《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Oral Health Care for Post-Stroke Dysphagia Patients: A Systematic Review of Best Evidence
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本系统评价旨在综合关于卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia）患者口腔卫生保健（oral health care）的最佳可用证据，并为临床护理人员提供一个循证框架（evidence-based framework），以降低吸入性肺炎（asp
本系统评价旨在综合关于卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia）患者口腔卫生保健（oral health care）的最佳可用证据，并为临床护理人员提供一个循证框架（evidence-based framework），以降低吸入性肺炎（aspiration pneumonia）的风险。根据PRISMA指南（系统评价和荟萃分析优先报告条目），研究人员系统检索了计算机决策系统、指南网站、专业协会网站和综合数据库，从建库至2025年12月，查找临床决策、指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价和荟萃分析（meta-analyses）。三名接受过循证方法学培训的研究人员独立评估文献质量、提取数据并对证据进行分级。共纳入17篇文献（10篇指南、3篇专家共识、1篇临床决策辅助和3篇证据总结），在四个领域（团队组建、筛查与评估、护理干预和健康教育）中产生了21条最佳证据。关键证据包括护士主导的多学科协作、标准化口腔和吞咽评估、每日两次使用软毛牙刷进行口腔护理、谨慎使用氯己定（chlorhexidine）漱口水，以及出院前对照顾者进行系统培训。本系统评价提供了一个全面的、以护士为中心的框架；多学科方法、结构化干预和照顾者教育对于降低误吸风险和改善患者结局至关重要。
**引言**
卒中（stroke）是由血管因素导致脑、视网膜或脊髓急性局灶性损伤，引起神经功能障碍的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是全球成人致残的首要原因。卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia）是常见并发症，患病率约为38.6%至46.6%，严重影响患者营养摄入和生活质量，并显著增加误吸（aspiration）和吸入性肺炎（aspiration pneumonia）的风险。口腔卫生作为病原微生物定植的关键场所，与吸入性肺炎的发生密切相关。卒中后吞咽困难患者常存在口咽部肌肉功能障碍、口腔感觉减退、唾液分泌减少及自我清洁能力下降，导致口腔内细菌大量定植增殖，含病原菌的口咽分泌物易被吸入下呼吸道，诱发吸入性肺炎。因此，标准化有效的口腔卫生保健（oral health care）对于清除口咽部病原体、降低误吸风险及预防吸入性肺炎至关重要。近年来，相关临床证据显著增加，随机对照试验表明口腔卫生保健可降低卒中相关性肺炎发生率并改善吞咽功能，观察性研究证实口腔卫生不良是早期卒中相关性肺炎的独立危险因素。现有研究强调多学科团队协作的重要性，并推荐使用标准化评估工具准确识别口腔和吞咽问题。团队通常包括神经科医生、护士、牙医、言语-语言病理学家（speech-language pathologist）和营养师。传统中医（TCM）方法如中药漱口液、穴位按摩和口腔运动训练也逐渐显示促进吞咽功能恢复和改善口腔健康的潜力。然而，现有证据分散且质量不一，缺乏针对这一特殊人群的系统整合和标准化分级。本研究旨在通过系统评价和严格评估国内外文献，综合最佳证据，形成易于临床应用的证据总结，为护理人员提供科学依据，以降低吸入性肺炎发生率并改善患者结局。需明确，本综述聚焦于口腔卫生保健（定义为清洁口腔、清除碎屑和减少细菌定植的程序），与吞咽康复（指恢复神经肌肉吞咽功能的治疗性运动）概念不同。中医相关干预作为补充证据纳入，以反映中国临床实践背景。
**材料与方法**
**问题构建**：采用PIPOST模型（复旦大学循证护理中心）构建循证研究问题：对象（P）为18岁以上卒中后吞咽困难患者；干预措施（I）包括口腔卫生保健相关措施及中医辅助疗法；专业人员（P）为临床医护人员，特别是神经科和康复科护士；结局（O）包括口腔卫生改善、吞咽功能改善及吸入性肺炎发生率降低等；场所（S）为医院神经科和康复病房及延续护理机构；证据类型（T）包括临床决策、指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价和荟萃分析（meta-analyses）。
**证据来源与检索策略**：依据循证医学“6S”金字塔模型，从计算机决策支持系统（如BMJ Best Practice、UpToDate）、指南网站（如WHO、GIN、NICE、SIGN、NGC）、专业协会网站（如RNAO、AHA、ESO）、JBI和Cochrane图书馆以及综合数据库（PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、CNKI、VIP、万方、SinoMed）进行检索。英文检索词结合MeSH主题词和自由词，包括“stroke”“post-stroke”“dysphagia”“deglutition disorders”“oral health care”“oral hygiene”“mouth care”“oral health”“nursing”。检索期限为建库至2025年12月。
**纳入与排除标准**：纳入标准为研究对象为卒中后吞咽困难患者，内容涉及口腔卫生保健措施，文献类型为临床决策、指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价或荟萃分析，语种为中英文。排除重复发表、指南解读、会议摘要、综述、研究方案、无法获取全文及质量评估不合格的文献。
**文献质量评价**：两名研究人员（Yi和Shoujian）在正式评价前对五篇随机选择的非纳入文献进行预试验，达成>80%一致性后独立进行质量评价。指南采用AGREE II（2014版）评估，领域得分标准化为（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，评价者间信度采用组内相关系数（ICC）评估（双向随机效应模型，绝对一致，平均测量），总体ICC为0.793（95% CI: 0.740–0.837）。证据总结和临床决策采用CASE标准评估，专家共识采用JBI专家共识评价标准评估。
**证据收集、合并与分级**：两名研究人员（Yi和Jing）独立逐行提取证据并标注来源，遵循内容一致则合并、互补则整合、冲突则优先选择循证发现、高质量证据和最新发表证据的原则。证据分级采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统（2014版），从高到低分为1至5级，推荐级别根据JBI FAME框架结合团队讨论分为A级和B级推荐。本研究遵循PRISMA 2020声明。
**试验与方案注册**：本研究在复旦大学循证护理中心（JBI卓越中心）注册（注册号：ES20259322）。
**结果**
**文献检索结果与纳入研究基本特征**：系统检索初步识别1900篇相关文献，经多阶段筛选后最终纳入17篇文献，包括10篇指南、3篇专家共识、1篇临床决策辅助和3篇证据总结。纳入文献发表年份为2010年至2025年，超过80%于2020年及以后发表。地理分布上，指南和共识来自欧洲（ESO、NICE、SIGN）、北美（AHA、RNAO）及中国学术机构。方法学上，ESO、NICE、SIGN和RNAO的指南均获总体A级评级，适用性评分高。中国指南中两篇为A级、两篇为B级，适用性评分在50.00%至75.00%之间。文献类型方面，指南提供系统级推荐，涵盖多学科团队组成、标准化评估程序及护理方案；证据总结和临床决策辅助聚焦具体临床问题（如氯己定漱口水使用、吸入性肺炎预防）；专家共识主要涉及急性卒中护理中的护理敏感性结局和并发症管理。中国指南和共识独特地纳入了中医辅助疗法（如中药漱口液和穴位刺激）作为补充B级推荐。
**纳入研究的质量评价结果**：指南质量评估整体ICC为0.793（95% CI: 0.740–0.837），各指南ICC范围为0.673至0.936。专家共识采用JBI标准评估，所有条目均满足。临床决策辅助采用CASE标准评估，整体质量良好；三篇证据总结中，一篇所有条目均为“是”，另两篇除条目8（“推荐是否最新？”）为“不完全”外均满足，因仍提供有价值证据而被纳入。
**证据总结**：本研究综合了来自四个领域的21条证据，具体内容见表5（原文中表5，此处不列出）。证据涵盖团队组建、筛查与评估、护理干预和健康教育四个方面。
**讨论**
**护士主导的多学科团队合作是确保口腔卫生保健质量的核心要素**：本证据总结强调多学科团队在口腔卫生保健中的核心作用，团队应包括医疗专家、康复医师、护士、言语-语言病理学家、营养师、牙医和药师，通过定期团队会议制定个体化护理计划。国际研究支持多学科整合在卒中康复中的作用，如Matsuo等人的多中心前瞻性研究显示将口腔治疗与常规吞咽康复结合可显著改善唇运动和吞咽功能。然而，实践中多学科协作面临牙科专业人员短缺等挑战，护士成为口腔卫生保健的主要提供者。Curtin等人发现扩大口腔护理专业角色和政策关注是促进因素，而时间和资源不足、员工信心缺乏及临床需求竞争是主要障碍。本研究强烈建议建立多学科会诊团队，以护士为核心操作力量主导日常口腔卫生保健的实施和质量控制。
**标准化筛查评估工具需进一步验证**：目前评估口腔卫生和吞咽功能的工具种类繁多，但兼具普适性和临床可行性的工具有限。床边筛查工具如GUSS和MASA可用于初步筛查，未通过者需进一步接受临床或仪器评估。FEES（纤维内镜吞咽评估）被认为是吞咽评估的金标准之一，但在急性卒中单元的实施仍受设备、培训和患者耐受性限制。FEES结合感觉测试（FEESST）可评估喉咽感觉，是识别无声误吸的关键预测指标。2026年AHA/ASA指南明确将FEES列为卒中后吞咽困难的首选仪器评估。FEES还可直接观察和量化咽部分泌物汇集（Murray分泌量表），识别高危患者，指导口腔卫生干预的频率和时机。口腔评估方面，Tu等人的横断面研究显示改良Beck口腔评估量表（BOAS）和口腔健康评估工具（OHAT）等量表在准确性上有限，中国缺乏统一标准化的口腔评估工具。本研究推荐使用多种评估工具，复杂病例由专家联合评估，并鼓励开发结合敏感性和易用性的筛查工具，探索人工智能辅助影像解读在吞咽评估中的应用。
**分泌物管理和氯己定使用在口腔卫生保健中的关键作用**：有效口腔护理需优先减少口咽分泌物中的细菌负荷，因为定植呼吸道病原体的分泌物汇集是吸入性肺炎的主要途径。氯己定葡萄糖酸盐（chlorhexidine gluconate）因其广谱抗菌活性和持久口腔附着性，理论上具有口咽去污染优势。美国心脏协会/美国卒中协会认为使用氯己定漱口水进行系统性口腔护理可能合理降低卒中后肺炎率。然而，近期证据如CHOSEN可行性试验未发现氯己定方案与牙膏方案在肺炎率上的显著差异，荟萃分析未证实常规使用氯己定有明确的死亡率或肺炎获益。此外，氯己定可能引起黏膜刺激和味觉障碍，在严重吞咽困难患者中存在直接吸入风险。因此，本研究建议将氯己定保留用于经确认吞咽安全的高危患者（如反复感染或口腔定植严重），同时以机械清洁（软毛牙刷刷牙、刮舌和义齿护理）作为日常口腔卫生的基石。需注意，支持氯己定使用的证据主要来自ICU环境，推广至普通卒中病房需谨慎评估风险获益。
**支持中医方法使用的证据需进一步加强**：中医辅助疗法（如中药漱口液、穴位按摩和口腔喷雾）作为补充证据纳入本综述。这些方法在中国临床广泛使用，多项随机对照试验系统评价报告其疗效优于常规治疗，且副作用少。然而，纳入的17篇文献中仅少数国内指南提及这些方法，推荐级别多为B级，表明方法学质量和证据强度不足以支持强推荐。一项荟萃分析严格评价了19项中医治疗卒中后吞咽困难的研究，发现总体质量较低，仅少数达到中等质量。亟需更多多中心、大样本、方法学严谨的随机对照试验，严格遵循国际报告标准，以高质量证据推动中医方法纳入更多国际临床指南，并加强文化适应和推广。
**出院前健康教育不足影响随访护理质量**：出院前护理教育是医院与家庭之间的关键纽带，高质量教育显著降低短期死亡率和感染等并发症。Kuo等人的随机对照试验显示，接受结构化卒中后口腔卫生保健培训的家庭照顾者在照顾行为、知识保留和自我效能方面显著优于对照组。护士是出院前教育的主要提供者，全面细致的教育可弥补卒中患者从医院到家庭护理过渡中的服务缺口。然而，目前卒中患者健康知识不足，即使接受专业护士指导的教育干预，其依从性仍较差。未来研究应发展基于证据的、系统化的出院前照顾者培训计划，并将其纳入出院准备服务的核心组成部分，确保护理质量从医院到家庭的连续性。
**局限性**
本研究存在以下局限性：文献检索限于中英文数据库，可能遗漏其他语言的高质量研究，引入语言偏倚；纳入证据来自国内外不同研究背景，在多元文化环境下应用时可能存在偏差，建议临床护士根据患者具体情况灵活选用适当证据；尽管手动浏览了主要国际卒中协会网站，但可能遗漏一些区域特定指南（如加拿大卒中最佳实践建议），这些指南主要通过组织网站而非传统数据库索引传播。
**结论**
本研究遵循循证护理方法学，系统检索和严格评价了国内外关于卒中后吞咽困难患者口腔卫生保健的相关文献，最终从团队组建、筛查与评估、护理干预和健康教育四个维度综合了21条最佳证据。证据表明，以护士为中心的多学科团队合作是确保口腔卫生保健质量的关键基础；标准化口腔卫生和吞咽功能双重筛查是早期风险识别的重要前提；体位管理、标准化刷牙、义齿护理和口腔保湿等综合护理干预可有效降低误吸风险；系统化照顾者培训是确保护理质量连续性的重要组成部分。此外，本研究纳入了中药漱口液和穴位刺激等中医方法，展示了中西医结合护理在卒中康复中的独特价值。本证据总结结构清晰、证据等级明确，为临床护理人员提供了科学、规范的实践依据，将有助于推动卒中后吞咽困难患者口腔卫生保健的规范化和循证实践，最终降低吸入性肺炎发生率并改善患者结局。
