迈向挪威国家共享电子用药清单——用药核对过程中当前与未来的角色及职责

《International Journal of Healthcare Management》：Moving towards a national electronic shared medication list in Norway – present and future roles and responsibilities in the medication reconciliation process

　　

摘要
背景：电子处方于2013年在挪威实施。医疗专业人员仍难以保持用药清单的更新，然而国家共享电子用药清单（SML）目前正处于实施阶段。本实施前研究探讨医疗专业人员对当前挑战、信任及用药核对过程中责任的感知——以及这些问题在未来SML中可能如何得到解决。研究问题为：SML的预期影响是什么？SML将如何在护士、医生和药师之间转移责任和角色？SML如何提高用药核对的准确性和效率？
方法：研究人员于2022年在SML实施前，对医院中的医生（n=6）、药师（n=7）和护士（n=3）进行了定性访谈。
结果与讨论：出现了三个主要主题：用药核对相关的专业角色和责任转变；信任缺失；以及对SML的期望。研究人员识别出不同专业群体对SML重要性的认知存在差异。此外，受访者强调需要更好的角色分配，并对SML能否解决实现准确且更新用药清单所面临的挑战表示怀疑。所有受访者在当前获取包含处方或医疗信息的全部电子来源方面均遇到困难。对SML将解决的问题抱有较高期望，但同时也持现实态度。
关键词：数字解决方案；电子处方；电子健康；用药核对；药物管理；患者安全；医院护理；共享用药清单

**迈向挪威国家共享电子用药清单——用药核对过程中当前与未来的角色与职责：一项实施前定性研究解读**

**一、研究背景与问题**

挪威自2008年至2017年间在全国范围内推行电子处方系统，至2025年约95%的处方以数字方式签发。尽管取得这一进展，由于目前缺乏有效的国家数字共享用药清单（Shared Medication List, SML）系统，医生、护士和药师仍需花费大量时间和精力来构建更新版的用药清单。挪威卫生当局正在开发中央处方模块（Central Prescribing Module, SFM）以及国家共享电子用药清单（SML），后者将跨越各级医疗服务实现持续更新。然而，挪威医院当前存在严重的用药清单一致性问题——2020年挪威卫生监督委员会的调查显示，每位住院患者并存3至7份用药清单，且不同病房之间的内容存在差异。现有的电子用药清单系统未能满足挪威卫生局电子健康战略的要求，即无论患者在何处接受医疗护理，都应在正确的时间将正确的数据提供给正确的人员。

国际上，多个国家已引入或试点数字共享用药清单，但一项近期范围综述识别出各国共同面临的挑战，包括清单之间持续存在的差异、更新信息的责任分配不清、工作流程错位以及医疗专业人员对数据的信任程度不一。用药核对（medication reconciliation）是构建患者当前全部用药完整清单、核查其准确性、协调并记录任何变更的过程。在挪威，医院医生在患者入院和出院时编制更新的用药清单，全科医生协调其他处方者、护士和药师的信息输入。对所有处方者而言，从多个软件系统整合信息以构建协调一致的用药清单是一个技术性挑战。建立一个国家SML的关键挑战在于全科医生与其他签发处方的医生之间角色和感知责任的潜在转变，这一转变缺乏研究支撑，需要进一步调查新数字解决方案如何以及是否影响医疗专业人员的角色。

**二、研究目的与研究方法**

鉴于上述背景，本研究设计为一项实施前定性探索，在挪威医院引入SML之前开展，旨在探讨医疗专业人员如何理解当前用药核对过程中的挑战、角色和责任，以及这些方面可能如何受到未来SML的影响。具体研究问题包括：在当前平行数字用药清单系统下，医疗专业人员如何看待自己在用药核对过程中的角色和责任？向SML过渡对护士、医生和药师之间的信任和责任有何感知影响？SML的实施如何提高用药核对的准确性和效率？

**三、主要关键技术方法**

本研究采用定性研究设计，于2022年5月至10月在挪威西部区域卫生局下属两家医院（其中一家正在测试SML，另一家计划实施该方案）开展。研究人员通过对急诊科和医院药房门诊部的医生（n=6）、急诊科药师（n=4）、门诊部药师（n=3）和护士（n=3）进行半结构化个体访谈收集数据。访谈通过Microsoft Teams视频功能进行（两次通过电话），每次持续25至65分钟，全程数字录音并逐字转录。由五名具有健康科学研究、电子健康、护理和药学背景的研究人员组成的多学科团队采用框架方法（Framework method）分析定性访谈数据，编码过程兼具归纳与演绎路径，通过矩阵组织数据以比较不同专业群体和医院环境内的模式。

**四、研究结果**

**主题一：用药核对相关的专业角色和责任转变**

医生、护士和药师之间的协调与互动要求较高，反复出现的问题是责任过重的感知，导致压力和对疏漏、遗漏或错误的担忧。一名药师表示他们承担了比正式分配给药师的职责更大的用药核对和临床决策角色。护士和药师认为医生对处方负有正式责任，而医生则希望护士和药师能够执行技术性的用药核对工作。不同医疗专业对用药清单重要性的认知存在显著差异：医生常将清单视为"临时事实"，认为在用药核对上投入大量努力是不必要的；相比之下，药师以及某种程度上护士在医院住院期间投入更多时间和资源来建立准确的用药清单。跨学科协作主要以顺序方式而非并行方式发生，这种模式带来了不必要的重复核查、对专业角色的不确定性，以及入院时处方医生所犯错误必须在后续由护士、药师或其他医生纠正的问题。

**主题二：信任缺失**

用药核对并非一次性事件，而是确认用药信息正确性的一系列检查。尽管入院时已有用药核对常规，许多受访者描述需要在住院后期阶段再次核实用药清单。对电子用药清单的核查需求似乎更多与人为错误或不良事件相关，而非系统错误。尽管多名受访者建议改进现有IT系统，但大多数人认为系统总体可靠且足以满足工作需求。所有执行用药核对的受访者均将该任务描述为具有挑战性且过于耗时。信息来源众多，但无一能提供患者用药情况的完整图景。受访者对不同来源的信任程度各异，但所有受访者一致认为最重要且最正确的信息来源是患者本人。

**主题三：对共享用药清单（SML）的期望**

几乎所有参与者都对引入SML持积极态度，认为新系统是迈向改善患者安全的重要一步。SML被所有专业群体视为用药核对的信息来源之一，而患者仍是最重要的来源。各专业明确期望SML将取代大部分其他用药信息来源，而非仅仅增加另一个来源。医生和药师/护士之间的期望存在差异，主要因为SML中可获取的信息不足以进行临床检查和治疗决策，因此医生倾向于认为SML的实用性较低。受访者期望SML能够简化核对流程、节省时间、减少构建入院用药清单所需的信息来源数量。将更新后的用药清单存储在"一个位置"并拥有单一数字来源，也被视为降低用药错误风险、改善用药安全性和信息流动的重要积极因素。然而，部分受访者对SML的准确性表示担忧，即他们能否信任新的更新用药清单，特别是对医院医生在出院时更新SML缺乏信任，认为这一责任应归属于全科医生。

**五、讨论与结论**

本研究揭示，在药物管理中，理解医疗专业人员的角色和责任对于有效协作和提高用药核对准确性至关重要。然而，研究显示专业人员对用药清单的认知存在显著差异：医生常将清单视为"临时事实"，而药师和护士则更致力于在医院住院期间建立全面的用药清单。部分药师感到在核对过程中承担了不成比例的负担，往往承担超出正式角色的责任。信任是医疗保健系统有效性的基本要素，其缺失可能削弱整个用药核对过程。本研究发现医疗专业人员对系统存在明显的信任缺失，参与者频繁超越正式角色进行双重核查以识别和纠正差异，表明对初始核对或支持电子用药清单的现有技术系统缺乏信任。受访者认为人工核查是捕捉人为错误的最可靠策略，并作为必要的安全网发挥作用。

关于SML的期望方面，参与者对SML持乐观态度，将其视为改善患者安全和提高工作效率的关键步骤。SML有望简化核对流程、节省时间、减少双重核查需求。然而，参与者对是否所有参与者（尤其是涉及出院环节的医院医生）能持续更新SML持谨慎态度，并指出如果医院医生不能准确维护SML，这一责任将不公平地转嫁给全科医生，可能削弱SML系统旨在建立的信任。

研究结论指出，尽管医疗专业人员总体上对SML及其增强患者安全的预期能力持积极态度，但对其有效运作所需的前提条件存在保留意见。明确的责任划分和改善系统内部及医疗专业人员之间的信任是成功实施SML的关键因素。重要的是，尽管数字解决方案取得了进步，患者（及其亲属）仍然是准确用药核对最关键的信息来源。医疗专业人员预见共享用药清单将需要各级医疗服务内部和跨级别的新型协作方式。研究结果表明，虽然SML可能减少与多个平行清单相关的一些碎片化和重复问题，但它本身无法解决对信息来源、系统和其他行动者更深层的信任问题。挪威SML要取得全国性成功，技术设计和解决方案、实施过程以及从试点中吸取失败教训至关重要。