百万退伍军人计划中的耳鸣与听力损失全国队列研究

《Ear and Hearing》：A National Cohort Study of Tinnitus and Hearing Loss in the Million Veteran Program

　　目标：了解参与“百万退伍军人计划”的美国退伍军人的听力损失和耳鸣的患病率、严重程度及其相关因素，同时结合年龄匹配的普通人群数据，分析听力测试结果的特点。研究设计：回顾性横断面队列研究。对267,395名退伍军人（1999–2021年）的听力阈值和单词识别分数进行了分析，这些数据还包含了他们的人口统计信息及自我报告的健康状况。研究结果与马萨诸塞州眼耳医院的40,912名成年人的数据进行了描述性比较。主要研究结果包括听力损失和耳鸣的患病率、不同年龄和性别群体的听力阈值、安静环境下的单词识别能力，以及耳鸣与某些合并症之间的关联。

结果：在267,395名退伍军人中（94%为男性），86%存在听力损失，47%有耳鸣症状。多变量分析显示，单词识别能力与年龄较大及听力阈值较差存在独立关联。由于患有耳鸣的退伍军人在相同听力损失程度下年龄较轻，仅考虑听力阈值时两组的单词识别分数相似；但综合考虑年龄因素后，患有耳鸣的退伍军人的单词识别能力略差。有创伤性脑损伤或脑震荡的退伍军人，以及有焦虑或抑郁症状的退伍军人，耳鸣的患病率更高，而睡眠障碍和饮酒则会导致较低的耳鸣患病率。烟草使用与耳鸣患病率无关联。非裔美国退伍军人的听力阈值更好，耳鸣患病率也低于其他种族群体，而亚裔退伍军人在较高年龄时听力损失更严重。与普通人群相比，退伍军人的听力损失出现得更早且程度更重，尤其是在4千赫兹频率上。男性的高频听力损失更为严重，而女性在较高年龄时低频听力下降更为明显。

结论：在使用退伍军人事务部医疗服务系统的退伍军人中，听力损失和耳鸣的患病率很高，且出现的时间更早、程度更重，相较于普通临床人群而言。这些现象，包括一些听力阈值正常但存在轻微超阈值听力缺陷的个体也有耳鸣症状，可能与耳蜗神经退化等传统听力测试无法检测到的机制有关。这些研究结果强调了需要改进超阈值听觉功能障碍的诊断方法、建立耳鸣的客观评估标准，以及提供能够同时处理听觉问题和神经精神疾病的综合医疗服务。“百万退伍军人计划”为未来研究听力损失和耳鸣的生物学及遗传学成因提供了有力的研究平台。

引言：美国退伍军人事务部的“百万退伍军人计划”是一项全国性的研究项目，旨在探讨遗传、环境和生活方式因素如何影响美国退伍军人的健康状况（Gaziano等人，2016年）。自2011年启动以来，该计划已招募超过一百万名参与者，成为世界上规模最大的生物医学研究队列之一。在影响退伍军人的诸多健康问题中，听力损失和耳鸣给他们的临床治疗和生活质量带来了巨大负担。在军事训练、作战行动以及执行任务过程中接触有害噪音的情况十分常见，且往往难以避免（Yankaskas，2013年）。这类噪音暴露是感音神经性听力损失和耳鸣的已知风险因素，耳鸣指的是在没有外部声源的情况下仍能感知到声音的现象（Theodoroff等人，2015年；Theodoroff & Konrad-Martin，2020年；Gordon等人，2017年）。耳鸣是退伍军人中最常见的与服役相关的残疾之一，由于其主观性及多因素致病机制，至今仍难以准确诊断和治疗。尽管人们已经认识到听力损失和耳鸣在军队中的普遍性，但利用包含客观听力测试数据的大型数据集来研究其流行病学特征的研究却相对较少。许多以往的研究主要依赖诊断代码或调查问卷，且样本量较小或听力数据不完整（Swan等人，2017年；Batts & Stankovic，2024年；Mohammed等人，2024年；Andren等人，2025年）。因此，大规模退伍军人队列中针对不同年龄、性别和种族的详细听力特征仍未能得到全面了解。“百万退伍军人计划”的数据集为利用听力测试结果以及相关的临床和人口统计信息来研究听力状况提供了前所未有的机会。在本研究中，我们利用这一大型数据集来分析使用退伍军人事务部医疗服务的退伍军人的听力特征，并研究不同人口群体中的听力损失和耳鸣分布情况。为了为这些研究结果提供参考，我们将退伍军人队列与在马萨诸塞州眼耳医院接受检查的普通人群队列进行了比较。这种比较有助于在更广泛的临床背景下解读退伍军人的听力测试结果。具体而言，本研究的目标是：(1)分析接受临床听力检测的大量退伍军人的听力特征；(2)将退伍军人的听力测试结果与普通人群的相应结果进行比较；(3)估算耳鸣的患病率并确定相关的人口统计因素；(4)研究耳鸣与某些合并症之间的关联。根据之前关于军队中的噪音暴露和衰老现象的研究，我们推测退伍军人的高频听力损失会比普通人群更早且更为明显，不同性别的听力衰退趋势也存在差异，而且即使是一些听力阈值正常的个体，耳鸣的患病率也可能较高。对于听力阈值正常的耳朵（在所有测试频率下均≤20 dB HL；共36,855只耳朵）以及被定义为特发性、双侧且对称的年龄相关性感音神经性听力损失耳朵（共44,967只耳朵），研究分别报告了相关结果（Grant等人，2022年）。统计说明鉴于样本量较大，分析重点在于效应大小、群体层面的规律以及生理学意义，同时也会报告p值以供参考。分类变量之间的关联则根据情况采用费舍尔精确检验或卡方检验进行评估，统计显著性标准为p < 0.05。对于一系列相关的对比分析，则使用本杰明-霍赫伯格方法控制假发现率，要求q < 0.05。听力阈值是通过以PTA作为因变量的多变量线性回归模型来分析的，预测因素包括性别、年龄（以分类的年龄区间表示）以及耳鸣状况。这些模型用于估算各预测因素与听力阈值之间的独立关联。由于每名参与者仅保留一份听力检测结果用于分析，因此这些模型被设定为固定效应模型，未纳入随机效应。WRS则通过将WRS视为正确识别单词的比例的广义线性模型来进行分析，预测因素包括年龄、PTA以及耳鸣状况。性别在初步分析中被考虑过，但最终模型中未被纳入，因为性别与WRS表现无关。按照耳鸣状况对不同年龄段的听力阈值和WRS进行了描述性比较。耳鸣与其它并发疾病之间的关联则是通过未经调整的患病率比较以及费舍尔精确检验来评估的。由于主要目标是估算人口层面上的各种人口统计学和临床预测因素的总体效应，因此最终模型中未包含年龄与耳鸣、性别与耳鸣的交互项。

研究中的MVP分析队列包含了267,395名退伍军人，他们多为老年人且为男性。总体而言，94%的参与者为男性（平均年龄67.1±11.9岁），6%为女性（平均年龄55.5±13.8岁）。听力损失极为普遍：85.7%的参与者符合听力损失的标准（平均年龄69.8±9.9岁），而14.3%的参与者听力正常（平均年龄53.8±12.5岁）。47.6%的参与者有耳鸣症状（平均年龄64.7±11.9岁），52.4%的参与者没有耳鸣症状（平均年龄67.9±12.6岁）。按性别、听力状况、耳鸣状况及其组合分层的年龄分布详见补充表1，补充数字内容链接为https://links.lww.com/EANDH/B999。在性别和听力状况不同的群体中，有耳鸣症状的退伍军人普遍比没有耳鸣症状的年轻。在同一个听力状况群体内，有耳鸣症状的退伍军人平均也比没有耳鸣症状的年轻约3到4岁。如图1所示，无论性别如何，听力损失人群中的耳鸣发生率都高于听力正常人群：男性为49%对比44%，女性为40%对比35%。而且，无论听力状况如何，男性报告耳鸣的频率也高于女性。

图1. MVP队列中按性别和年龄划分的听力及耳鸣状况分布情况。A图显示了按性别、听力状况（听力阈值正常与听力损失）以及是否有耳鸣划分的退伍军人比例。B图则展示了按听力状况以及是否有耳鸣划分的参与者的年龄分布情况。听力损失定义为任一耳朵在标准频率下的听力阈值超过20 dB HL。MVP指的是百万退伍军人计划。在多变量回归分析中，较差的听力阈值与年龄较大、男性性别以及耳鸣状况存在独立关联。与男性相比，女性的平均PTA值低5.2分贝（β = ?5.19分贝，95%置信区间为[-5.39，-4.99]；p < 0.001）。在调整了年龄和性别因素后，有耳鸣症状的退伍军人的平均PTA值比没有耳鸣症状的高2.7分贝（β = 2.72分贝，95%置信区间为[-2.63，2.82]；p < 0.001）。年龄与听力阈值之间的关联最为显著，随着年龄的增长，平均PTA值逐渐上升（例如，与最年轻的参考组相比，50至55岁年龄组的PTA值上升了14.1分贝，70至75岁年龄组则上升了29.7分贝）。该模型能够解释听力阈值变化中大约40%的方差（调整后的R2值为0.398）。

在MVP队列中，听力阈值会随着年龄的增长而逐渐恶化（见图2A）。在大约45岁之前，听力阈值仍处于接近正常的水平，之后开始下降，而在年龄最大的退伍军人中则发展为严重的听力损失。按性别划分时，男性在较年轻时的听力损失就比女性更严重，尤其是在4kHz频率上，60岁左右这一差异最为明显。超过这个年龄后，女性在较低测试频率上的听力下降更为迅速（见图2C）。在MEE队列中也观察到了类似的与年龄和性别相关的趋势（Grant等人，2022年）（见图2B和D），其中男性在高频段的听力损失更为严重。

图2. 不同队列中听力阈值随年龄和性别变化的比较情况。A–C图展示了MVP队列中的退伍军人以及MEE队列中患有特发性年龄相关性感音神经性听力损失的患者的听力阈值情况。A–B图中的误差条代表标准误。C–D图展示了各队列中性别带来的听力阈值差异。E–F图分别展示了退伍军人群体与普通民众群体之间听力阈值的比较，其中E图为男性群体比较，F图为女性群体比较。MEE指的是马萨诸塞州眼耳医院；MVP指的是百万退伍军人计划；SEM指的是平均数的标准误。由于不同队列中的性别分布存在较大差异（MVP队列中男性占比为94%，而MEE队列中仅为41%），因此为了便于准确解读，分别对男性和女性进行了跨队列比较。在两种性别中，与MEE队列相比，退伍军人在各频率段的听力阈值都更差（见图2E和F）。例如，在60岁左右4kHz频率上，男性退伍军人的平均听力阈值比MEE队列高约12分贝，女性退伍军人则高约7分贝。

耳鸣的患病率与其它并发疾病有关。耳鸣与各测试频率下的听力阈值升高存在关联。有耳鸣症状的退伍军人的听力阈值高于同年龄但没有耳鸣的退伍军人（见图3A），在最高测试频率下的差异最为明显。

图3. 退伍军人中年龄、耳鸣、听力阈值与WRS之间的关联情况。A图显示了不同耳鸣状况下的平均听力阈值。B图展示了WRS值与作为250至8kHz频率范围内双耳听力阈值平均值计算的平均PTA值之间的关系。C图展示了在不同耳鸣状况下PTA值与年龄之间的关系。D图展示了在不同耳鸣状况下WRS值与年龄之间的关系。误差条代表平均数的标准误，但在某些图表中由于数值过小而无法显示。B图中的图例同样适用于C图和D图。AC代表气导听力；PTA代表纯音平均听力值；WRS代表单词识别得分。尽管存在这些听力阈值上的差异，但在调整了听力阈值之后，安静环境下的WRS值并未因耳鸣状况而出现显著差异（见图3B）。在一个包含年龄、PTA和耳鸣状况的广义线性模型中，较差的WRS表现与年龄较大以及听力阈值较差存在独立关联（两者p值均小于0.001），而耳鸣状况本身与WRS并无独立关联（p = 0.268）。该模型能够解释WRS表现变化中大约41%的方差。

不过，在听力损失程度相当的条件下，有耳鸣症状的退伍军人比没有耳鸣症状的年轻得多（见图3C，p < 0.001）。例如，有耳鸣症状的退伍军人在72岁时其平均气导听力阈值为63.5分贝，而没有耳鸣症状的退伍军人则在76岁时才达到相似的听力阈值，这意味着他们出现相同程度听力损失的时间要早约4年。这一现象表明，对于相同程度的听力损失，有耳鸣症状的退伍军人可能存在更严重的潜在听觉功能障碍。与这一趋势一致的是，经过年龄匹配后的分析显示，有耳鸣症状的退伍军人的WRS值略低于没有耳鸣症状的退伍军人（见图3D），不同听力损失程度组间的平均差异在0.6%到2.6%之间。虽然这些差异具有统计学显著性，但其幅度较小。这一发现与安静环境下的单词识别测试对阈值以上神经功能缺陷的敏感度较低有关，因此可能低估了在复杂声学环境中所出现的实际听力困难。

调查中发现的并发疾病较为常见（见图4A；详细数据见补充表2，补充数字内容链接为https://links.lww.com/EANDH/B999）。11%的退伍军人有脑震荡或意识丧失以及/或创伤性脑损伤的病史。大约三分之一的参与者有焦虑或抑郁症状，类似比例的参与者有睡眠障碍。69.4%的参与者有吸烟史，超过90%的参与者有当前或曾经的饮酒史。患有多种此类疾病的退伍军人中耳鸣的患病率更高（见图4B）。脑震荡或创伤性脑损伤的病史与耳鸣患病率的上升有关，患病率从约45%上升至约63%，绝对差异约为18个百分点（p < 0.001）。焦虑或抑郁也与耳鸣患病率上升约12个百分点有关（p < 0.001）。睡眠障碍和饮酒史带来的耳鸣患病率上升幅度则较小，分别为约6%（p < 0.001）和约5%（p < 0.001）。吸烟状况与耳鸣患病率无显著关联（p = 0.209）。这些比较反映的是未经调整的患病率差异。

图4. 退伍军人中常见的耳鸣相关并发疾病以及酒精/烟草使用情况的患病率。A图展示了退伍军人队列中各类并发疾病以及酒精/烟草使用情况的整体患病率。B图展示了没有各类并发疾病或烟酒使用习惯的退伍军人与有相应问题的退伍军人之间的耳鸣患病率差异。***表示p < 0.001。MVP指的是百万退伍军人计划；n.s.表示无统计学显著性；TBI指的是创伤性脑损伤。

种族/民族与听觉状况种族和民族状况是由参与者自行报告的（详见补充表2，补充数字内容链接为https://links.lww.com/EANDH/B999）。大多数参与者自认为是白人（85.3%，其中非西班牙裔占79.2%，西班牙裔占6.1%）。非洲裔美国退伍军人占样本的7.7%，0.9%的参与者自认为是亚洲人，还有6.2%的参与者被归为其他多种族（见图5A）。在没有耳鸣症状的退伍军人中，不同种族群体的听力阈值大致相似，仅有两个例外情况（见图5C和D）。在调整了年龄和性别因素后，非洲裔美国退伍军人的听力阈值优于其他群体（p < 0.001），而亚洲裔退伍军人在较高年龄时的听力阈值则高于整个MVP队列的平均水平（p = 0.006）。

图5. 听力损失、耳鸣与种族/民族之间的关系。A图展示了MVP队列中各类别参与者的比例。B图展示了各类别中的耳鸣患病率。C图展示了没有耳鸣症状的参与者在不同年龄组和种族中的平均听力阈值情况。D图展示了没有耳鸣症状的参与者的年龄相关性听力阈值，并将其标准化为整个MVP队列的平均水平。E图展示了有耳鸣症状的退伍军人与没有耳鸣症状的退伍军人在不同年龄组中听力阈值的存在差异。A图中的颜色方案适用于所有图表。MVP指的是百万退伍军人计划。耳鸣的患病率在不同种族/民族群体间存在差异（见图5B）：非洲裔美国退伍军人的耳鸣患病率为36.9%，亚洲裔退伍军人为53.6%，被归为其他多种族的人士为53.3%，而白人退伍军人的耳鸣患病率则处于中间水平。不同群体间的差异具有显著性（p < 0.001），不过亚洲裔与被归为其他多种族的人士之间的差异不显著（p = 0.827）。在所有种族/民族群体中，有耳鸣症状的参与者的听力阈值都高于没有耳鸣症状的参与者，且各群体间耳鸣导致的听力阈值升高幅度大致相同（见图5E）。在经过年龄调整的模型中，考虑到听力阈值因素后，不同群体间耳鸣患病率的差异有所缩小，这说明听力状况在很大程度上解释了耳鸣报告差异的原因。

本研究利用规模庞大且特征明确的MVP退伍军人队列，通过整合听力检测数据、人口统计学数据以及临床数据，研究了听力损失和耳鸣的问题。为让这些研究结果更具参考价值，我们还将其与来自MEE机构的普通民众参考队列进行了比较（Grant等人，2022年）。由于这两个队列在人口统计学特征、暴露历史、时间范围以及抽样方式上都存在差异，因此跨队列比较主要是为了提供参考性数据，而非用于推断因果关系。所有研究结果均为横断面数据，因此反映的是不同年龄段的差异，而非个体随时间的变化情况。

退伍军人的听力状况分析结果显示，他们的听力损失问题十分严重，这一现象与先前的研究结果一致，即军人比普通人更早出现且听力损失更为严重（Theodoroff等人，2015年；Gordon等人，2017年；Lie等人，2017年；Henry等人，2020年；Theodoroff与Konrad-Martin，2020年）。不同年龄和性别的退伍军人听力损失模式也存在差异。60岁之前，男性在4kHz频率上会出现明显的听力下降，这一特点与噪声相关损伤所致的听力损失模式一致，这一现象在针对职业性及娱乐性噪声暴露的研究中也有体现（Corso，1963年；Siegelaub等人，1974年；McBride与Williams，2001年；Theodoroff等人，2015年；Gordon等人，2017年；Lie等人，2017年；Henry等人，2020年；Theodoroff与Konrad-Martin，2020年）。60岁之后，尤其是女性，低频段的听力损失发展得更为迅速。低频段的这种加速现象与血管因素在老年性听力损失中的作用相符（Eckert等人，2013年），同时也可能与血管纹功能异常有关，而血管纹对于耳蜗离子平衡至关重要，尤其在耳蜗的顶端（低频区域）更为脆弱（Wu等人，2021年）。先前的研究指出，即便在控制了职业或收入因素后，性别差异在年龄相关的听力损失中依然存在，这表明还有其他生物学或血管因素在起作用，比如吸烟、动脉粥样硬化或与性别相关的易感性（Cruickshanks等人，1998年）。其他研究则认为雌激素对耳蜗功能具有保护作用，绝经后耳蜗功能会加速衰退（Delhez等人，2020年；Shuster等人，2021年）。跨队列比较提供了额外的描述性信息。与MEE队列相比，退伍军人在4到8千赫兹频率上的听力阈值更高，这一现象与先前关于噪声导致听力损失的报告一致（Cruickshanks等人，1998年、2003年；Nondahl等人，2000年、2009年）。退伍军人的低频听力阈值也低于普通人群。目前的研究设计无法确定这些差异的具体成因。先前的研究已将低频听力损失与心血管和代谢因素联系起来，烟草和酒精使用等血管风险因素也可能导致这类听力变化。不过另一种重要可能性是，退伍军人队列中包含了一些患有传导性或混合性听力障碍的个体，这类病变可能会提升低频听觉阈值，从而部分解释为何MVP队列的低频听力阈值低于普通人群。因此，不同队列之间的低频听力差异不应仅仅归因于感音神经性听力问题。这一限制不太可能解释高频听力阈值的差异，因为高频听力阈值的升高更常与感音神经性机制有关，如衰老和噪声暴露。

退伍军人的耳鸣问题：隐匿的损伤与共病负担
近一半的退伍军人报告有耳鸣症状，这一比例远高于美国普通人口的估计值（Bhatt等人，2016年；Jarach等人，2022年；Batts & Stankovic，2024年）。耳鸣与更差的听力阈值以及与噪声暴露相关的因素有关（Theodoroff等人，2015年；Henry等人，2020年；Theodoroff & Konrad-Martin，2020年）。
关于耳鸣的一种主流理论认为，耳蜗输入信号减弱会引发中枢系统的代偿性变化，从而增加神经活动（Schaette & Kempter，2006年；Auerbach等人，2014年）。动物实验表明，传入纤维与内毛细胞的连接丧失会导致许多螺旋神经节神经元失去活性，而下游的核团，包括耳蜗核、下丘及听觉皮层，则会出现自发性和声音诱发的活动增强现象（Chambers等人，2016年），这一现象与耳鸣和听觉过敏的行为表现相关（Kaltenbach & Afman，2000年；Wang等人，2011年；Auerbach等人，2014年；Martel & Shore，2020年；Wong等人，2020年）。这种过度活跃被认为反映了不良的神经可塑性，包括抑制作用减弱以及中枢神经系统的增益上升，以此来弥补外周输入信号的减少（Norena & Eggermont，2003年；Schaette & Kempter，2006年；Henry等人，2014年；Eggermont，2015年；Chambers等人，2016年）。
人类颞骨研究显示，随着年龄增长，神经元的丢失往往先于或伴随毛细胞的损伤出现（Sergeyenko等人，2013年；Viana等人，2015年）。早期的神经元丢失主要影响那些听力阈值较高、反应速度较慢的纤维，这类纤维更多参与听力阈值以上的信号处理，而非阈值检测本身（Bharadwaj等人，2014年；Vasilkov等人，2025年）。因此，耳蜗神经退化可能在没有出现明显的纯音听力阈值升高的情况下就已经发生（Wu等人，2019年、2021年）。这些发现为那些在常规听力检测中结果“正常”但仍有耳鸣症状的约40%的退伍军人提供了生物学上的解释。与这一理论相呼应的是，我们之前的研究显示，即使在控制了性别以及常规和扩展的高频听力数据后，正常听力人群中自我报告的耳鸣症状仍与耳蜗神经退化的电生理生物标志物存在关联（Vasilkov等人，2023年）。
人类数据表明，40岁之后，耳蜗的传入神经支配每十年大约下降10%（Wu等人，2023年）。如果耳蜗神经退化确实会导致耳鸣，那么有耳鸣症状的退伍军人在听力阈值以上的词汇识别能力方面可能会出现差异，尽管在安静环境下的言语测试并不足以准确检测出神经功能缺陷（Grant等人，2022年；Vasilkov等人，2025年）。在我们的研究队列中，当根据听力阈值进行匹配时，有耳鸣和没有耳鸣的组别在词汇识别得分上相似。但在按年龄匹配的分析中，有耳鸣的退伍军人的词汇识别得分更低。得分的差异幅度较小，这与此类测试在这些条件下的敏感度有限相符。最近有一项研究结合了对人类听觉外周结构的计算建模与深度神经网络解码技术，表明在复杂的听觉环境中，神经损伤可能会导致严重的言语识别缺陷，而在安静环境中的识别能力则相对保持完好（Vasilkov等人，2025年）。因此，这里观察到的较小差异可能低估了有耳鸣症状的退伍军人在实际临床中存在的听力功能障碍程度。
虽然这些发现并不能直接证明耳蜗神经退化的存在，但它们与与年龄相关的听力阈值以上功能异常机制是一致的。不过，词汇识别能力涉及多种过程，包括中枢听觉处理、注意力以及工作记忆，而在横断面研究中很难将这些过程与外周听觉功能完全区分开来。一旦考虑到听力损失和其他常见共病因素，关于耳鸣特异性认知缺陷的研究结果则显得并不明确（Tegg-Quinn等人，2016年；Waechter等人，2021年）。
MVP项目还为研究耳鸣和耳蜗神经退化的遗传学成因提供了平台。一项针对约60万人的全基因组关联研究，其中包括46.2万多名MVP项目参与者，发现了听力损失与耳鸣之间存在较强的遗传相关性，同时也揭示了两者在多基因结构上的差异（Clifford等人，2024年）。耳鸣在遗传上也与精神疾病和疼痛症状存在关联，这一发现与某些共同的中枢机制有关，比如丘脑皮质振荡的改变，或是前额叶-纹状体回路中持续存在的预测误差信号传递异常（Llinas等人，2005年；Rauschecker等人，2010年；Vanneste & De Ridder，2012年；De Ridder等人，2014年）。
与这些遗传学关联一致的是，在我们的研究队列中，耳鸣与创伤性脑损伤、焦虑症、抑郁症以及睡眠障碍之间存在密切关联，而酒精和烟草与耳鸣的关联则相对较弱。总体而言，这些现象凸显了在退伍军人事务系统中，需要采取综合性的评估和护理措施，同时考虑耳鸣的听觉方面和神经心理方面的问题。因此，共病分析是以耳鸣作为主要研究指标来开展的，因为这些疾病作为以症状为基础的临床特征，比单纯的听力阈值更能与耳鸣相关联。

种族与民族：不同的风险与适应能力
研究结果显示了明显的种族差异。在年龄匹配的情况下，非裔美国退伍军人的听力阈值更好，耳鸣患病率更低，这一结果与此前关于耳蜗黑色素相关保护机制的研究结论一致（Bartels等人，2001年；Mujica-Mota等人，2015年）。相比之下，亚裔退伍军人在后期生活中会出现更明显的年龄相关听力衰退。在控制了听力损失的程度之后，种族差异在耳鸣患病率上的影响有所减弱，这表明听力状况是影响耳鸣风险的主要因素。这一结果与基于人口群体的研究结果相似，即尽管非裔美国成年人承担着类似甚至更严重的代谢性疾病负担，但其听力阈值却更好（Dillard等人，2025年），这也为在MVP项目中开展基于祖先信息的分析提供了依据，以便找出与耳鸣风险和适应能力相关的基因位点。种族和民族是由受访者自行申报的，它们并不能完全反映复杂的遗传、环境和社会健康决定因素。在退伍军人事务系统的医疗体系中，医疗服务的可及性相对较为统一，这虽然降低了但并未完全消除观察到的差异可能源于医疗服务可及性不平等的可能性。

研究局限性
这项研究属于横断面研究，描述的是不同年龄组的差异，而非个体随时间的变化情况。研究样本为那些使用退伍军人事务系统医疗服务、并参与了MVP项目的退伍军人，他们是在常规医疗检查中接受了听力检测的。由于听力检测是通过被动方式进行的，而非通过大规模人群筛查，因此该样本很可能包含了更多有听力问题或被医生认定为有听力风险的人士。这样一来，听力损失和耳鸣的患病率估计值可能会高于整个退伍军人群体的实际比例。此外，使用退伍军人事务系统医疗服务的群体平均来说比不使用的群体拥有更多的共病问题，这进一步限制了研究结果的普遍适用性。因此，这些研究结果应被视为描述那些接受过退伍军人事务系统医疗服务并接受过听力检测的退伍军人的情况，而非所有美国退伍军人。未被纳入研究的感音神经性听力损失病例比例较低，这可能是由于诊断编码和结构化数据收集存在局限，以及仅使用了最新的听力检测结果，而非真正的患病率。这些因素与那些基于经过精心筛选的队列、具备明确诊断分类和规范数据采集流程的研究有所不同。
研究中有一些变量，如耳鸣状况、心理健康状况、睡眠障碍、烟草使用和酒精使用情况，都是基于受试者的自我报告。共病关联分析也是基于未经过调整的比较，因此可能存在年龄、性别、听力损失程度或其他相关因素的干扰。耳鸣状况是根据MVP项目中的标准化调查问卷得出的，而非通过结构化的临床诊断确认。由于耳鸣目前没有客观的诊断标准，自我报告的结果可能包括了那些仅有短暂或间歇性耳鸣症状的人士。此外，退伍军人事务系统中的耳鸣记录可能出现在临床诊断和残疾评估两种情境中，这也可能影响数据的报告方式。关于耳鸣的持续时间、慢性程度、发病侧别以及严重程度的详细信息并不总是能够获得，因此无法纳入分析之中。另外，仅凭听力检测结果并不能唯一确定听力损失的病因，如果在缺乏全面的临床数据（如鼓室图、声反射以及正式的诊断意见）的情况下，将听力损失分为传导性、感音神经性或混合性类型，其准确性也可能存在问题。
尽管所有研究组都是在经过隔音处理的房间中，由持有专业资格的听力学家进行检测的，但由于不同地点和不同时间所使用的检测设备和换能器存在差异，这就可能带来测量上的偏差。两个研究组都未检测到更高的高频听力阈值。先前的研究表明，即使常规听力检测结果正常，耳鸣患者也可能存在较高水平的高频听力损失，这可能与亚临床的外毛细胞损伤或功能异常有关。不过，这类发现并不一定意味着耳鸣的根源在于毛细胞本身，因为神经退化往往与毛细胞损伤同时发生，甚至先于毛细胞损伤出现（Sergeyenko等人，2013年；Viana等人，2015年；Wu等人，2019年、2021年）。
最后，由于缺乏关于药物性耳毒性暴露的剂量和时间等相关信息，因此无法对此进行分析。同样，该数据集中也没有关于军事环境中的噪声暴露的定量数据，因此也无法将其纳入模型中，这也就限制了我们对噪声暴露与听力损伤之间关系的进一步推断。

结论
这项研究对那些使用退伍军人事务系统医疗服务、并接受过听力检测的退伍军人的听力损失和耳鸣状况进行了大规模分析，并将这些结果与普通门诊人群的相应数据进行了对比。研究结果表明，年龄、性别、血管与代谢健康状况以及共病因素共同影响着退伍军人的听觉功能。
从临床角度来看，耳鸣在退伍军人中的高发率，甚至在一些听力检测结果正常的个体中也存在耳鸣现象，这表明即便听力阈值接近正常，也应考虑对这类患者进行耳鸣筛查，而且有必要尽早让他们接受听力评估和相关咨询。耳鸣与神经心理共病之间的密切关联则强调了在退伍军人事务系统的医疗体系中采用综合性评估方法的重要性。如果能够采用超越单纯纯音听力测试的诊断方法，或许就能更准确地识别出那些有功能受损风险的退伍军人。随着MVP项目的不断扩展，它将为针对这一群体制定预防策略以及提供更加个性化的听力健康管理方案提供有力支持。

致谢
本研究得到了美国退伍军人事务部康复研究与发展计划中的优秀研究项目资助，项目编号为I01RX004293（R. E. C.负责），同时还获得了美国国立卫生研究院国家耳聋及其他沟通障碍研究所的资助，项目编号为P50 DC015857（D. B. P.、M. C. L.、S. F. M.负责），以及听力基金会（MCL）的资助。本研究的数据来源于退伍军人健康管理局研究发展办公室的“百万退伍军人计划”（详见补充数字资料），同时还得到了MVP000项目以及编号为5I01 RX004293-03的资助。本报告的内容并不代表美国退伍军人事务部或美国政府的观点。
R. E. C.、C. C.和S. F. M.负责该研究的构思与设计工作。R. E. C.、C. C.、M. C. L.和S. F. M.负责数据分析工作。R. E. C.负责统计分析工作。S. F. M.负责撰写论文初稿。所有作者都参与了论文的修改工作。
所有参与MVP项目的受试者都签署了书面知情同意书。数据的安全性与保密性是按照退伍军人事务系统的政策以及《健康保险流通与责任法案》的相关规定来保障的。对于MEE队列，其知情同意书的免除手续已经得到了MEE项目所在机构的伦理审查委员会的批准。
所有作者均不存在需要披露的利益冲突。