《Journal of Pain Research》：Prognostic Factors and Treatment Effect Modifiers for Acupuncture Response in Patients with Neurogenic Claudication of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial
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摘要目的：针灸已显示出在改善以神经源性跛行疼痛症状为主的退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者中疼痛特异性残疾方面的疗效。目前仍不清楚哪组患者对针灸反应更好。这项随机对照试验的二次分析旨在识别DLSS伴神经源性跛行患者中针灸反应的潜在预后因素和治疗效果修饰因子。患
摘要目的：针灸已显示出在改善以神经源性跛行疼痛症状为主的退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者中疼痛特异性残疾方面的疗效。目前仍不清楚哪组患者对针灸反应更好。这项随机对照试验的二次分析旨在识别DLSS伴神经源性跛行患者中针灸反应的潜在预后因素和治疗效果修饰因子。患者与方法：基于一项多中心随机对照试验进行二次分析，其中196例DLSS患者被随机分配至针灸或假针灸组，178例完成了6周干预。响应者定义为改良Roland-Morris残疾问卷（RMDQ）评分从基线至第6周降低≥2分。采用描述性统计总结基线特征。将17项基线特征作为潜在反应预后因素进行逻辑回归分析。结果：在纳入本二次分析的178例患者中，119例被定义为响应者。治疗分配（比值比[OR] 2.0977；95%置信区间[CI] 1.0300至4.2721；p = 0.0412）、年龄（OR 1.0684，95% CI 1.0176至1.1217；p = 0.0078）和瑞士腰椎管狭窄症问卷（SSSQ）症状严重程度评分（OR 1.1270；95% CI 1.0077至1.2606；p = 0.0363）与患者反应呈正相关。当前发作持续时间较短的患者（OR 0.9384；95% CI 0.9020至0.9764；p = 0.0017）可能从针灸中获益更多。结论：接受针灸、年龄较大、SSSQ症状严重程度评分较高以及当前发作持续时间较短的DLSS患者更可能是响应者。当前发作持续时间修饰针灸的反应。这些发现为患者选择提供了初步证据，并需在未来的研究中验证。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
退行性腰椎管狭窄症（DLSS）是一种常见的脊柱疾病，常由椎间盘突出、关节突关节骨赘、黄韧带肥厚和滑脱引起，全球约有1.03亿患者，仅美国每年新增超过20万例。约20%的60岁以上人群在影像学上存在腰椎管狭窄。神经源性跛行是DLSS的核心症状，表现为站立或行走时腰背、臀部及下肢疼痛、麻木，坐位或前屈时缓解，其机制与脊柱伸展时中央椎管和神经根管横截面积减小有关。晚期患者可能出现活动能力下降，包括平衡障碍和宽基步态，并带来显著经济负担（如美国2018年手术总支出达150亿美元）。非手术治疗选择有限，指南推荐首选非药物疗法；既往网络荟萃分析显示针灸相比安慰剂在疼痛和功能方面有临床重要改善，而其他干预措施未见明确优势。然而，在一项高质量随机对照试验中，针灸的反应率仅为54.4%，约半数患者未达到最小临床重要差异，表明针灸反应存在个体差异。目前尚不清楚哪些DLSS伴神经源性跛行患者更可能从针灸中获益，缺乏针对该人群的预后因素研究。因此，本研究旨在通过二次分析，识别针灸反应的潜在预后因素和治疗效果修饰因子，以优化临床决策。
**研究内容与结论**
本研究基于一项多中心随机对照试验（中国五家医院，2019年3月至2021年8月），对196例DLSS患者（均伴神经源性跛行）进行1:1随机分配至针灸组或假针灸组，其中178例完成了6周干预。主要结局为改良Roland-Morris残疾问卷（RMDQ）评分从基线至第6周的变化，响应者定义为评分降低≥2分。分析纳入17项基线潜在预后因素，包括治疗分配、年龄、性别、种族、体重指数（BMI）、症状持续时间、当前发作持续时间、腰椎中央管最窄前后径、RMDQ评分、臀部/腿部疼痛数值评定量表（NRS）评分、腰背痛NRS评分、瑞士腰椎管狭窄症问卷（SSSQ）评分、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分、既往针灸治疗经历、合并症、患者对针灸的期望等。采用二元逻辑回归（单变量筛选p<0.1000后纳入多变量模型），检验交互作用，并用方差膨胀因子（VIF）评估共线性、限制性立方样条验证线性假设、Hosmer-Lemeshow检验校准、Bootstrap法内部验证。结论：接受针灸、年龄较大、SSSQ症状严重程度评分较高、当前发作持续时间较短的DLSS患者更可能是响应者；当前发作持续时间是治疗效果修饰因子，即病程较短者从针灸中获益更多。该研究发表在《Journal of Pain Research》，为患者选择提供了初步证据。
**主要技术方法**
研究人员基于一项多中心随机对照试验（样本来源：中国五家医院，196例DLSS伴神经源性跛行患者，随机分配至针灸或假针灸组，178例完成6周干预），将响应者定义为改良Roland-Morris残疾问卷（RMDQ）评分从基线至第6周降低≥2分。采用二元逻辑回归分析17项基线特征（包括人口学、临床及影像学变量）作为潜在预后因素，单变量筛选p<0.1000后纳入多变量模型，并评估治疗分配与各预测因子的交互作用。模型评价使用方差膨胀因子（VIF）检查共线性、限制性立方样条验证连续变量的log-odds线性假设、Hosmer-Lemeshow检验校准，以及1000次Bootstrap样本进行内部验证。
**研究结果**
**研究人群**：178例完成6周治疗的参与者中，119例（66.85%）被定义为响应者，59例（33.15%）为非响应者。
**单变量逻辑回归**：当前发作持续时间较长（OR 0.9503；95% CI 0.9171至0.9848；p=0.0050）与治疗反应率降低相关；RMDQ评分较高（OR 1.1485；95% CI 1.0450至1.2622；p=0.0041）与反应率升高相关。年龄、性别、种族、BMI、症状持续时间、腰椎中央管最窄前后径、NRS评分、HADS评分、既往针灸治疗、合并症、患者期望等未显示显著预测作用。
**多变量逻辑回归**：纳入p<0.1000的五个变量（无共线性，VIF<1.2376），最终四个预测因子显著：治疗分配（OR 2.0977；95% CI 1.0300至4.2721；p=0.0412），即针灸组响应者优势比是假针灸组的2.0977倍；年龄（OR 1.0684；95% CI 1.0176至1.1217；p=0.0078），每增加1岁响应率提高6.84%；SSSQ症状严重程度评分（OR 1.1270；95% CI 1.0077至1.2606；p=0.0363），每增加1分响应率提高12.70%；当前发作持续时间（OR 0.9384；95% CI 0.9020至0.9764；p=0.0017），每增加1个月响应率降低6.16%。限制性立方样条分析未显示非线性关系（年龄p=0.7224，当前发作持续时间p=0.1772，RMDQ p=0.1276，SSSQ症状严重程度p=0.5577）。
**交互作用**：治疗分配与当前发作持续时间存在显著交互（OR 0.9097；95% CI 0.8297至0.9975；p=0.0441），模型预测概率曲线显示，针灸组响应率随当前发作持续时间延长而下降，两条曲线在14.2个月处相交（预测概率=0.52）。最终模型EPV为6.56，Bootstrap校正后ROC面积为0.710（表观0.757，过拟合0.047），校准斜率为0.778，Hosmer-Lemeshow检验无显著拟合不佳（χ2=9.49，df=8，P=0.303）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究是首个针对DLSS伴神经源性跛行患者针灸反应预后因素的二次分析。主要发现：年龄较大、SSSQ症状严重程度评分较高、当前发作持续时间较短的患者响应率更高；当前发作持续时间是治疗效果修饰因子，表明病程较短者从针灸中获益更多，支持早期针灸干预。治疗分配与响应率正相关，但交互分析提示这种优势随当前发作持续时间延长而减弱，在约14个月时消失（该交互作用置信区间接近1.0，属边缘显著，需谨慎解释）。当前发作持续时间每增加1个月，响应率下降6.16%，与既往研究一致；病理生理学上，神经源性跛行可能与缺血和静脉淤血有关，针灸可增加坐骨神经周围血流，但无法逆转椎间盘退变或黄韧带肥厚，长病程患者可能伴有更严重的结构改变，导致针灸反应差。年龄方面，老年患者响应率更高，但既往研究结果不一致，可能因疾病类型不同及年龄作为间接影响因素。SSSQ症状严重程度评分高者改善空间更大，而RMDQ和NRS在多变量中不显著，反映SSSQ提供了更特异的预后信息。性别、BMI、心理压力、期望、影像学特征（如腰椎中央管前后径）及合并症与响应无关，但样本量小、种族单一（仅7例非汉族）限制了外推性。局限性包括：候选变量受限于原始试验，未纳入步行距离、社会经济指标等；仅在中国进行，需多区域、多种族验证；样本量较小可能影响准确性；仅纳入完成6周干预者，可能存在偏倚。
结论翻译：年龄较大、SSSQ症状严重程度评分较高、当前发作持续时间较短的DLSS患者更可能是响应者，而当前发作持续时间较短者可能从针灸中获益更多。该结论的可靠性和意义仍需进一步研究证实。
