《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Prognostic Value of QT and QTc Interval Dispersion in Acute Pulmonary Embolism: A Retrospective Single-Center Study
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背景：急性肺栓塞（PE）具有显著死亡风险，然而现成可用的心室复极异质性心电图标志物在预后评估中仍未得到充分利用。本研究评估了QT离散度（QTd）和校正QT离散度（QTcd）在预测急性PE患者30天死亡率方面的预后价值。方法：这项单中心、回顾性观察性研究纳入了2
背景：急性肺栓塞（PE）具有显著死亡风险，然而现成可用的心室复极异质性心电图标志物在预后评估中仍未得到充分利用。本研究评估了QT离散度（QTd）和校正QT离散度（QTcd）在预测急性PE患者30天死亡率方面的预后价值。方法：这项单中心、回顾性观察性研究纳入了2023年1月至2024年11月期间急诊科收治的143例连续成年患者，经CT血管造影确诊为急性PE。PE严重程度按2019年ESC指南进行分层。入院时、在任何PE针对性治疗前获取的标准12导联心电图由一名单盲观察者分析。主要结局为30天全因死亡率。通过多变量逻辑回归确定独立预测因子，并通过ROC曲线分析确定最佳截断值。结果：30天死亡率为32.2%（n=46/143）。平均年龄为71.0±14.3岁；13.3%的患者血流动力学不稳定，20.3%患有活动性恶性肿瘤。非存活者比存活者表现出显著更大的QTd（60.2 vs 49.3 ms）和QTcd（80.6 vs 63.1 ms）（均p<0.001）。在多变量分析中，QTcd仍是死亡率的独立预测因子（OR 1.09 per ms，95% CI 1.05–1.13；p=0.001），同时还有恶性肿瘤（OR 5.05）、精神状态改变（OR 6.10）、平均动脉压（OR 0.97 per mmHg）和CT衍生的左心室直径（OR 0.92 per mm）。ROC分析确定了QTd ≥56 ms（AUC 0.812，灵敏度72%，特异度83%）和QTcd ≥67 ms（AUC 0.829，灵敏度87%，特异度67%，阴性预测值92%）的截断值。结论：QTcd是急性PE患者30天死亡率的独立预测因子，并在所有ESC风险分层中提供临床有用的区分能力。所确定的截断值可能补充急诊预后评估中的既定风险评分；在更广泛的临床采用前需进行前瞻性多中心验证。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
急性肺栓塞（PE）是心血管疾病发病和死亡的主要原因，其临床表现从无症状到伴有血流动力学崩溃的广泛范围。风险分层指导治疗决策，包括溶栓治疗、重症监护病房（ICU）入院和血流动力学支持。目前风险评估采用临床评分系统（PESI和sPESI）、心脏生物标志物和右心室（RV）功能障碍的影像学发现。然而，心室复极异质性的现成心电图标志物在预后评估中仍未得到充分利用。QT间期反映心室去极化和复极化的总持续时间，QT间期延长或离散度增加表示心室复极异质性，这是心律失常的已知基质。在急性PE中，肺动脉压力超负荷和右心室应变可产生复极的区域差异，这些差异反映在QT离散度（QTd）及其心率校正的对应指标QTc离散度（QTcd）中。尽管QTd和相关复极标志物已在急性PE中有报道，但其超越既定风险评分的独立预后价值以及临床适用的截断值（尤其是QTc离散度）仍未完全确定。因此，本研究旨在评估QT延长、QTc间期、QT离散度和QTc离散度在急性PE患者中的预后价值，并确定QT和QTc离散度的截断值，以支持将其整合到急性PE风险分层算法中。
**研究设计与方法**
这项单中心、回顾性、观察性研究在健康科学大学?i?li Hamidiye Etfal培训与研究医院进行。伦理批准由机构临床研究伦理委员会获得（编号4432，2024年6月11日）。纳入了2023年1月1日至2024年11月1日期间急诊科收治的连续成年患者，经肺CT血管造影证实为急性PE。仅评估入院时急诊科立即获取的、在PE针对性治疗或任何急性QT调节药物给药前的首份标准12导联心电图。排除标准为年龄<18岁、妊娠、缺少临床数据等。主要结局为30天全因死亡率。次要结局为QT/QTc离散度与CT血管造影RV/LV比值和超声心动图右心室功能障碍的关联。PE严重程度按2019年ESC指南分层。心电图分析由一名对临床结局不知情的单一医生手动进行，QT间期从QRS波群起点测量至T波终点，QTd定义为QT
max和QT
min之差，QTc采用Bazett公式（QT/√RR）计算，QTcd定义为QTc
max – QTc
min。数据分析采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确检验，ROC曲线分析确定最佳截断值，单变量和多变量逻辑回归识别死亡率预测因子。统计软件为SPSS v28.0，p<0.05为显著。事后功效分析显示主要ROC结局的统计功效>99%。
**研究结果**
**基线特征**：共纳入143例急性PE患者，女性86例（60.1%），男性57例（39.9%），平均年龄71.0±14.3岁。30天全因死亡率为32.2%（n=46）。至少有一种合并症的患者占86.7%，13.3%血流动力学不稳定，20.3%患有活动性恶性肿瘤。入院时81.8%为窦性心律，18.2%为心房颤动。栓子最常位于双侧主肺动脉（34.3%），呼吸困难（74.8%）是最常见症状。
**肺动脉栓塞严重程度分层**：根据2019年ESC标准，患者分为高危（n=19，13.3%）、中危（n=78，54.5%）和低危（n=46，32.2%）。中危患者死亡率最高（37.2%），低危组为26.1%，高危组为26.3%，但组间差异无统计学意义（p=0.392）。
**心电图发现**：QTc参数一致长于相应的QT测量值，QTc离散度（68.8±16.5 ms）超过QT离散度（52.8±11.2 ms）。
**存活者与非存活者比较**：非存活者中恶性肿瘤（41.3% vs 11.3%，p=0.001）和心力衰竭（26.1% vs 7.2%，p=0.002）更常见，精神状态改变更频繁（23.9% vs 8.2%，p=0.010）。非存活者表现出更大的QT离散度（60.2 vs 49.3 ms，p<0.001）和QTc离散度（80.6 vs 63.1 ms，p<0.001），以及更长的最大QTc间期（518.2 vs 498.2 ms，p=0.002）。
**30天死亡率预测因子**：多变量逻辑回归显示，QTc离散度（OR 1.09 per ms，95% CI 1.05–1.13；p=0.001）、恶性肿瘤（OR 5.05）、精神状态改变（OR 6.10）、平均动脉压（OR 0.97 per mmHg）和CT衍生的左心室直径（OR 0.92 per mm）是独立预测因子。当QTc离散度以ROC衍生截断值（≥67 ms）进行二分类时，其仍为强独立预测因子（OR 12.4，95% CI 4.25–36.23；p<0.001）。
**受试者工作特征曲线分析**：QT离散度在截断值≥56 ms时AUC为0.812（灵敏度72%，特异度83%），QTc离散度在截断值≥67 ms时AUC为0.829（灵敏度87%，特异度67%，阴性预测值92%）。
**亚组和稳健性分析**：QTc离散度在ESC严重程度各层内均能区分存活与非存活者，在调整ESC风险分层后仍为独立预测因子，且该分层在纳入QTc离散度后不再显著。QTc离散度与心肌肌钙蛋白（Spearman r=0.203，p=0.015）和CT衍生的RV/LV比值（r=0.176，p=0.036）呈正相关，且在超声心动图右心室扩张患者中更高（72.7±13.9 vs 66.9±17.3 ms，p=0.010）。
**探索性D-二聚体–QTc离散度交互作用**：在射血分数降低（15–60%）的患者中，QTc离散度随D-二聚体增加呈现适度上升趋势，表明心肌功能障碍可能调节这种关联。
**讨论与结论**
本研究证明QTc离散度是急性PE患者30天死亡率的独立预后标志物，即使在调整既定临床、实验室和影像学预测因子后仍成立。QTc离散度在血流动力学稳定患者、窦性心律患者以及每个ESC风险分层中均能区分存活与非存活者，表明其携带超越传统严重程度分层的预后信息。QTc离散度与右心室应变标志物相关，支持其与急性栓塞事件的关联。研究确定的截断值（QTd≥56 ms，QTcd≥67 ms）具有临床实用性，可能补充现有风险评分。研究局限性包括回顾性单中心设计、残余混杂、手动测量观察者变异、Bazett公式在房颤中的局限性、缺乏基线ECG以及无法确定死因特异性。结论：QTc离散度是急性肺栓塞患者30天死亡率的独立预测因子，并与血栓活性和心肌功能障碍标志物相关。复极异质性可能提供额外的预后信息，但其超越既定标志物和临床风险评分的增量价值有待前瞻性研究确认。截断值≥56 ms（QT离散度）和≥67 ms（QTc离散度）可能有助于识别死亡风险较高和较低的患者，纳入多标志物方法可能优化预后评估。该论文发表在《Journal of Multidisciplinary Healthcare》。
