致编辑
我们衷心感谢魏博士对我们文章提出的细致、严谨且富有建设性的意见。引用1引用2他的来信提出了若干非常重要的方法学问题，我们对其中所体现的深厚学术功底表示感激。我们注意到，这些问题与审稿人在进行同行评审时提出的疑问有些相似；当时我们已对文章进行了修改——将研究名称改为部分随机对照试验，明确指出所有涉及C组的比较均为观察性研究，使用带Bonferroni校正的二元重复测量方差分析重新分析纵向数据，进一步完善回归分析的表述，并弱化因果关系和机制相关的描述——正是为了解决这些疑问。在仔细研究了魏博士的来信后，我们认为确实需要进一步澄清，因此我们在下文中针对每一条意见进行回复，同时完全认可其中所涉及的方法学原则。
意见1：首先，部分随机设计给因果推断带来了根本性挑战。T组与C组之间观察到的“可比性”可能只是反映了基线差异，而非真正的治疗效果。也不能排除均值回归的可能性。
回复：我们很感谢他对这一问题的清晰阐述。在文章发表前，我们就设计的部分随机分层特性与审稿人进行了充分讨论，而且已发表的文章也明确指出所有涉及C组的比较均为观察性研究（摘要、组别分配与随机化、结果部分以及第一个局限性部分）。我们完全同意魏博士的观点，即T组与C组之间的比较无法得出确证性结论。 “术前TEAS有效降低了术后疼痛感知”这一表述只是想说明T组在相应时间点的NRS得分与C组相近；我们承认这种表达方式有可能让人误以为两者存在因果等同关系，基于回归分析得出的关联也应被视为假设生成性的，而非确证性的。我们会以适当的形式将这些澄清告知编辑，如果编辑认为有必要，我们愿意在已发表的文章中添加正式的澄清内容。在随机分组中，S组和T组在基线时具有可比性（PSQI、AIS和SAS指标的p值均大于0.05），而T组术后NRS得分明显低于S组，这体现了该干预措施的有效性；我们很高兴魏博士的分析也认为这种随机对比是得出有效性结论的合适依据。
意见2：其次，回归分析中没有对手术类型进行调整，这是一个重大的混杂因素问题。作者应该进行多变量回归或ANCOVA分析，至少要对手术类型、基线焦虑程度以及术中阿片类药物使用量进行调整，才能确定PSQI是否仍为独立预测因子。
回复：我们完全同意这一观点。正如魏博士所指出的，急性术后疼痛受多种因素影响，要想确定PSQI是否为独立预测因子，确实需要对手术类型、基线焦虑程度以及术中阿片类药物使用量进行调整。我们的研究并非旨在识别独立预测因子，只是想探讨术前PSQI是否与急性术后疼痛及睡眠质量有关。由于非TEAS组样本量较小（n=42），我们有意让回归模型保持简洁。虽然各组之间的手术类型和手术时长没有显著差异（见表1），但我们也知道，统计学上的均衡并不能消除残余混杂因素。我们感谢这一建议，将在未来的研究中采用多变量回归或ANCOVA分析，并对手术类型、基线焦虑程度以及围手术期镇痛药物使用量等进行适当调整，以此确定PSQI是否为术后结果的独立预测因子。
意见3：第三，由于没有设置假TEAS对照组，因此难以排除安慰剂效应的影响。我们建议作者将他们的研究结果视为初步证据，需要在有假对照组的完全随机试验中得到进一步验证。
回复：我们完全同意这一观点，也感谢魏博士对此的强调。虽然已发表的文章的局限性部分已经提到了没有假TEAS对照组的问题，但我们认为这并非一个小小的方法学细节，它从根本上影响了对主观结局指标（NRS和AIS）的解释。虽然术中指标（sdSBP、cvSBP以及麻黄碱使用量）是在全身麻醉状态下记录的，因此较不易受到期望效应的影响，但我们承认这并不能解决患者报告结局方面的根本问题。因此，我们会明确将本研究的结论定义为初步证据，并致力于在我们团队正在规划的、有假对照组的完全随机临床试验中对其进行验证。
意见4：第四，将NRS定义为共同主要结局指标，却没有进行正式的样本量计算，这一点值得从方法学角度审视。作者应该考虑将NRS重新归类为次要或探索性结局指标。
回复：我们感谢魏博士提出的这一宝贵建议，并予以接受。回顾起来，没有进行正式的先验功效分析就将NRS定义为共同主要结局指标，而是依靠事后的分析来为样本量辩护，这种做法是不恰当的，可能会增加出现假阳性结果的风险。经编辑同意，我们将通过发布澄清声明来调整结局指标的层级，明确将以样本量计算所依据的术后睡眠质量（AIS）作为唯一的主要结局指标，而将术后NRS疼痛强度重新归类为次要的探索性结局指标，并据此对疼痛相关结果进行解释。需要补充的是，虽然纵向分析是在重复测量框架下进行的，并采用了带Bonferroni校正的二元比较，但我们仍然认为，恰当的结局指标定义比单纯的统计校正更为重要，我们感谢魏博士为我们指明了方向。
总之，我们衷心感谢魏博士提出的严格、公正且富有建设性的批评意见。我们开展这项研究的初衷是将中医技术，如TEAS，引入基于证据的围手术期临床实践；同时，临床研究也会受到诸多因素的影响，我们毫无保留地接受所指出的各种局限性。魏博士来信中提到的问题——随机对比的重要性、需要进行调整后的分析、设置假对照组以及规范结局指标的定义——都将直接影响我们正在规划的、有假对照组的完全随机多中心试验的设计。我们热烈欢迎魏博士以及读者们进一步的意见，同时也感谢编辑给予我们回复的机会。
利益冲突声明
作者声明在本文研究中不存在任何利益冲突。
