ICU术后营养的个性化方案：从指南要求到临床实践

《Current Opinion in Critical Care》：Individualizing post-ICU nutrition: from guideline intent to bedside practice

　　重症疾病患者的存活率不断提升，人们开始关注其康复情况与长期预后。ICU出院后的营养问题虽具有临床重要性，但在促进功能恢复和生活质量方面作用有限。目前仍存在营养不足的问题，这既源于生理需求界定不清，也因为ICU康复期间缺乏可操作的循证指导。

最新研究显示，尽管患者代谢需求持续存在，但ICU出院后能量和蛋白质的摄入量却显著下降。出现喂养不足的情况，可能是因为缺乏针对康复阶段的特定目标、患者自身存在的障碍（如食欲减退、吞咽困难、疲劳），以及护理衔接不畅——比如过早拔除喂食管，或对口服摄入量的监测不够到位。通过让患者及其家属积极参与，有助于制定个性化的营养方案，提高实施可行性，且不会带来过重的资源负担，还能确保护理的连续性。

总体而言，ICU出院后的营养问题是由生理因素和实施难题共同导致的。临床医生应将ICU出院后的阶段视为“代谢危险期”，从而改变急性期的限制性喂养方式，转而采用以功能恢复和保持肌肉量为目标的喂养策略。要改善预后，就需要制定标准化 yet 可灵活调整的护理路径，实现ICU与普通病房之间的顺利过渡，落实个性化治疗，并将患者及家属的意见作为重要的临床参考。未来的研究应以“无残疾生存”为目标开展多中心试验，以此为基础制定出更具针对性的循证营养方案。

要点：
- ICU出院后的营养状况是影响患者功能恢复和生活质量的关键因素。
- 出院后的营养不足是结构性与实施层面的问题，尽管患者仍存在代谢和功能上的脆弱性、肌肉萎缩以及摄入不足的问题，但营养状况却会进一步恶化。
- 目前缺乏基于循证的实用营养指导方针。
- 若没有患者及家属的参与，就难以实现个性化的ICU出院后营养支持，而这是一种成本低、效果好的提升康复效果及保障医疗可持续性的方法。
- 当务之急是开展大规模的前瞻性试验，明确患者的代谢需求，进而制定出具有灵活性且基于证据的ICU出院后营养方案。

背景：
重症疾病患者离开ICU时往往处于明显的分解代谢状态，表现为肌肉量持续减少、功能恢复延迟，以及ICU和医院再次入院的比例上升[1,2]。这种状况会在ICU出院后的整个康复过程中持续存在，进而引发重症监护后综合征（PICS）。尽管患者存在明显的生理脆弱性，但当他们从ICU转到普通病房后，营养恢复的工作就出现了分工不明的情况。在这一过渡期内，会出现营养供给的断层，通常在患者能够自主摄入足够食物之前的数天甚至数周，人工营养供应就已经停止了[3]。因此，ICU出院后的最初几周里，患者实际获得的蛋白质摄入量仅为推荐量的63–83%，热量摄入量为52–102%，其中仅靠口服进食的患者情况最为糟糕[4?]。这些营养不足的问题会独立增加患者的死亡风险并延长康复时间[5]。此外，组织架构上的障碍、人员配置不合理，以及对ICU出院后营养重要性的认识不足，都进一步加剧了这一问题。虽然ICU内的营养支持仍是研究的重点，但针对成人ICU出院后营养问题的研究也在不断增加（见图1，SDC 1，http://links.lww.com/COCC/A65），这反映出人们越来越意识到临床需求与现有证据之间的差距。本综述旨在阐明与康复相关的ICU出院后营养需求，分析现有指南和护理路径为何在过渡阶段无法有效发挥作用，并提出一种标准化 yet 可个性化调整的实施框架，以便在多中心试验中加以验证。

图1：成人ICU及ICU出院后营养研究的相关发表趋势。1990年至2025年间，PubMed收录的关于成人ICU营养研究的论文数量（灰色）以及ICU出院后营养研究的论文数量（红色）。搜索策略的详细内容可见补充数字资料，网址为http://links.lww.com/COCC/A65。

ICU出院后的营养需求虽可估算，但很少能得到充分满足。重症疾病常会引发高代谢、高度分解代谢的状态，其背后是炎症、胰岛素抵抗以及代谢压力等因素的作用[6]。患者的静息能量消耗会显著增加，糖原、脂肪和骨骼肌的动员速度也会加快。值得注意的是，这种代谢状态往往会在ICU出院后依然持续[7]，因此需要从急性期的限制性低喂养策略转向以康复为导向的营养支持。随着康复进程的推进，机体自身的葡萄糖生成能力会下降[8]，而且与葡萄糖或脂肪不同，人体并没有专门的氨基酸储备库，患者必须完全依赖通过口服、肠内或肠外途径提供的外部氨基酸。由于不同患者的疾病严重程度、代谢速率及治疗方案存在差异，固定的营养处方显然不够适用，必须进行精确的个性化评估[9?,10,11?]。

间接热量测定法是测量静息能量消耗的金标准，但在ICU出院后很少被使用。因此，预测公式在临床实践和研究中更为常见，不过这类公式可能存在低估或高估的情况，且与间接热量测定法得出的数据相比，可比性较差[4?]。重要的是，即便知道了能量消耗量，也并不能直接确定最佳的康复期营养目标，因为合成代谢的需求也会增加能量消耗，而目前对于所需的能量盈余量尚无统一标准。持续的炎症反应以及合成代谢抵抗还会进一步增加患者对能量和蛋白质的需求，有研究显示ICU出院后的总能量消耗可达静息能量消耗的1.7倍[12]。

ICU出院后的蛋白质摄入量通常依据体重给出大致范围，为0.8–2克/千克/天，实际推荐剂量约为1.3克/千克/天，个性化程度较低。理论上，氮平衡检测、生物电阻抗分析、CT扫描评估的肌肉量以及超声检查等先进工具可以更精准地确定蛋白质摄入量，但由于实际操作中的可行性、成本及准确性限制，这些工具并未得到广泛应用[13]。

鉴于这些更高的营养需求，国际上的共识建议，ICU出院后的患者每日应摄入约30千卡/千克体重，即相当于静息能量消耗量的125%，同时蛋白质摄入量应为1.5–2克/千克体重，这一标准高于急性重症期所采用的摄入量[11?]。然而多项研究表明，患者在ICU出院后的24小时内，能量摄入量就会减少三分之一甚至更多，蛋白质摄入量的下降幅度也类似，且在后续的住院期间依然处于不足状态[9?,14?]。一项对8项ICU出院后相关研究的系统评价也证实了这一现象：患者的能量摄入充足率仅在52%至102%之间，蛋白质摄入充足率则在63%至83%之间[4?]，这说明即便采用较为保守的、基于共识的营养需求估算方法，也很难达到理想标准。

除了营养目标设定之外，喂养方式也会对ICU出院后的营养状况产生重大影响。超过一半的ICU患者出院时并未插置喂食管。而在那些出院时仍带有喂食管的患者中，有71%在入住普通病房后会拔除喂食管，这一决定往往是由医院政策决定的，而非患者已具备足够的口服进食能力[15,16]。有数据表明，临床医生往往将拔除喂食管视为“恢复正常生活”的标志，而不会依据正式的医疗处方来操作[16]。在PROSPECT-I研究中，带有喂食管的患者第一天的能量摄入充足率中位数为97.3%，而拔管后的第一天这一数值降至65%；蛋白质摄入充足率也从91.5%下降到60.6%[5]。在“Dark Side”研究中也观察到了类似的趋势：仅依靠口服营养进食的患者，其营养目标达成率明显低于那些接受医用营养制剂支持的患者，后者几乎达到了理想的能量摄入目标（62–104%）和蛋白质摄入目标（59–100%）[9?]。这些研究结果都表明，继续进行喂食管喂养，或至少在过渡阶段有计划地使用医用营养制剂进行补充，对于避免ICU出院后的营养不足问题至关重要[17]。

为何现有指南无法有效保障ICU出院后的充足营养供应？

尽管人们一直致力于提供基于循证的营养支持，但针对ICU营养的临床实践指南数量仍在不断增加，其中包括美国肠内肠外营养学会（ASPEN）、欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）制定的指南，以及各国近期推出的相关指南[18–30]。这些指南综合了各类试验数据，为急性重症期应给予何种营养支持、何时给予以及给予多少剂量提供了明确的建议。不过，制定指南需要高质量、一致性强的证据，而目前针对ICU出院后患者的此类证据仍然十分匮乏且质量参差不齐。正因如此，ICU出院后的营养问题缺乏具体的操作指引，处于以ICU护理为重点的指南与普通病房护理指南之间的尴尬境地。

未来的指南制定工作需要采取分阶段的策略（见图2）。在此之前，可以依据专家共识制定临时性指导原则，以弥补现有指南范围与临床医生实际操作需求之间的差距。

图2：未来ICU出院后营养研究的战略路线图。该研究流程首先是通过大规模观察性研究，揭示当前的实际状况及地区间的差异，进而确定用于评估个体代谢需求的康复指标。这些指标将为后续按不同病理类型及ICU治疗方式分类设计的实用试验提供依据。最终，这些试验的结果将用于制定新的指南，将现有证据转化为个性化的喂养方案。LoS表示住院时长。

ICU出院后的营养问题：受生理及系统层面障碍制约的战略重点

ICU出院后持续的肌肉萎缩和营养不足，会导致功能恢复延迟、住院时间延长以及不必要的再次入院，从而使医疗资源被过度消耗，而非得到有效节约[31]。从经济角度来看，忽视ICU出院后的营养支持所带来的机会成本极高，而已有研究表明，营养支持能够在各类住院患者中带来显著的成本节约效应[32,33]。口服营养补充已被证明能够减少并发症、缩短住院时间、降低再次入院率及死亡率，每投入一美元可节省超过50美元的成本[12]。

尽管如此，ICU出院后的营养支持往往会被其他需要更多资源的干预措施所忽视。与许多其他需要大量资金或人力资源才能带来边际效益的干预措施不同，ICU出院后的营养状况改善可以通过优化现有护理流程来实现，无需大幅增加资源投入。在当前医疗体系面临越来越大的压力、需要在更有限的资源下提供更多服务的情况下，这种效率提升显得尤为重要。将营养随访纳入常规的病房查房或门诊工作中，使用简单易行的患者自我报告或家属报告工具来监测患者的摄入量及症状，都是成本低、效果好的策略[34]。

通过多学科协作，将营养目标与物理治疗、心理康复以及个体化的康复计划相结合，可以在不增加过多工作负担的情况下提升治疗效果。将营养支持视为康复过程的一部分，而非独立的干预措施，有助于推动护理重点从短期生存转向长期的功能恢复、自主能力提升以及生活质量的改善[18]。将ICU出院后的营养支持纳入当前医疗体系的优先事项之中，能够进一步提升其战略意义，因为它与基于价值的医疗理念、资源合理分配以及公平性目标高度契合——毕竟营养不良对老年、体弱以及社会经济地位较低的康复患者的影响更为严重[35]。

然而，ICU出院后仍存在持续的营养不足问题，这反映了患者个体面临的困难与医疗系统内部流程不畅之间的相互作用。仅仅解决其中一个方面的问题是不够的，因为患者在康复过程中的脆弱性与医疗机构存在的各种限制往往同时存在，并在患者从ICU转到普通病房的过程中相互叠加，进一步恶化状况。因此，要有效解决这一问题，就需要采取综合性的策略，将生理学考量与护理流程的优化相结合（见表1）。

表1：ICU出院后营养不足的相关影响因素及相应的应对策略

| 影响因素 | 临床后果 | 应对策略 |
|--------|----------|----------|
| 患者个体因素：
食欲减退、早饱感、恶心及味觉改变 | 尽管有规定摄入量，但实际口服摄入量仍然不足 | 定期筛查可能导致食欲下降的症状，提供药物辅助，调整饮食的时间、质地和密度，给予高蛋白补充剂，在过渡阶段保留喂食管 |
| | 吞咽困难 | 进行吞咽功能筛查，转诊进行言语治疗，提供改良质地的食物，对食物进行强化处理，给予口服营养补充剂，保留喂食管 |
| | 肌肉力量和协调能力下降 | 患者无法自行进食 | 提供辅助进食服务，鼓励家属协助进餐，提供适合患者使用的餐具 |
| | 抑郁、焦虑、创伤后应激障碍 | 患者进食动力下降，出现回避行为 | 进行全面的心理筛查，鼓励家属参与，将营养目标与患者的个人需求相结合 |
| 系统层面因素：
ICU与普通病房之间的营养交接不完整 | 营养目标、喂养方式及相关应急方案丢失 | 制定标准化的营养交接清单 |
| | 过早拔除喂食管 | 患者突然只能依靠不足的口服摄入量 | 制定明确的喂食管拔除标准（例如：患者已能通过口服摄入至少75%的所需营养），在过渡阶段继续给予医用营养制剂支持，可使用鼻饲装置，对相关医护人员进行培训 |
| | 病房层面缺乏对营养支持的明确负责主体 | 患者错过进食时机，长期处于营养不足状态，问题得不到及时处理 | 将营养师纳入病房查房和出院计划中，明确指定负责ICU出院后营养支持的人员 |
| | 工作负荷过重且人手不足 | 进食安排被打乱，对患者营养状况的监测不够充分 | 简化进食流程，利用数字化工具或决策支持系统，在资源有限的情况下优先保障营养支持 |
| | 口服摄入量需手动记录 | 营养不足问题往往被忽视 | 使用电子食物记录系统或通过数字照片记录患者的进食情况，便于更直观地发现营养不足的问题 |
| | 对ICU出院后营养需求了解不足 | 营养处方剂量不足，营养支持未被给予足够重视 | 开展针对ICU出院后患者能量和蛋白质需求以及营养不足后果的专项培训 |
| | 不同护理环节之间缺乏连续性 | 能量和蛋白质的积累性不足 | 赋予患者及其家属更多自主权，将营养计划的制定与执行纳入标准化流程中 |

上述策略主要基于观察性研究和实施研究得出的实用方案。PTSS指创伤后应激障碍。患者个体层面的障碍十分常见，且由多种因素共同导致。食欲减退、恶心、早饱感、味觉改变以及疲劳等症状在超过70%的ICU出院患者中出现，且这些症状可能在出院后持续长达3个月[16,36,37?]。安全的口腔进食还可能受到吞咽困难的限制，而ICU治疗过程中导致的吞咽肌肉无力会进一步增加误吸的风险[38]。功能方面的缺陷，如肌肉力量和协调能力下降，会限制患者自行进食的能力；而心理方面的问题，如抑郁、焦虑以及创伤后应激障碍，则会降低患者的进食意愿，这些心理问题本身也与较低的摄入量存在关联[17]。

这些因素都表明，仅仅增加规定的营养摄入剂量是不够的。要解决这一问题，需要采取以症状为导向的干预措施，在过渡阶段继续维持医用营养支持，同时鼓励家属参与患者的饮食护理。尤其是家属的协助，包括在进餐时给予提示、帮助识别症状并及时干预，已被证明能够在不增加专业医护人员负担的情况下，部分缓解患者的进食障碍[11?,17]。

系统层面的障碍在护理过渡阶段最为突出。ICU向病房过渡时的营养管理往往不够完善，仅有不到5%的患者在出院时能获得全面的营养计划[14?,16,39]。在病房中，患者与护士的比例过高、营养师数量不足，以及营养管理责任不明确，即所谓的“责任空白”，导致患者错过进食时间、问题处理延迟以及摄入量监测不力[11?,17]。依赖手工记录口服摄入量可能会使口服摄入不足的情况被系统性地低估，而持续存在的知识缺口则使得ICU后的营养护理未能得到足够重视[16,17]。没有患者及其家属的参与，就无法实现个性化的ICU后营养管理。临床医生往往难以察觉患者层面的障碍，而且这些障碍会随时间变化。因此，将患者和家属的实际体验纳入护理计划中，对于实现ICU后营养管理的个性化至关重要[39,40]。定性研究一致表明，患者认为营养护理缺乏连贯性，他们在目标设定和决策过程中参与度很低，尤其是在转到病房之后[39]。生存率研究显示，相比营养指标，患者更注重功能恢复、自主能力以及回归正常生活[39,41?]。患者报告的结果可作为实用的实施工具。结构化的患者报告结果能让患者和家属实时反馈摄入方面的障碍和症状，从而根据患者的需求及时调整营养计划。与以目标为导向的方案不同，以结果为依据的目标可能更有助于患者在出院后持续坚持口服营养补充剂[42]。在ICU后期，重症疾病带来的认知、身体或情绪问题可能会限制患者持续参与这一过程。在这种情况下，家属可以起到衔接作用。家属最了解患者患病前的饮食偏好、当前症状以及恢复重点，但却未被充分利用[43?]。在ICU及ICU后期环境中，有证据表明，尽早让家属参与到营养护理中，既能提升患者的支持感，又能让他们更积极地参与护理讨论，同时不会增加护理的复杂性[40,42,44]。监测是这种以患者和家庭为中心的护理方式的关键支撑。借助技术实现的可视化仪表板，可以帮助根据患者的偏好提供食物、实时记录摄入情况，并清晰展示恢复进展和营养状况[45?,46]。最新数据表明，ICU后期由患者和家属进行的摄入量监测，其可靠性与医护人员或研究人员的监测相当，这直接打破了个性化监测需要大量资源的观念[47?]。这些研究结果表明，让患者和家属参与其中，不仅能更好地符合患者的恢复需求，还能提供一种可扩展的策略，以便在ICU之外持续提供个性化的营养护理。

结论：随着ICU后营养管理的不断发展，未来的进步将依赖于从单纯的观察性研究转向建立统一的定义、核心指标和实施原则。其中一个重要任务是规范研究报告的格式。采用一套核心指标，包括营养摄入/充足度、功能恢复评分、健康相关生活质量以及再入院率，同时详细记录患者群体特征、喂养方式以及交接流程，这对于实现不同研究之间的可比性至关重要[11?,48,49?]。在此基础上，未来的研究应优先开展反映现实世界约束条件的实用型多中心试验。对比研究基于方案的医学营养治疗与常规护理的效果，以及探讨克服口腔摄入障碍的多学科策略，都非常有意义；此外，能够根据患者的摄入情况或恢复状态灵活调整营养策略的适应性设计也很重要[49?]。最后，要持续取得进展，就需要在整个护理过程中保持各方的协作。有效的ICU后营养管理离不开ICU团队、病房团队、辅助医疗人员、医院管理层以及门诊随访部门之间的紧密配合。将营养管理纳入更广泛的恢复流程中，通过与患者共同制定计划并参考患者报告的结果，可以在现有医院架构内，确保在不同护理阶段都能保持个性化的营养管理[50]。通过这些措施，ICU后营养管理有望从零散的实践发展为基于证据的、个性化的护理方案，真正加速患者的康复。

致谢：作者感谢GRIP工作组的支持。特别感谢Noortje Overwater、Emma Ridley和Pierre Singer在稿件准备过程中给予的频繁帮助和建设性意见。

财务支持与赞助：无。

利益冲突：E.D.W.表示曾从Baxter Healthcare、Danone-Nutricia、Cardinal Health、Fresenius Kabi、GE Healthcare、ART Medical和Ferring Pharmaceuticals获得顾问委员会会议、演讲以及差旅费用方面的报酬。A.R.H.v.Z.表示曾从Abbott、AOP Pharma、Baxter、Cardinal Health、Danone-Nutricia、Dutch Medical Food、Fresenius Kabi、GE Healthcare、InBody、Nestle Healthcare、PAION和Rousselot获得科学会议、演讲、研究以及差旅费用方面的报酬。Z.R.表示曾从Baxter Healthcare和Danone-Nutricia获得演讲、研究以及差旅费用方面的报酬。C.P.表示曾从Abbott、Aguettant、Baxter、B. Braun、Cosmed、Fresenius-Kabi、Nestle Health Sciences、Novartis、Danone-Nutricia、Pfizer、Shire Taiwan Specialty Pharma Corp.获得顾问委员会会议、演讲以及资助。D.L.W.表示曾从Cellera、Farmoquimica和Nestle Health Science获得顾问委员会会议、演讲以及差旅费用方面的报酬。L.S.C.曾从Nutricia和Fresenius Kabi获得演讲费。K.H.表示曾从Fresenius Kabi获得资助，从Baxter获得资助和个人费用，还从Abbott获得资助。L.K.表示曾从Nutricia China、Jiangsu Nhwa、Haisco和Nestle China获得由其发起的资助，同时还从Nutricia、SciClone、Fresenius Kabi和Nestle获得报酬和差旅费用。

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