《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Recurrence after hysteroscopic myomectomy for FIGO type II submucosal myomas: a retrospective cohort study
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摘要
背景：研究人员旨在探讨直径4–5 cm的国际妇产科联盟（FIGO）II型黏膜下肌瘤行宫腔镜子宫肌瘤切除术（hysteroscopic myomectomy）后复发的影响因素，并建立术后3年复发风险的个体化预测模型。方法：本单中心回顾性队列研究纳入20
摘要
背景：研究人员旨在探讨直径4–5 cm的国际妇产科联盟（FIGO）II型黏膜下肌瘤行宫腔镜子宫肌瘤切除术（hysteroscopic myomectomy）后复发的影响因素，并建立术后3年复发风险的个体化预测模型。方法：本单中心回顾性队列研究纳入2017年1月至2025年6月行宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者。采用Kaplan–Meier法评估无复发生存期（recurrence-free survival, RFS）。候选变量首先通过LASSO-Cox回归进行初步筛选，使用10折交叉验证选择λ值，随后进行多变量Cox回归。采用方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估候选预测因子间的多重共线性。构建列线图（nomogram）以预测3年复发风险。通过Bootstrap验证评估模型性能，包括区分度（C指数，C-index）、校准度（校准曲线和Brier分数）及临床效用（决策曲线分析，decision curve analysis, DCA）。结果：共纳入120例患者，其中30例复发，主要发生在术后24个月内。多变量Cox分析确定肌瘤直径较大、多发性肌瘤、分次手术及手术时间较长是独立危险因素，而年龄较大及术后促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa）/地诺孕素（dienogest）治疗是保护因素（P?论文解读：宫腔镜子宫肌瘤切除术后复发的预测模型研究
**研究背景与问题**
子宫黏膜下肌瘤是育龄期女性的常见良性肿瘤，可引起异常子宫出血、不孕等症状。宫腔镜手术因其创伤小、恢复快、对子宫结构损伤小，已成为治疗黏膜下肌瘤的首选方式。然而，肌瘤的解剖形态、嵌入深度和切除难度差异巨大，其中国际妇产科联盟（FIGO）II型肌瘤因基底宽、肌层内成分多，被视为宫腔镜手术最具挑战性的亚型之一。对于直径≥4 cm的FIGO II型肌瘤，术后残留和复发风险显著高于FIGO 0型和I型。既往研究多关注单一危险因素（如肌瘤大小、多发肌瘤、分次手术等），缺乏对多因素综合效应的定量评估，且针对直径4–5 cm这一特定高危人群的个体化预测工具尚属空白。临床决策（是否需要分次手术、是否加强术后药物干预、随访频率如何设定）常依赖术者经验，缺乏客观量化依据。因此，构建该特定人群的复发风险预测模型，对优化治疗策略和随访管理具有重要意义。
**研究内容与结论**
本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2017年1月至2025年6月期间接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的120例FIGO II型黏膜下肌瘤（直径4–5 cm）患者，随访至2025年12月31日。主要终点为术后复发时间。通过LASSO-Cox回归进行候选变量筛选，结合临床相关性、多重共线性和模型简约性，最终将年龄、肌瘤最大直径、多发肌瘤、分次手术、手术时间和术后GnRHa/地诺孕素治疗纳入多变量Cox比例风险模型。结果显示，多发肌瘤、分次手术、较大直径和较长手术时间是独立危险因素，而年龄较大和术后激素治疗为保护因素。基于该模型构建的列线图在内部验证中显示出良好区分度（C指数0.811，95% CI 0.789–0.820），校准曲线接近理想45°线，3年Brier分数为0.099，DCA显示在阈值概率约0.05–0.45范围内具有临床净获益。风险分层分析显示，低、中、高风险组的预测复发概率呈现明显梯度差异。研究结论认为，复发事件主要发生在术后24个月内，模型可为个体化3年复发风险分层提供量化工具，辅助随访和辅助治疗决策。该研究发表于《Journal of Obstetrics and Gynaecology》。
**主要技术方法**
本研究采用的主要关键技术方法包括：1) 单中心回顾性队列设计，样本来源于重庆市开州区中医院（Chongqing Kaizhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine），共纳入120例符合条件的患者；2) 使用LASSO-Cox回归进行变量筛选，通过10折交叉验证选择惩罚参数λ，以控制模型复杂度并避免过拟合；3) 多变量Cox比例风险模型评估独立危险因素，并通过方差膨胀因子（VIF）检验多重共线性，Schoenfeld残差检验比例风险假设；4) 构建列线图实现个体化预测；5) 通过Bootstrap重采样进行内部验证，评价指标包括C指数（区分度）、校准曲线和Brier分数（校准度）以及决策曲线分析（临床效用）；6) 采用Kaplan–Meier法和log-rank检验进行生存分析。
**研究结果**
**基线数据与复发情况**：120例患者中30例复发，复发率1年9.17%、2年18.33%、3年24.17%。复发病例中异常子宫出血占70.0%，盆腔压迫症状占20.0%，46.7%需再次手术。复发组与非复发组在年龄、肌瘤最大直径、子宫体积、手术时间、术中出血量、灌注液缺失量、多发肌瘤比例及分次手术比例方面差异显著（P?
**多变量Cox模型和列线图**：最终纳入6个预测因子。多发肌瘤（HR=2.34，95% CI 1.12–4.89）、分次手术（HR=2.87，95% CI 1.35–6.10）、较大直径（HR=1.79，95% CI 1.08–2.97）和较长手术时间（HR=1.03，95% CI 1.01–1.05）为独立危险因素；年龄（HR=0.92，95% CI 0.87–0.97）和术后GnRHa/地诺孕素治疗（HR=0.41，95% CI 0.19–0.88）为保护因素。列线图中分次手术和多发肌瘤对复发风险的贡献最大，其次为肌瘤直径。
**模型校准与临床效用**：校准曲线显示预测概率与实际概率在中等和高风险区间内一致性良好，Brier分数0.099表明总体预测误差较低。DCA显示在阈值概率0.05–0.45范围内，模型净获益高于“全部治疗”和“不治疗”策略，表明具有临床实用价值。
**风险分层**：基于预测概率三分位数（0.08和0.23）将患者分为低、中、高风险组，箱线图显示三组预测概率分布清晰分离，支持风险分层策略。据此提出低风险患者常规随访、中风险患者加强监测、高风险患者更密切随访并考虑辅助治疗的管理建议。
**讨论与结论**
本研究发现复发主要集中于术后24个月内，提示早期随访窗口的重要性。肌瘤直径在4–5 cm范围内仍呈剂量-反应关系，说明体积的微小差异可能通过增加残留风险或延长手术时间影响复发。多发肌瘤因多病灶和残留病灶难以识别而增加复发风险。分次手术虽为保证安全所必需，但初始术后保留的肌瘤组织可能继续生长，成为复发的信号。手术时间反映手术复杂性和技术难度，较长手术时间可能提示残留可能。年龄作为保护因素，反映激素活性、生育需求及手术策略的差异。术后GnRHa/地诺孕素治疗显著降低复发风险，支持在高危患者中考虑辅助激素治疗。本研究模型聚焦于特定高危亚组（直径4–5 cm的FIGO II型肌瘤），不同于既往覆盖多种肌瘤类型和手术方式的研究，具有针对性。然而，作为单中心回顾性研究，样本量较小（120例，30个事件），低于预测建模推荐的每变量10–20个事件标准，模型存在过拟合风险，应视为探索性工具。此外，未纳入术者经验和术中能量使用细节等潜在因素，且仅评估3年风险，长期结果有待研究。结论：该列线图有助于早期识别高危复发患者，为随访策略制定和辅助治疗决策提供定量依据，但需多中心前瞻性研究及外部验证确认其泛化能力。
