ACSM关于运动性热病的专家共识声明：识别、处理及恢复活动建议

《Current Sports Medicine Reports》：ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity

　　运动性中暑是一种真正的医疗紧急状况，可能导致器官损伤甚至死亡。本共识声明强调，通过协同的生存链来促进运动性热病的最佳管理，这一链条包括快速识别与处理以及护理团队之间的沟通。医疗提供者应熟悉运动性热衰竭、运动性热伤及运动性中暑的定义、病因及其细微差别。在疾病早期识别出疑似运动性中暑的运动员，立即停止其活动（减少身体产热），并迅速进行全身降温，对于挽救生命至关重要。与任何危及生命的紧急情况（如心脏骤停、脑卒中、脓毒症）一样，时间就是组织。运动性中暑后的恢复情况因人而异，其预后可能与严重高热持续的时间有关。通过识别并调整已知的风险因素，大多数运动性热病都是可以预防的，而这通常需要通过领导力、政策以及现场医疗服务来实现。

临床问题是什么？运动员，无论是精英选手、业余爱好者还是职业劳动者，都经常在温暖或炎热的环境中进行高强度的体力活动，有时还需穿戴重型装备（如橄榄球运动员）、防护服（如消防员），或者两者皆有（如军人）。热应激会降低运动表现，造成生理负担，而在低至15°C的各种温度条件下都可能引发运动性热病。根据北卡罗来纳大学教堂山分校国家灾难性运动损伤研究中心的数据，自1995年以来，因运动性中暑死亡的运动员平均每年有3人，其中大部分为高中橄榄球运动员。尽管已经采取了教育和预防措施来降低运动性中暑的发病率和死亡率，但最新研究显示，运动员因该病死亡的年度人数几乎没有变化。所有运动项目中运动性热病的患病率尚不清楚。由于许多病例未在医疗机构得到治疗和记录，加之术语和病例定义的不统一，使得评估运动性热病流行病学数据及趋势变得困难。

在一年中气温和相对湿度较高的月份，运动性热病的发病率会上升；随着气候变化导致全球平均气温和相对湿度持续上升，这一发病率预计还会进一步升高。肥胖、缺乏运动、体能较差以及未能适应高温等因素可能会加剧发病率的上升。不过，更频繁的热浪以及不完善的预防策略也可能起到作用。关于运动性热病的识别、治疗和康复方面的许多医疗管理问题仍存在争议。

一项对62项流行病学研究的系统回顾显示，美国橄榄球、跑步、骑行以及探险赛中的运动性热病发病率最高。由于剧烈运动持续时间较长，马拉松跑步和铁人三项导致的住院人数也最多。几乎没有哪种运动能够避免运动性热病，以下是北美大学体育协会各项运动在训练和比赛期间每10万名运动员的发病率示例：男子橄榄球[15.5]，摔跤[2.9]，越野跑[4.8]，篮球[4.1]，足球[3.1]；女子越野跑[3.5]，户外田径[5.9]，网球[4.3]，曲棍球[0.20]，足球[3.0]。高中阶段的发病率也因运动项目而异，例如女子曲棍球[3.9]，长曲棍球[0.6]，排球[0.3]，足球[1.1]，越野跑[2.8]；男子棒球[0.57]，足球[0.51]。男子橄榄球的运动性热病发病率始终最高，Kerr等人报告称，其发病率是其他所有高中运动项目总和的11倍，介于4.42到5.2之间。在军队和职业环境中，从事需在高温环境下进行体力劳动的陆军和海军陆战队士兵的发病率也最高。

这份美国运动医学学院发布的共识声明取代了2007年发布的立场声明，纳入了当前在运动性热病的识别、预防和管理方面的新方法，重点讨论了运动性热衰竭、运动性热伤以及运动性中暑。虽然运动相关的肌肉痉挛、运动性横纹肌溶解、与镰状细胞特征相关的运动性晕厥以及运动相关性低钠血症等状况在初始评估晕倒的运动员时也需要考虑，但本声明并未将其包括在内。该共识声明将提出基于证据的策略，以降低运动性热病的发病率和死亡率，其中包括为从运动性热衰竭中恢复的运动员制定分阶段的恢复活动计划。

什么是严重的运动性热病？严重的运动性热病包括运动性热衰竭、运动性热伤以及运动性中暑；目前尚不确定这些病症是独立发生还是存在某种连续性。与剧烈运动和高体温相关的运动性热伤常表现为运动员晕倒，其严重程度可从自限性的运动性热衰竭发展到可能危及生命的运动性中暑。任何出现可能表明患有致命性运动性热病症状的运动员或劳动者都应先进行降温处理，直至完成更全面的评估。

运动性热衰竭是指由于高温应激导致皮肤血流量需求增加和/或脱水，使得运动员无法维持所需的心输出量和血压，从而无法继续进行体力活动。运动时产生的代谢热会使体温升高，但通常低于40°C。与病因相关的常见症状见表1。运动性热衰竭一般不会留下慢性健康问题，经过降温并恢复体液电解质平衡后，大多数运动员和劳动者可在1到2天内重新开始活动。不过，如果在24个月内多次出现运动性热衰竭，这些人应接受全面的医学检查。

表1 运动性热病的常见症状，这些症状通常可通过快速降温得到缓解。

运动性热病的常见症状
头晕
头痛
恶心
步态不稳
全身无力
肌肉痉挛
疲劳
发冷
双眼闭合
无法完成分配的任务（认知功能受损）
皮肤出汗（非干燥），触感温暖或冰冷
肤色从苍白到潮红不等
脉搏微弱或过快
心动过速
收缩压降低

提示运动性中暑的症状和体征
意识状态持续改变
人格变化（前额叶功能异常）
行为不当或具有攻击性
谵妄
直肠温度极高，超过40°C
失去行走能力（共济失调）
肌肉松弛或持续僵硬
大便失禁
抽搐
昏迷
反复呕吐

运动性中暑是一种危及生命的疾病，其特征是中枢神经系统功能障碍以及高体温，直肠温度通常超过40°C。“中暑”一词反映了在高温环境下出现的类似“中风”的局部症状，不过大多数患者的症状更多表现为全身性脑功能障碍，而非局部中风综合征。运动性中暑导致的中枢神经系统变化范围从轻微的人格改变到混乱、谵妄、昏睡甚至昏迷不等。患者常常会出现定向障碍，即对人物、地点或时间的认知出现混乱。在某些情况下，患者可能会出现极度烦躁并伴有明显的精神病症状，有些患者还会表现出言语和身体上的攻击性，有可能伤害到护理人员。除了中枢神经系统功能障碍外，运动性中暑通常还伴随着体温超过40°C，以及心血管系统和其他器官系统的功能障碍症状（见表1）。长时间的高体温会导致器官和组织损伤，这有时是由于未能及时识别和进行降温所致，但这种损伤可能在疾病后期才会显现出临床迹象。运动性中暑后的临床处理可能需要针对高体温及其后遗症引起的器官和组织损伤采取重症监护措施，包括系统性炎症反应综合征和弥散性血管内凝血。

仅凭核心体温达到40°C并不足以诊断运动性中暑。在温暖或炎热的天气中进行高强度体力活动时，确实有记录显示核心体温可达到40°C以上，但此时运动员的表现和健康状况并无明显不良影响。运动性热伤的特点是在高体温存在的情况下出现器官（如胃肠道、肾脏、肝脏、肌肉）损伤和功能障碍，且没有运动性中暑所见的中枢神经系统变化，因此需要通过实验室检测来确诊。在运动环境中，运动性热伤也可能是由于未能及时识别运动性中暑或降温不足所导致的。组织或器官损伤的确切临床路径尚不清楚，可能是由于在更严重的运动性热衰竭发作时出现脱水和血流减少，或是当运动性中暑发作时中枢神经系统功能障碍较轻或未被察觉而直接导致热损伤。运动性热伤可能与运动性热衰竭之间存在连续性，作为一种中间状态。运动性热伤通常会导致组织和器官功能障碍，这种状况可能持续数周，包括急性肾损伤、短暂性腹泻（肠道损伤）以及与肝脏损伤相关的转氨酶升高。较为严重的运动性热伤相关运动性中暑可能导致肝衰竭或肾衰竭，进而需要通过器官移植才能挽救患者生命。

运动性热病的病理生理机制是什么？在高温环境下进行运动时，主要的生理挑战在于心输出量必须增加，既要满足皮肤高血流量以散热，又要保证肌肉高血流量以支持新陈代谢，与此同时，肾脏和内脏的血流量则会相应减少。当这些代偿机制不足以应对需求时，皮肤、肌肉甚至大脑的血液供应都会受到影响，进而干扰组织代谢和热量交换。此外，随着环境温度的升高，出汗量也会增加，汗液蒸发成为主要的散热方式。如果大量出汗导致的体液丢失没有得到补充，由于脱水造成的血浆容量减少会进一步加重生理负担，降低运动能力，增加患运动性热病的风险。

图1展示了从运动热应激到运动性热病的进展过程。热应激越严重，生理负担就越重，这表现为高体温、血压调节困难、组织灌注减少、缺血，以及氧化应激和硝化应激的增加。热应激会对生理负荷产生影响，从而导致适应性改变或运动性热病。如果生理负荷并非过度，多次暴露在高温环境中会促使机体产生适应性变化，如热适应和获得性耐热性，这些变化有助于提高在高温环境下的运动表现，并预防运动性热病。这类适应性变化会引发分子层面的改变，包括热休克蛋白的表达，从而增强组织或器官的保护能力或耐热性。然而，如果生理负荷过重，则会引发一系列病理变化，包括肠道通透性增加、内毒素血症、过度的急性期反应和系统性炎症反应综合征、凝血功能障碍以及细胞死亡。此外，脑血流量减少，再加上局部代谢异常和凝血功能障碍，还可能导致中枢神经系统功能障碍。这些紊乱会引发与运动性热衰竭和运动性热伤相关的变化。目前没有证据表明运动性热伤或运动性中暑会损害下丘脑区域，但体温调节反馈回路可能会受到损伤。尤其值得关注的是肠道屏障功能受损，这会加剧内毒素泄漏，进而加重肝脏损伤、内毒素血症、系统性炎症反应综合征以及脓毒症。运动员的肠道微生物群组成可能使其更容易出现内毒素血症和系统性炎症反应综合征。初步研究显示，运动性热衰竭或运动性热伤可能与长期健康问题存在关联。例如，在14年的随访期内，患有运动性热衰竭或运动性热伤的运动员发生重大心血管疾病的几率是正常人的3.9倍，发生缺血性脑卒中的几率是其5.5倍，而发生心房颤动的几率则是其15倍。同样，一项针对因运动性热病住院的美国陆军男女军人的队列死亡研究显示，与作为参考病例的阑尾炎住院病例相比，这些患者的长期死亡风险高出40%。来自动物模型的最新研究表明，运动性中暑发生后30天，表观遗传记忆的变化可能会抑制免疫系统，并改变热休克蛋白的反应。在那些被认为已从之前的运动性热衰竭或运动性热伤中完全恢复的耐热运动员身上，即使在他们经历了运动热应激之后，淋巴细胞中的HSP72水平仍然较低，体外实验中淋巴细胞对HSP70的诱导能力也较低，这表明他们获得性细胞耐热性的能力可能有所下降。相比之下，对照组和运动性热病后的组在核心体温和心率方面没有差异，这说明在适度的高温暴露下，这些运动员的生理负荷反应可能相似，因此需要更精细的分子生物标志物来进行评估。这些研究结果表明，未来需要进一步研究EHS/EHI导致的组织损伤与长期发病率及死亡率之间的关联。如何最佳地处理运动性热病？对于患有运动性热病的运动员或劳动者，其救治需要一套有效的“生存链”，这一理念与美国心脏协会针对院外心脏骤停的处理方案类似。运动性热病的“生存链”包括四个相互关联的步骤：院前处理、急救医疗服务、医疗机构的进一步临床治疗，以及最终指导患者恢复活动（见图2）。关于最佳处理方法的前三个环节在本节中详细阐述；而关于如何在考虑诱发风险因素的情况下帮助患者恢复活动的最后一步，则在第五章和第六章中讨论。图2展示了运动性热病“生存链”，该链有助于改善预后并加强各医疗团队之间的沟通。

院前处理
运动性热病的临床处理依赖于早期识别、立即降温以及将患者送往医疗机构接受进一步治疗（见图3）。大量研究表明，通过早期积极降温迅速降低体温才能获得最佳治疗效果，因此院前处理是降低运动性热病相关发病率和死亡率的最关键环节。最近的一份共识文件提出了院前处理运动性热病患者的四项核心步骤，即快速识别、快速评估和快速降温。

对疑似患有运动性热病的运动员的评估与现场处理。应依据最有效且最实用的降温方法立即采取降温措施。如果能够同时进行直肠温度测量并采用相应的降温策略，那么首先测量直肠温度是做出临床处理决策的最佳选择。若无法立即测量直肠温度，则应优先进行身体降温，但最终仍需通过温度测量来确定停止主动降温的时间点。在某些有热病救治团队的场所，康复后的运动员可以直接交给家属，无需送往急诊机构。并非所有运动性热病患者都会失去意识，因此全面了解患者的临床表现非常重要。根据现场经验，这一流程中的前三个步骤可能会耗费过多时间，因此应在患者倒下后几分钟内就开始积极降温。在心脏骤停和急性中风综合征中，时间的重要性显而易见，但对于那些首次处理热射病的人来说，这一意识可能还不够牢固。

快速识别
通常是在运动员或劳动者在高温环境下进行体力活动期间或之后出现晕倒或接近晕倒的情况时，才会启动对运动性热病的评估。晕倒患者的鉴别诊断范围很广，但最常见的原因包括突发性心脏骤停、运动性热病、运动相关的脑震荡、运动性低钠血症、低血糖、低体温症或运动相关性体位性低血压。这些疾病有许多相似的临床表现，采用系统化的方法，结合监测生命体征和简单的认知功能评估，可以加快识别速度并及时开始初步处理，尤其是对于在野外工作的医护人员而言（见表1）。在各种天气条件下，运动后出现的自限性晕倒通常是由于骨骼肌泵功能突然停止，导致静脉血液淤积和体位性低血压，而非热病或脱水所致，这类体位性不稳定通常在抬高双腿并休息30分钟内即可缓解。如果未能及时诊断运动性热病或延迟进行全身降温，可能会导致单个或多个器官衰竭甚至死亡。为准确诊断并妥善处理运动性晕倒患者，应综合考虑所有临床信息，包括导致晕倒的事件经过、精神状态变化、生命体征（包括直肠温度）、现场可获得的实验室检测结果以及定期重新评估的结果。

快速评估
对于有自主呼吸但处于昏迷状态的运动员，或是存在中枢神经系统异常但意识清醒的运动员，都应通过现场直肠温度测量来评估是否患有运动性热病。直肠温度测量被认为是野外环境中估算核心体温的最佳方法，能够为判断晕倒患者的运动性热病状况提供客观依据。而耳道、口腔舌下、颞动脉或额头、腋下等其他常见的体温测量部位，其对核心体温的估算准确性较低，不应用于判断与热相关的疾病。如果无法测量直肠温度，现场救援人员应分析导致患者晕倒的原因、监测生命体征以及评估中枢神经系统功能，从而确定该患者是否属于热射病病例，不应等到能够测量直肠温度后再开始降温处理。

快速降温
要取得良好的治疗效果，就必须对运动性热病和运动性中暑患者进行快速的现场降温。现场降温可以避免因转运至医疗机构以及急诊科进行脑病评估而造成的治疗延误和降温中断。身体降温具有双重作用：一是降低器官和组织的温度，二是通过收缩皮肤及表层组织的血管来维持组织灌注，从而使血管内的血液从外周循环转向中心循环。院前降温的主要目标是将体温迅速降至正常范围，这样可以减少降温曲线下的面积（度-分钟），进而保护那些对热量最为敏感的器官。虽然目前尚未确定能带来良好临床效果的最低降温速率，但降温速率高于0.08°C·min?1似乎是可行的，而高于0.15°C·min?1的降温速率则更有助于降低发病率和死亡率。降温不足或延迟可能会使患者出现需要长时间住院甚至死亡的后果。因此，降低体温对于减少运动性热病相关的发病率和死亡率至关重要，而在现场条件下，传导性降温方法是最有效的。所有有可能出现运动性热病的体育场馆都应配备相应的资源及专业人员，以便为患者实施全身降温。水的热导率是空气的32倍，利用冷水在皮肤表面进行传导性降温，是迅速降低核心体温的最佳方式。所有有可能出现运动性热病的体育场馆都应具备相应资源与专业能力，以支持全身降温。在炎热潮湿的环境中，冰水浴是一种有效的全身降温方法，而且在条件允许的情况下，它应是所有环境中最理想的降温方式。在法尔茅斯路跑赛事中，共有274名年龄在11岁到70岁之间的参赛者出现晕倒，他们都在现场通过冰水浴迅速得到了处理，没有出现死亡病例，仅有少数人需要住院治疗。尽管冰水浴非常有效，但在某些情况下，使用容量为190升、装有10到15公斤冰块的浴缸可能并不实用，此时使用更便携的降温方法可能是更快捷的替代方案。在野外，还常用其他基于水的降温方法，比如在躯干、四肢和头部反复擦拭浸过冰水的毛巾，同时在颈部、腋下和腹股沟处放置冰袋；用冰水反复浇淋患者身体；或持续用凉水喷洒患者身体。在腹股沟、腋下和颈部的主干血管上放置冰袋可以作为其他降温方法的辅助手段，但不建议单独使用。不过，在紧急情况下，在这些部位放置冰袋可作为开始降温治疗的救命措施。蒸发式降温方法在空调环境或相对湿度较低的环境中可能较为有效，但在高湿度环境下，由于蒸发散热受限，其效果不如传导性降温方法。目前关于运动性热病降温技术的院前研究相对较少，还需要通过实地研究来评估不同降温方法的效果。一旦怀疑或确认运动性热病是导致患者晕倒的原因，立即开始全身降温对于获得良好临床结果至关重要。表2列出了现场常用的各种降温方法。医疗团队选择的降温方法会因具体场景而异，通常会综合考虑多种因素，包括医护人员的临床经验、可用的人力资源、现场的条件与限制、水和冰的获取情况、环境状况、患者的体型和体重，以及该地区运动性热病的发生频率。体重较轻、体表面积与体重比值较高的运动性热病患者（如儿童或体态较瘦的耐力运动员），其体温下降速度可能比体重较大、体表面积与体重比值较低的患者（如美式橄榄球前锋）更快，因为后者在体内储存的热量更多。环境因素也可能产生影响，在凉爽干燥的环境中，降温速率可能高于炎热潮湿的环境。

表2列出了用于运动性热病患者的常见现场全身降温方法，其中的降温速率数据来自已发表的研究。
身体降温策略（56, 63, 61, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73）
处理说明
大致降温速率（°C·min?1）
a
用冰水（约2°C）或冷水（约20°C）浸泡并搅拌
将患者的整个身体，包括颈部、上肢和下肢（约占体表面积的90%），浸泡在浴缸中，通过循环水来增强热量传递，降温过程中可加入冰块以保持水温，同时要确保患者的头部和气道位于水面之上。
0.13至0.35
在完成全身浸泡后，再浸泡躯干和骨盆区域（约占体表面积的65%），未浸泡在水中的四肢则需用其他方法降温
0.04至0.25
冷水浇淋
用带有凉水的软管或水桶，将水浇在患者的整个身体上——包括四肢、躯干、手、脚、颈部和头部，注意保护气道。
0.04至0.20
用防水布辅助的冰水/冷水浸泡
由救援人员扶住防水布的两侧，将患者、水和冰放在中间，尽量让躯干、腹股沟和四肢都浸泡在水中，同时尽可能地循环水。
0.14至0.17
浸过冰水/冷水的毛巾
将毛巾敷在患者的四肢（包括手脚）、躯干和头部，同时在腹股沟、腋下和颈部放置冰袋，尽量覆盖更多的身体部位（约占体表面积的90%）。将毛巾在冰水桶中浸湿后拧干，然后尽快更换。
0.11至0.16
浸过冰水/冷水的床单
用浸过冷水的大床单将患者的整个身体（约占体表面积的90%）包裹起来，床单要保持固定，并随时重新浸湿。还可以在患者身上方使用风扇辅助降温。
0.05至0.06
放入便携式防水袋中的冷水浸泡
将患者的整个身体，包括颈部、上肢和下肢（约占体表面积的90%），浸泡在袋子里，同时要确保患者的头部和气道露出袋子之外。
0.04
水雾喷射器或带水雾喷射功能的高功率风扇
让患者平躺在地垫或桌子上，尽可能多地暴露身体表面（即脱掉衣服和鞋子），让风扇和喷雾作用于身体。
0.03至0.17
原始研究文献中提供了详细的处理建议，具体临床建议可见表8。
a
降温速率会受到患者体型、初始体温（轻度运动诱发的体温升高或热射病）以及环境条件的影响。
建议在体温达到约38°C（101°F）时停止主动降温，以避免低体温症，但这一建议并非基于有不良临床结局的数据。大多数“过度降温”的运动性热病患者的直肠温度实际上处于35°C至36°C（95°F至97°F）之间，这一温度范围属于正常范围，且不会引发任何已知的不良后果。对于体内装有直肠温度传感器的运动员，可以持续监测其体温，而无需中断降温处理。如果无法使用内置传感器，那么反复测量直肠温度会干扰降温过程，进而降低整体降温速率。在这种临床情况下，简单地在不间断降温的同时，直到患者表现出中枢神经系统功能恢复正常（例如醒来后眼睛能睁开、行为正常、能够正常交谈），心率及血压也恢复正常，可能是一种更为有效的降温策略。等到患者的脑功能及生命体征都恢复正常后再测量直肠温度，就可以确定可以停止主动降温了。如果患者在30到40分钟内没有出现临床改善的迹象（“苏醒”），则需要进行再次临床评估。静脉补液的需求取决于体力活动的时间长短以及个体的出汗程度。当外周血容量恢复到中心循环系统后，经过降温处理，通常会明显看出是否需要静脉补液。如果患者对降温措施有良好反应，那么建立静脉通路可以推迟进行。相比静脉补液，建议优先让患者口服液体，可在其能够耐受口服摄入时开始。在野外情况下大量静脉输液可能会引发稀释性低钠血症和液体过载，从而增加患病率和死亡率。

紧急医疗转运
在现场得到降温处理的EHS患者应尽快被送往具备评估和处理EHS及EHI相关并发症能力的医院急诊科。在那些经常处理运动相关热病的赛事环境中，那些能被及时识别、得到治疗、容易苏醒且病情稳定的EHS患者往往可以在家中由家人照顾下出院。而在那些不习惯在野外处理EHI和EHS情况的场所，建议在现场降温后再由急诊科进行评估。如果现场没有开始或完成降温处理，疑似EHS的患者最好送到最近的具备身体降温能力以及能够处理EHI并发症的医疗机构。在EHI高发地区的急救车辆应配备能够在途中开始或继续降温治疗的设备，如冰镇静脉输液、冰袋、降温毯[ Bair Hugger?]、风扇等，且在怀疑患者患有EHS时应将车辆空调调至较高温度。目前许多急救车辆都配有冷藏过的静脉输液，温度可降至4°C（39°F），以便在心血管急症中更快实现治疗性低温状态。

高级医疗治疗机构的管理
临床管理的第三阶段是在具有住院重症监护能力的医院中进行进一步治疗。当疑似患有运动相关热病的患者被送医时，急救调度员应尽量将患者送往有处理热病经验的专业机构，并提前通知急诊科医疗团队，以便在患者到达后立即做好准备进行治疗。由于患者在转运前或转运过程中可能因为主动或被动降温而出现直肠温度低于40°C的情况，因此诊断EHI和/或EHS可能较为困难。此外，许多医疗机构并不具备多种全身降温手段，这使得患者在到达后难以迅速实现降温。那些预计可能会出现EHS患者的体育赛事组织者及医疗负责人应与当地医院系统合作，确保有适当的诊疗方案和专用治疗区域。除了具备全身降温设施外，急诊科和医院还应做好应对可能出现反抗行为的患者的准备，这类患者在评估过程中可能需要使用镇静剂以及先进的气道管理措施来保障医护人员的安全。医疗团队必须了解EHS可能引发的常见后遗症，包括急性肾损伤、横纹肌溶解、肝衰竭、弥散性血管内凝血以及SIRS综合征。器官和组织损伤可能在初期无法被发现，需要通过多次临床检测来判断组织损伤的程度（见表3）。部分EHS患者还需要接受重症监护以及针对各器官系统的支持治疗。本文档并非旨在详细阐述急诊科或住院重症监护的临床管理方法，因为已有许多资料提供了详尽的护理方案。

表3
为评估临床状况并指导治疗方案，可能需要进行以下一些实验室检测：
• 全血细胞计数及血小板计数
• 血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）
• 血清钙和磷含量
• 血清葡萄糖水平
• 血清肌酐和血尿素氮浓度
• 血清尿酸含量
• 血清AST、ALT、LDH、碱性磷酸酶及总胆红素水平
• 肌酸激酶含量
• 血液和尿液中的肌红蛋白含量
• 纤维蛋白原及其降解产物含量
• PT和活化部分凝血活酶时间
• 血清乳酸含量
• 动脉血气分析结果

在开始恢复活动前的所有这些实验室检测指标都应处于正常范围（17,78,79）。
ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；LDH：乳酸脱氢酶；PT：凝血酶原时间。

患有严重运动相关热病的运动员如何安全地恢复训练？
对于负责管理运动员和劳动者的医疗人员来说，决定何时让患者恢复训练是一项颇具挑战性的工作，因为我们目前对EHS/EHI的发病机制及恢复过程的理解还不够全面（16,46,80–82）。让运动员安全且有效地恢复到患病前的运动水平，是医疗决策团队需要完成的主要任务。最终的计划有时还需要结合运动员的教练、上级主管、运动训练师以及/或家属的意见。关键的临床考量因素包括在高温环境下评估器官系统的恢复情况以及患者的身体功能状态（83）。现有研究显示，大多数人在几周内就能完全康复，尤其是那些在热病发作后被及时发现并接受了积极降温处理的患者（16,82,84）。然而，一些病情较重的患者可能会出现长期并发症，包括多系统器官（肝脏、肾脏、肌肉）功能障碍、神经系统损伤、运动能力下降以及/或热不耐受现象（85–87）。可以通过在高温环境下逐步增加运动的强度和持续时间来评估患者的恢复情况。如果运动员能够逐渐恢复到患病前的运动耐受度，并能在高温环境下保持预期的运动表现，那么通常就可以安全地恢复训练，进而逐步进行全面的训练和比赛。要具备参加体育运动或从事相关工作的医学资格，患者在整个恢复过程中不能出现任何与运动相关的健康问题或异常的临床检测结果。

什么是热耐受力？
热耐受力是指在温暖或炎热的环境中持续进行体力活动的能力，这一能力在一定程度上取决于个人的身体状况以及其对热环境的适应程度（88,89）。一个人的热耐受力是由其心血管系统、神经生物学系统以及全身细胞反应共同决定的（26,34）。热不耐受可能与个体在适应过程中的变化、之前的疾病或损伤，以及某些先天或遗传因素有关（90）。一些热不耐受的人可能因为之前的热病而失去了热适应能力，或者其身体的散热机制效率较低（如皮肤血流量或出汗功能不足）。EHS之后的热不耐受可能是暂时的，也可能是永久性的，持续时间可从几周到数年不等（90,91）。

对于患有严重运动相关热病的患者，哪些临床标准或生物标志物有助于判断何时可以恢复运动？
目前的恢复训练策略主要基于经验观察，医疗人员在决定是否让患者逐步恢复活动时依赖自身的经验判断（22,35,81,92）。大多数指南要求，在开始谨慎地重新引入体力活动并逐步开展热适应训练之前，患者的所有症状必须在休息状态下完全消失，而且那些最易受到EHI或EHS影响的器官（如肝脏和肾脏）的实验室检测指标也需恢复正常。虽然通过检测基本血液学参数以及肾功能、肝功能、凝血功能等指标，可以了解患者在开始活动时的基础状况，但目前还没有经过验证的方法能够准确预测组织或器官是否还会继续受损，这些变化可能要等到后续的运动相关热应力作用下才会显现出来。建议在事件发生约1周后对患者进行复查，包括体格检查以及针对EHS常见受累器官的实验室检测或影像学检查（即生物标志物检测）（22）。尽管受影响器官的恢复程度存在很大差异，但最新研究已经明确了某些生物标志物的恢复规律（17,93,94）。一项对2529例EHS病例的回顾性研究显示，急性肾损伤的相关指标（肌酐、血尿素氮以及尿液中的蛋白质含量）在发病当天达到峰值，然后在24到48小时内恢复正常；肌肉损伤以及与肝功能相关的指标在发病后4天内达到峰值，其数值可能在2到16天内仍处于异常范围之外，而大多数患者在发病后16天内就能实现生化指标的完全恢复（95）。

通过逐步增加运动量是否有助于促进热适应并帮助患者恢复活动？
目前关于在EHI或EHS之后如何帮助患者恢复活动的基于证据的数据还十分有限，而且不同患者在严重运动相关热病后的恢复情况差异很大。未来需要开展更多研究，以评估逐步增加有规律的体育锻炼在帮助患者决定何时可以恢复活动方面的作用（84）。美国军队针对严重热病导致的生产力下降情况制定了最为完善的恢复训练指南（21,29），患有EHI或EHS的运动员也可以参照这些指南进行康复训练。在EHI或EHS发作之后，需要每周对患者进行一次医学评估，直到所有症状、体征以及异常的实验室检测指标都消失为止。在最初的2周内，患者只能进行与日常生活相关的活动，这类活动可视为“锻炼”。当所有症状和体征都消失后，可以逐渐将运动强度提升到每天60分钟。如果患者能够很好地承受这个运动强度，就可以开始实施热适应训练计划，即每天逐步增加运动时间和强度以及所处环境的热应力水平。如果患者没有出现热不耐受的症状，且血液检测指标也正常，那么就可以允许其在无人监督的情况下进行与所从事运动项目相关的训练活动。本共识文件的作者们推荐采用以下分阶段流程，来指导患有严重运动相关热病的患者逐步恢复活动（见表4）。该恢复方案依赖于主观评估，只要没有出现运动不耐受或疲劳的迹象，患者就可以进入下一阶段。每个阶段的安排因人而异，但对于EHS患者而言，完成整个恢复过程可能需要长达2周的时间。需要注意的是，应当逐步增加运动强度和热应力水平，因为这两种因素都会进一步减少肠道的血流量，增加肠道通透性面临的压力（96,97）。如果运动员无法从第3阶段顺利过渡到第6阶段，可能就需要进一步评估其在高温环境下的剧烈运动能力，这可能包括进行热耐受测试（HTT），以评估其当前的热耐受水平。

表4
运动相关热射病诊断后的分阶段恢复活动或训练计划
阶段 | 目标/职责/目标 | 活动内容 | 持续时间/强度 | 示例：越野跑运动员 |
|------|--------------|----------|--------------|------------------|
| 1 | 医疗康复 | 在医生指导下进行康复治疗 | 1到2周，仅进行日常生活相关活动 | 在家进行不会导致疲劳的轻度活动，之后返回学校上课 |
| 2 | 医疗康复 | 在医生指导下保持最低水平的有氧运动能力，同时建立自信 | 在低热应力环境下，以自我节奏进行舒适步行，运动时间为20到60分钟，最大心率应低于100次/分，或低于按年龄调整后的最大心率的50% | 若环境温度不高，可返回训练场，进行热身和常规训练；若环境温度过高，则在学校的空调区域活动 |
| 3 | 早期运动适应 | 在医生和运动训练师的共同指导下，逐步提升有氧运动能力 | 在低热应力环境下以3.5英里/小时的速度步行，运动时间为60分钟，最大心率应低于140次/分，或低于按年龄调整后的最大心率的70%，训练过程中需与团队一起进行热身和冷却活动，每次重复4次，其中一半次数以慢速进行 |
| 4 | 中期运动适应 | 在医生和运动训练师的共同指导下，进一步提升有氧运动能力和体能 | 在低热应力环境下进行步行和跑步结合的训练，逐步提高跑步与步行的比例，最终实现60分钟持续跑步，总共重复3次，其中1次以慢速进行，2次以时速3/4的速度进行 |
| 5 | 热适应训练 | 在运动训练师的指导下，逐步提升对高温环境的适应能力 | 在接近体温的温暖或炎热环境中进行跑步训练，逐步增加跑步时间，最终实现60分钟持续跑步，所有训练次数均以时速3/4的速度进行 |
| 6 | 专项运动适应/训练 | 在运动训练师和/或教练的指导下，提升与所从事运动项目相关的热适应能力和体能 | 在与运动项目相关的环境条件下参与训练，最初可进行使用专项训练设备的练习，之后逐步过渡到正式的训练和比赛活动，所有训练次数均以全速进行 |
| 7 | 恢复参赛 | 运动训练师在热身和比赛期间进行监督 | 在与环境温度相适应的条件下正常参加比赛，目标可以是完成比赛，或是取得一定的名次 |

热耐受测试在恢复活动及确定医学参赛资格中的作用是什么？
对于那些无法在合理时间内恢复训练，或者反复出现运动相关热病症状的运动员来说，热耐受测试是一种潜在的临床决策辅助工具（见表4）。以色列国防军医疗部门会在运动相关热病发作后约6周，通过热耐受测试来评估患者的恢复情况，该测试的评估依据是测试过程中患者的直肠温度和心率的变化情况（88,98）。最近有一项针对以色列国防军军人的研究，计算出该测试的敏感性为66.7%，特异性为77.7%，诊断准确率为77.2%（99）。作者们认为，EHI复发的风险是可以测量的，而HTT检测呈阴性则意味着EHI风险显著降低。国际运动医学联合会提出了数学模型来计算耐热概率，从而更准确地解读检测结果。尽管案例研究已证明该测试在判断患有EHS的军人和运动员是否可恢复训练方面具有有效性，但人们仍对其内部和外部有效性存在担忧。在一篇最新的综述文章中，Mitchell等人质疑该测试在高代谢负荷任务中的外部有效性，以及其准确判断真正恢复情况并预测那些不太可能再次出现EHS症状的能力。事先的热适应会显著影响HTT的结果，从而给个体结果的解读带来混淆。虽然HTT作为帮助运动员恢复训练的工具具有潜力，但由于测试有效性的限制以及进行测试所需设施的缺乏，该工具主要适用于那些可在特殊中心接受个体评估的疑难病例以及参与研究项目的高风险人群。进一步的研究将有助于明确HTT在决策恢复训练过程中的作用。表5总结了严重运动性热病后恢复训练的共识策略。

表5 ACSM关于诊断出EHS或EHI后的恢复训练建议：
• 在决定是否恢复训练时，需考虑详细的病史和体格检查结果，包括各种内在和外在风险因素、治疗开始的时间以及降温速度。
• 运动员在最初医疗处理结束后至少应避免锻炼7天，之后医生会评估热射病的临床进程，并仔细检查各器官功能状况（如神经认知功能、肾脏、肝脏、肌肉及血液系统功能，具体视临床情况而定）。
• 医生应认真分析与EHS事件相关的所有内在和外在风险因素。
• 当器官功能恢复正常，且从医学角度认为可以恢复训练时，运动员可在凉爽环境中开始锻炼，然后在2到4周内逐步增加锻炼时长、强度及暴露在高温下的时间，以此实现环境适应、提升体能并培养耐热能力。
• 如果在4到6周内仍未能够恢复高强度训练，且无法证明运动员具备在数天内适应运动与高温压力的能力，应将其转诊给有热相关疾病诊疗经验的医生，以便在受控环境中进行进一步评估，可能包括HTT检测。
• 当运动员在重新适应期间没有出现异常症状或检测结果，且已展现出针对特定运动的适应能力和耐热性时，可在2到4周后恢复全面比赛。

什么会增加个体风险？如何降低严重运动性热病的风险？

易感因素
在温暖或炎热的环境中进行剧烈运动时，健康人和“高风险”人群都可能患上运动性热病。表6列出了运动性热病的风险因素，这些因素可能因特定的运动事件或个体而异，而且同一人往往存在多个风险因素。尽管EHS的成因尚未完全明了，也难以预测，但通过流行病学数据已确定了多种与之相关的风险因素，包括环境因素、生理因素、药物使用以及健康状况不佳等。对于运动员而言，最常见的风险因素包括体能较差、缺乏热适应、肥胖，以及热浪或异常炎热的天气。表6中的风险因素有助于识别那些在参赛期间需要运动医学团队及相关人员密切监测的人，或为其安排“搭档”以及时报告任何异常症状。那些体能最佳、已适应高温环境且积极性较高的运动员，在进行高强度运动时会产生较高的代谢产热，即便感到极度疲劳或出现运动性热病症状，仍会坚持继续运动（见图4）。

表6 运动性热病的易感因素
环境因素
• 温暖或炎热的天气条件
• 当地及季节背景下异常高的温度
• 热浪定义为连续3天以上气温超过32°C（90°F）
• 穿着厚重衣物、装备或制服

个体因素
• 年龄（婴儿、老年人）
• 超重、体重指数过高
• 体能较差
• 工作与休息比例不当
• 当前环境条件下的热适应不足
• 过去1到3天内曾遭受热应力
• 水分不足

药物
• 利尿剂
• 抗胆碱能药物
• B-肾上腺素能阻断剂
• 抗组胺药
• 抗抑郁药
• 兴奋剂（安非他明、可卡因、摇头丸、麻黄）

健康状况
• 病毒或细菌感染
• 发烧
• 腹泻或呕吐
• 皮肤疾病（皮疹、大面积皮肤灼伤）
• 糖尿病
• 囊性纤维化
• 心血管疾病

行为因素
• 自我驱动的卓越追求意愿
• 领导风格或组织结构
• 同伴或教练带来的压力

图4 显示了海军新兵中EHS的相对风险分布情况：属于“高风险”群体的人占新兵总数的18%，却导致了47%的EHS病例；而“低风险”群体占新兵总数的35%，却也占了35%的EHS病例。这类低风险新兵往往更有追求卓越的动机，但其患EHS的风险却高于预期。此外，如果在某一天存在易感因素（如近期病毒感染或发烧），则会在随后几天增加热射病的风险，这体现了“多次打击假说”，该假说可以解释为何有些运动员过去多次经历相同的运动与高温压力测试却未出现问题，但在某一天却突然发生EHS事件。这一假说认为，之前的某些事件可能使免疫系统失去平衡，从而为后续的热损伤埋下隐患。曾经患过EHS的运动员再次发病的风险更高。在一项11.4公里的温暖炎热天气公路赛中，初次患病后的2年内，运动员再次患上EHS的相对风险为3.3，而在患病后的3到5年内这一风险降至1.3，相关数据来自174,853名完赛者中的333名EHS患者。对法国和美国军人的研究表明，此前患过EHS的人再次住院的概率较高。在现役士兵中，那些曾经有过严重EHI发作的人，日后出现轻度EHI发作的概率是其他人的4倍；而那些曾经有过轻度EHI发作的人，日后出现严重EHI发作的风险则是其他人的1.8倍。最近有研究提出恶性高热倾向可能是运动性高热的易感因素，但这一观点存在争议，还需更多研究验证。另一个重要的风险因素是外界施加的压力，迫使运动员在超出其适应能力或体能范围的条件下进行运动。在体育、工作或军事活动中，当健康人在教练或上司的逼迫下在凉爽至炎热的环境中过度运动直至崩溃时，就可能出现EHI和EHS。领导力在预防和控制EHI与EHS方面起着重要作用。

风险降低措施
热适应
热适应是通过反复暴露于运动性高温压力下而产生的适应性生理变化及主观感觉上的改变。这些适应机制能够提升运动员在高温环境中的身体功能，减少生理负担，同时通过改善体液-电解质平衡（如降低汗液和尿液中的钠浓度）、心血管功能（如调节心率、循环血量及运动时的血压）以及体温调节（如增加运动时的出汗率和皮肤血流量）来保护器官和组织。通常建议进行1到2周的热适应训练，以促使大多数生理适应的形成，进而优化运动表现并降低运动性热病的风险。在为特定赛事或任务进行训练时，可通过逐渐增加日常运动中的强度和时长来实现这一目标。这些适应措施可根据运动员的具体情况和所从事的运动类型进行调整。

补水
脱水会导致热衰竭，但目前尚未发现其与EHI和EHS之间存在直接关联，不过可以合理推测脱水会间接增加生理负担。无论如何，运动员在训练和比赛中常常会出现脱水现象，因此采取有效的补水策略对于他们在温暖或炎热环境中安全进行运动至关重要。补水有助于维持血管容量和出汗能力，这两者都是体温调节的关键。在剧烈运动时，尤其是在炎热环境下，运动员的出汗量会很大，如果不补充水分，可能会出现严重的体液缺失。在恢复期间，通过饮食和饮水相结合的方式补充轻度到中度的体液丢失最为有效。对于出现脱水症状的运动员（如头晕、心跳加快、疲劳、头痛），使用商业化的口服补液盐比含钠量较低的运动饮料更为有效。虽然有多种方法可用于自我评估脱水状况，但对于运动员和体力劳动者而言，最常用的方法包括监测体重变化、口渴程度以及尿量或尿液浓度。

管理策略
一旦有机会参赛，运动员往往会忽视那些有助于降低EHI风险的本能行为策略。随着环境中的热应力增加，适当降低工作与休息的比例或减少运动强度，可有效降低EHI风险并提高训练效率。在高风险环境下，赛事组织者应调整训练计划，增加休息时间，让运动员有足够的时间散热，同时缩短高强度运动的持续时间，以减少热量产生。较长的休息时间和随时可获取的水分补充，有助于运动员在大量出汗时及时补充体液。在调整训练或比赛方案时，还需考虑其他因素，如参与者的热适应程度、体能与年龄、运动强度和时长、一天中的不同时间段、服装或制服要求以及运动场地类型（如草地与人造场）。在美式足球运动中，运动装备的要求和运动强度也是影响EHS发生的因素。由于不同地理区域的气候条件不同，可能需要采用不同的策略来调整或取消体育活动。随着时间的推移，随着运动员逐渐适应当地环境并提升体能，有关限制活动的建议也可能随之变化。根据具体赛事的结果数据，也可以决定是否修改、推迟或取消某项赛事。表7提供了一种针对多种体育活动的通用风险降低策略。各机构使用的热安全指南应包括调整运动时长和强度、增加休息时间以及去除多余的衣物或装备等内容。

表7 健康成年运动员在何种WBGT数值下应调整或取消训练及比赛

管理者、监督人员及参与者都应了解EHS的易感因素（表6），并能及早识别相关症状。更重要的是，每个活动场所都应制定严格的热安全政策及应急行动计划，以提高对运动性热病的防范能力，减少相关死亡病例。管理者应努力组建由受过专业培训且持有执业资格的医疗团队，以改善病情分类处理流程，降低因误诊误治导致的发病率和死亡率。

总结
EHS是一种真正的医疗紧急状况，可能导致不可逆的器官损伤甚至死亡。本共识声明强调，要有效管理运动性热病，就需要建立一套协同的救治体系，包括快速识别和处理，以及护理团队之间的精准沟通。医疗工作者应充分了解EHE、EHI和EHS的定义、病因及其细微差别。对于疑似患有EHS的运动员，及时发现并迅速进行全身降温对于挽救生命至关重要。与任何缺血性疾病一样，时间就是生命。EHS的恢复情况因人而异，其预后往往与严重高热持续的时间密切相关。那些在细胞损伤和过度急性期反应发生之前就得到治疗的运动员，通常能在几周内恢复到正常训练状态；而那些病情较为复杂且持续时间较长的运动员，则需要逐步并在监督下才能恢复到之前的运动水平。最后，通过识别并降低已知的风险因素，可以预防劳力性热病，这些措施最好通过领导力、政策以及现场医疗服务来实施。表8：劳力性中暑的共识总结声明及建议，其证据等级是根据建议强度分类系统评估的（128）。临床声明/建议 建议强度 识别方面 体育、军事及劳动场所的管理者应具备识别、评估及初步处理劳力性热病的能力（7–10,13,129,130）。中枢神经系统出现轻微到严重的变化，同时直肠温度超过40℃，是劳力性热病的主要识别标志（13–15,74）。直肠温度有助于区分劳力性热病与其他导致运动员在运动期间及之后晕倒的原因（53–55,131）。处理方面 规划好的院前紧急治疗流程能改善护理团队之间的沟通，从而提升劳力性热病的治疗效果（45,126,127）。识别延迟以及冷却不足或延迟可能导致劳力性热病出现包括死亡在内的严重并发症（47）。早期冷却对于获得最佳的劳力性热病治疗效果至关重要（45,47,61）。患者的精神状态及生命体征（包括直肠温度）可指导劳力性热病患者的冷却治疗（45,56,61,132）。冷水浸泡具有高效的冷却效果，且能带来良好的临床结果，是治疗劳力性热病患者的优选方法（47,56,63,64,70,71,74,75）。如果无法进行全身冷水浸泡，应使用最快的冷却技术为劳力性热病患者降温（46, 49, 67, 69, 70, 71, 74, 128）。恢复活动方面 劳力性热病及相关疾病患者需在医疗团队确认其已临床康复后才能重新开始体力活动。康复后的患者应逐步在数周至数月内重新接触体力活动及高温环境。每位中暑患者的恢复活动计划都应因人而异。预防方面 随着环境热应力增加以及体力活动强度的提升，劳力性热病的风险也会上升（19,103,120,133–138）。在已知存在高劳力性热病风险的环境中，应调整或取消体力活动（120,133,134,136）。热适应能够降低热病风险，并提高人在高温环境中的运动表现（124,125,139–141）。通过有效的管理策略、针对性的教育以及负责任的领导力，可降低劳力性热病的发病率及死亡率（15,104,124）。A类：一致且高质量的患者导向证据；B类：不一致或质量较低的患者导向证据；C类：共识、疾病导向证据、常规做法、专家意见或病例系列（关于SORT证据评级系统的更多信息，请访问https://www.aafp.org/afpsort.）。研究需求与知识缺口 需研究冷却方法及持续时间对劳力性热病/相关疾病患者临床结果的影响。需探究人体形态对劳力性热病患者冷却速度的影响。需寻找新的临床分子生物标志物，以便预测这些患者的耐热能力、发病风险或死亡风险以及何时可以恢复运动。需评估能够降低劳力性热病/相关疾病患者发病及死亡风险的药物治疗方案。需确定能够准确预测热安全性的HTT策略。需评估不同功能方案在帮助劳力性热病/相关疾病患者安全恢复运动方面的有效性。需判断所提出的恢复活动计划是否可以安全地加快。