约旦社区药房中的非处方抗生素配发：一项模拟患者研究

《Libyan Journal of Medicine》：Non-prescription antibiotic dispensing in community pharmacies in jordan: a simulated patient study

　　

摘要
社区环境中抗生素的不当使用是抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）的主要驱动因素，尤其是在监管执行可能不一致的中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）。社区药房是卫生系统与公众之间的关键接口；然而，许多环境中真实的配药实践仍未被充分表征。本研究采用模拟患者方法，评估了约旦社区药房中非处方抗生素配发的普遍性、行为驱动因素及临床质量。
一项横断面模拟患者研究在约旦200家社区药房中进行。采用包含三阶段逐步升级方案的标准接诊流程，评估在患者需求递增下的配药行为。主要结局指标为无有效处方情况下供应抗生素；次要结局指标包括临床评估、咨询、转诊行为及所供应抗生素的类别。采用多变量逻辑回归分析识别非处方配发和充分临床评估的预测因素。
在162次接诊中（81.0%；95% CI, 75.6–86.4），抗生素被无处方配发。在初始症状描述阶段，110家药房（55.0%）供应了抗生素。在最初拒绝的药房中，直接抗生素请求导致额外44.4%的配发，而随后的患者坚持进一步导致24.0%的供应，累积患病率达81.0%。独立药房（调整后比值比 [adjusted odds ratio, AOR]，2.48；95% CI，1.23–5.02）和农村地区药房（AOR，2.02；95% CI，1.01–4.03）与更高的配发几率相关。在配发接诊中，49.4%进行了病史采集，14.2%进行了过敏筛查，29.0%未提供任何咨询。广谱抗生素占所配发抗生素的73.5%。
约旦的非处方抗生素配发仍然普遍，并受到患者压力和药房特征的影响。亟需加强监管执行、专业培训和公众意识干预。

论文解读文章

**研究背景与问题**
抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）是21世纪最紧迫的全球公共卫生威胁之一，其核心驱动因素包括人类和动物健康领域抗生素的不当使用与过度使用。社区药房作为低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）中抗生素获取的关键节点，尽管法律上多数国家将抗生素限制为处方药，但非处方配发在实际中持续存在，严重削弱了抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）工作，并促进耐药性的出现与传播。约旦的药品法规明确要求抗生素必须凭处方配发，但既往研究（如2015年一项针对安曼和伊尔比德城市的模拟患者研究）已报告高达74.3%的非处方配发率，且存在场景特异性差异和咨询实践不足等问题。然而，该研究局限于两个主要城市，主要提供描述性患病率估计，未深入探讨结构性决定因素、所有权模式或情境预测因子，也未在假设驱动的分析框架内建模患者压力对行为的渐进影响。此外，其他LMIC的研究也广泛记录了类似问题，通常由监管薄弱、消费者需求、医疗咨询可及性低及商业压力驱动。研究者近期在约旦的混合方法研究发现，社区药师对AMR有较高认知，但识别出监管不一致、经济压力、消费者需求、独立所有权及农村实践为阻碍负责任配药的感知障碍。然而，该研究依赖自我报告数据，可能高估依从性。因此，本研究旨在通过模拟患者设计，客观评估约旦社区药房中非处方抗生素配药实践，结合结构性药房特征，将既往感知层面的证据拓展至实践导向的AMS理解，为制定监管、专业和公共卫生策略提供依据。论文发表在《Libyan Journal of Medicine》。

**主要关键技术与方法**
本研究采用横断面模拟患者设计，在约旦五个省份（涵盖中部、北部和南部地区）的200家社区药房中进行。抽样基于约旦药师协会官方注册名单，采用分层随机抽样实现地理分布。样本量预先计算为196家药房（假设50%患病率、95%置信水平、7%误差），最终纳入200家。数据收集使用结构化观察清单，经多学科专家小组（临床药理学教授、感染病医师、资深社区药师）验证内容效度，并进行了8次预试验。模拟患者为五名女性药学毕业生，经标准化培训（包括脚本标准化、自然沟通、升级规则等），评估者间信度Cohen's kappa系数>0.80。每次接诊采用三阶段渐进升级方案：阶段1描述轻微上呼吸道感染症状（如喉咙痛、鼻塞、干咳、低热），阶段2直接请求抗生素，阶段3坚持要求抗生素。主要结局为非处方抗生素配发；次要结局包括临床评估质量、咨询、转诊及抗生素类别（按WHO AWaRe分类）。多变量逻辑回归分析识别预测因素（药房类型、实践环境、访问时间、日期）。

**研究结果**
**1. 参与社区药房的特征**
共200家药房完成接诊（完成率93.5%），分布在安曼（41.5%）、伊尔比德（19.0%）、扎尔卡（14.5%）、巴尔卡（13.0%）和卡拉克（12.0%）。72.5%位于城市，27.5%位于农村/半农村；69.0%为独立药房，31.0%为连锁药房。接诊覆盖不同时段和周末/工作日。

**2. 非处方抗生素配发的总体患病率**
200家药房中，162家（81.0%；95% CI，75.6–86.4）无处方配发了抗生素。其中，50.6%的配发接诊未进行任何临床询问，49.4%在配发前询问了至少一个问题。在38家拒绝配发的药房中，63.2%转诊至医生，36.8%建议对症治疗，仅36.8%提供了明确的临床解释（如病毒病因、无抗生素指征）。

**3. 各渐进升级阶段的配发模式**
阶段1（症状描述）中，55.0%的药房直接配发；阶段2（直接请求）中，初始拒绝的90家药房中有44.4%进一步配发，累积患病率升至75.0%；阶段3（坚持要求）中，剩余50家药房中有24.0%配发，最终累积患病率81.0%。Cochran's Q检验显示各阶段差异显著，表明患者压力增加与配发率升高相关。

**4. 临床评估与咨询实践**
在162家配发药房中，49.4%询问了至少一个症状相关问题（最常见为症状持续时间34.0%、发热28.4%、既往用药17.9%），过敏筛查仅14.2%，慢性疾病评估9.3%。仅11.1%进行了三项及以上临床相关问题询问。咨询方面：54.3%提供了剂量/频率指导，38.9%提供了疗程指导，16.7%提及不良反应，11.1%提及AMR，29.0%未提供任何咨询。广谱抗生素（如阿莫西林-克拉维酸、阿奇霉素）频繁无临床理由配发。

**5. 非处方抗生素配发的预测因素**
多变量逻辑回归显示，独立药房（调整后比值比 [AOR]，2.48；95% CI，1.23–5.02）和农村/半农村药房（AOR，2.02；95% CI，1.01–4.03）与更高配发几率显著相关。访问时间、日期无显著关联。模型校准良好（Hosmer-Lemeshow p=0.67），Nagelkerke R²=0.31。交互项不显著。

**6. 所配发抗生素的类型与WHO AWaRe分类**
共162次配发中，阿莫西林-克拉维酸最常见（37.0%），其次为阿奇霉素（25.9%）、阿莫西林（16.7%）、氟喹诺酮类（9.9%）、头孢菌素类（6.8%）。按WHO AWaRe分类，54.9%为Access组，45.1%为Watch组（无Reserve组）。尽管阿莫西林-克拉维酸属于Access组，但用于无并发症病毒性上呼吸道感染仍不适当；Watch组比例高（尤其是阿奇霉素、环丙沙星等）增加耐药选择压力。

**7. 转诊与替代管理实践**
38家拒绝配发的药房中，63.2%转诊至医生，36.8%建议对症治疗。仅少数提供了抗菌药物一致性管理（拒绝配发+对症治疗+随访建议）。未发现与药房类型或实践环境显著相关的转诊差异。

**8. 与临床评估质量相关的因素**
在162家配发药房中，35.8%达到基本临床评估阈值（询问至少两个相关临床问题）。多变量逻辑回归显示，连锁药房（AOR，2.54；95% CI，1.23–5.23）和城市药房（AOR，2.11；95% CI，1.02–4.38）与更高几率达到阈值相关。模型校准良好（Hosmer-Lemeshow p=0.74），Nagelkerke R²=0.28。

**总结讨论与结论**
本研究揭示约旦社区药房非处方抗生素配发普遍（81.0%），尽管呈现的症状符合自限性病毒性上呼吸道感染。与十年前约旦模拟患者研究（74.3%）相比，问题持续存在，表明仅凭处方药分类未能改变行为。渐进升级设计显示患者压力（直接请求和坚持）显著增加配发，与LMIC其他研究一致。独立药房和农村药房配发几率更高，可能与经济依赖、监管薄弱、消费者需求及去初级医疗角色有关。临床评估和咨询实践严重不足，广谱抗生素（尤其是Watch组）频繁使用，增加AMR风险。政策建议包括：强化监管执行（风险导向检查、处方验证机制、制裁措施）、专业培训（沟通技巧、标准拒绝脚本、对症管理路径）、公众教育（强调病毒性感染、抗生素有限益处及危害）。结论：非处方抗生素配发在约旦常见，与患者压力升级和药房情境特征显著相关；有限的临床评估和广谱抗生素频繁使用构成重要管理挑战；需要协调的监管、专业和公共策略，但需进一步研究因果机制和干预效果。