴性率（8.86%）与文献报道的T-SPOT.TB在培养确诊病例中的汇总敏感性92%（即假阴性率约8%）一致。高龄作为独立预测因子，其线性剂量–反应关系支持免疫衰老（immunosenescence）导致MTB特异性CD4? T细胞反应和IFN-γ分泌受损的机制。COPD是假阴性最强风险因素之一，与中性粒细胞驱动的免疫失衡及CD4? T淋巴细胞减少相关。尘肺虽然未达显著性，但其OR值仍具临床意义，可能通过PD-1/PD-L1轴介导的免疫耗竭降低IGRA敏感性。空洞病变和气道病变作为保护因素，反映了更高的菌载量和局部免疫激活，增强抗原驱动的T细胞反应。升高的NLR通过淋巴细胞减少和中性粒细胞抑制T细胞增殖双重机制增加假阴性风险，RCS分析确定的阈值2.96具有临床指导价值。较低的CD4? T细胞计数显著增加假阴性风险，阈值490.7 cells/μL以下风险急剧上升，优于CD8? T细胞计数的预测价值。DM与假阴性风险降低相关，可能源于高血糖状态下更高的菌载量和更强的IFN-γ反应，但机制尚存争议。本研究首次在大型队列中整合人口学、合并症、CT表现、炎症标志物及T淋巴细胞亚群，并通过RCS分析识别NLR和CD4? T细胞计数的临床阈值，为临床医师在高危疑似PTB患者中解读阴性T-SPOT.TB结果提供了循证框架。

**结论部分翻译**
本项涉及4931例患者的研究表明，在细菌学确诊的肺结核中，T-SPOT.TB的假阴性率为8.86%，提示仅凭阴性结果不足以排除该疾病。高龄、合并COPD以及高于2.96的中性粒细胞与淋巴细胞比值显著增加了假阴性结果的风险，而较高的CD4阳性T细胞计数以及空洞或气道病变的存在与检测敏感性改善相关。这些发现强调了宿主免疫状态和局部肺部病理对γ-干扰素释放试验（IGRA）性能的关键影响。当临床或影像学证据强烈支持结核病诊断时，必须谨慎解读阴性T-SPOT.TB结果，尤其是在老年或免疫功能低下患者中，以避免诊断延迟并确保及时启动治疗。