流速中的困扰：一例心房颤动时巨大左心房血栓阻塞二尖瓣的病例报告

《Emergency and Critical Care Medicine》：Caught in the flow: a case report of large left atrial thrombus obstructing the mitral valve in atrial fibrillation

　　背景：在心房颤动中，较大的可移动左心房血栓可能会间歇性阻塞二尖瓣口，从而迅速导致血流动力学恶化。及时进行超声检查对于诊断和治疗至关重要。病例介绍：一名71岁女性，此前未被记录有心房颤动病史，因呼吸困难及低血压就诊。经胸超声显示有一个大的、可移动的左心房肿块通过二尖瓣突出；经食道超声确认存在一个3.3×2.8厘米的血栓，并伴有自发性回声对比，还有两个较小的间隔部血栓。二尖瓣叶变厚且钙化，瓣缘融合，符合风湿性心脏病特征；跨二尖瓣压差较轻，但双心房扩大提示存在慢性病变。鉴于血栓的大小和活动性，暂未进行抗凝治疗和溶栓治疗。该患者接受了紧急手术取栓、生物瓣膜二尖瓣置换以及左心房附壁结构的切除。术后恢复顺利，人工瓣膜功能正常，随访影像检查未见残留血栓。结论：在怀疑有机械性阻塞的心房颤动病例中，先进行床旁经胸超声检查，再结合经食道超声，可快速确认是否存在球形瓣膜样左心房血栓。当血栓较大且活动性极强时，紧急手术比抗凝或溶栓治疗更为有效，甚至可能挽救生命。引言心房颤动是最常见的心律失常之一，尤其在老年人中更为普遍，由于左心房血栓的形成，它会显著增加血栓栓塞事件的风险。[1]多种因素，如心房扩大、二尖瓣狭窄和心力衰竭，也会进一步增加这一风险。[2]虽然中风和全身性栓塞是最常见的并发症，但另一种较少见却严重的后果是左心房内形成较大且可移动的血栓，这类血栓可能会机械性地阻塞二尖瓣。[3]心房颤动中的血栓形成主要是由心房收缩功能障碍和血液淤滞引起的，左心房附壁结构是血栓形成的典型部位。但在少数情况下，血栓也可能出现在左心房主体，就像本例中所见，由于二尖瓣狭窄和心房颤动导致的心房扩大，为血栓在非典型位置的形成创造了有利条件。这种现象有时被称为“球形瓣膜”血栓，[4]它可以通过阻塞从左心房到左心室的血流而严重破坏血流动力学。[5]这类血栓对二尖瓣口的动态阻塞可能导致血流动力学突然恶化、肺水肿或心源性休克。在急诊科，迅速识别这种情况至关重要，因为不恰当的初始处理（如抗凝或溶栓）可能会导致全身性栓塞或突发性循环衰竭。在这种情况下，即时超声检查，尤其是经食道超声，是一种重要的诊断工具，能够实时评估血栓的形态、活动性及其对血流动力学的影响。急诊医生、重症医师、心脏病专家和心脏外科医生之间的早期协作对于实施救命的手术干预、避免致命后果极为重要。[6]病例报告：一名71岁的肥胖女性因逐渐加重的呼吸困难前来急诊科就诊，这种症状已持续48小时。她表示呼吸越来越困难，尤其是在活动时，但否认有胸痛或晕厥症状。她的病史包括高血压和2型糖尿病，此前没有记录过心律失常或其他严重的心脏疾病。到达医院时，她的呼吸状况较为严重。她的生命体征显示血压为100/50毫米汞柱，心率170次/分钟，呼吸频率24次/分钟，体温36摄氏度，室内空气下的氧饱和度为90%。体格检查发现心律不齐以及双下肢水肿，但肺部听诊结果正常。最初的12导联心电图显示为心房颤动伴快速室性反应，平均心率为168次/分钟，但没有急性缺血的迹象。鉴于她的症状和血流动力学状况，医生进行了经胸超声检查以确定潜在病因。检查结果显示左心室射血分数为60%，左右心房均有明显扩大。有趣的是，经胸超声还发现二尖瓣叶变厚且钙化，瓣缘融合，符合风湿性心脏病特征；跨二尖瓣压差较轻，而明显的心房扩大则提示存在长期病变。虽然存在轻度二尖瓣狭窄，但最引人注目的发现是左心房内有一个大小为3.1×2.7厘米的巨大、可移动的椭圆形低回声肿块，该肿块会间歇性阻塞二尖瓣（图1A）。为了进一步了解该肿块的特征，医生进行了经食道超声检查，确认存在一个大小为3.3×2.8厘米、高度活动性的肿块，一直占据着二尖瓣口（图1B），这让人立即担心存在机械性二尖瓣阻塞。此外，还在心房间隔上发现了两个较小的肿块，大小分别为1.5×1.08厘米和1.0×1.3厘米，同时左心房内还存在自发性回声对比现象（图2）。在左心房附壁结构中也发现了一个小的实性肿块。图1：经胸超声的4腔心尖视图（A）和2腔视图（B），显示有血栓阻塞二尖瓣口（箭头所示）。图2：经食道超声显示有巨大血栓阻塞（A）二尖瓣口，以及（B）较小的血栓。由于存在心内肿块以及患者的临床表现，医生考虑将心房黏液瘤和感染性心内膜炎作为鉴别诊断。不过，心房黏液瘤通常呈胶状、结构不均匀，而且多附着在心房间隔上，而非在二尖瓣口自由移动。由于没有发热、炎症标志物检测阴性，且超声检查未发现典型的赘生物或瓣膜破坏，因此感染性心内膜炎的可能性较低。入院时，患者快速的室性反应加剧了她的呼吸困难，最初的处理重点是稳定她的心率和血流动力学状况。医生给其静脉注射美托洛尔，成功降低了心率并缓解了症状。由于巨大的、高度活动的左心房血栓会间歇性阻塞二尖瓣，且存在极高的栓塞风险，因此不宜进行抗凝治疗和溶栓治疗。于是，该患者接受了紧急手术取栓，并安装了生物瓣膜二尖瓣。她接受了紧急的生物瓣膜二尖瓣置换手术，同时切除了巨大的左心房血栓以及附着在心房间隔上的较小肿块（图3）。术前实验室检查指标，包括血小板计数、凝血酶原时间/国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体，均处于正常范围，而且她和家族中都没有血栓形成倾向的病史。为进一步降低未来发生血栓栓塞事件的风险，考虑到左心房附壁结构是心房颤动患者血栓形成的常见部位，医生对其进行了封闭处理。选择进行瓣膜置换而非修复，是基于二尖瓣钙化的严重程度以及患者的年龄。选择生物瓣膜是为了在确保瓣膜功能持久的同时，尽可能降低血栓栓塞风险。由于患者血流动力学不稳定，需要尽快进行干预，因此没有考虑采用Maze手术来控制心律。手术过程顺利，成功切除了所有血栓，并成功安装了二尖瓣假体。对切除的肿块进行的组织病理学检查显示，其中含有分层结构的纤维蛋白、红细胞和血小板，没有黏液瘤细胞或血管核心，这进一步证实其为血栓而非肿瘤，尽管经食道超声未发现肿块柄，且其回声均匀、呈低回声，这些特征也倾向于排除黏液瘤的可能。图3：手术标本。（A）巨大血栓。（B）附着在心房下间隔上的较小血栓。（C）严重纤维化且狭窄的二尖瓣。手术过程中，二尖瓣的瓣叶呈现纤维化增厚，瓣缘融合，后瓣叶还有明显的钙化，这些表现都与慢性风湿性二尖瓣狭窄相符。病理报告确认存在纤维性斑块形成以及局灶性钙化，但没有炎症浸润或赘生物。术后恢复顺利。患者在手术后8小时拔除了气管插管，在重症监护室期间血流动力学保持稳定，静脉用药也逐渐减少。术后第7天进行的经胸超声检查未发现心内残留肿块，生物瓣膜功能也良好。术后3个月随访时，经食道超声确认左心房附壁结构已完全封闭，没有残留的血栓。患者从静脉给药转为口服药物治疗，包括抗凝药，以预防未来再次形成血栓。她的恢复十分顺利，住院期间没有出现心律失常或其他并发症，呼吸症状也有了明显改善。术后第8天，她的状况稳定，可以出院回家，治疗方案包括使用直接口服抗凝药和β受体阻滞剂来控制心房颤动并预防血栓栓塞。她的长期随访计划包括定期前往心脏病科和心胸外科就诊，以监测人工二尖瓣的功能以及整体心脏健康状况。在第一次随访时，她表示自己的呼吸状况和活动能力都有显著改善，没有再出现心房颤动或血栓栓塞事件。她继续接受抗凝治疗，没有出现任何并发症，术后也没有再住院。讨论本病例体现了在处理导致机械性二尖瓣阻塞的巨大左心房血栓时，急诊管理中需要考虑的几个关键问题。该患者出现急性呼吸困难，同时超声检查发现左心房有巨大肿块，这凸显了在此类病例中迅速诊断和干预的重要性。心房颤动的特点是心房电活动紊乱，导致心房收缩功能受损，进而促进血栓形成，尤其是左心房附壁结构和主体部位。[7]在本例中，巨大的、可移动的血栓会间歇性阻塞二尖瓣，从而导致严重的血流动力学恶化以及呼吸困难加剧。经胸超声和经食道超声在识别血栓、评估其活动性以及对二尖瓣功能的影响方面都发挥了重要作用。尤其是经食道超声，它能更清晰地显示左心房和附壁结构的情况，[8]从而更准确地判断血栓的大小、位置及其对心脏功能的潜在影响。本病例还有一些独特之处。首先，该患者此前没有确诊过心房颤动或明显的风湿性心脏病。此次之前未被记录的心房颤动发作伴快速室性反应，很可能暴露出了长期存在但处于代偿状态的风湿性二尖瓣狭窄，这种状况为血栓的快速形成创造了有利条件。这表明，即使在亚临床二尖瓣疾病的情况下首次出现心房颤动，也有可能引发严重的、危及生命的并发症。其次，血栓的位置和形态比较特殊。虽然左心房附壁结构是心房颤动患者血栓形成的最常见部位，但本例中最大的血栓位于左心房主体，而附壁结构上只有一个较小的实性肿块。这很可能是由于严重的心房扩张和二尖瓣狭窄导致了复杂的心房内血流动力学变化。[9]严重的心房扩张会形成淤滞区，而通过狭窄的二尖瓣的高速度血流则会引发湍流和内皮损伤。这两种因素共同作用，促进了心房主体的血栓形成。在这种情况下，心房主体可能会成为相对淤滞的区域，而左心房附壁结构内的血流相对顺畅，反而可能使其免于形成巨大血栓。值得注意的是，二尖瓣狭窄在心房颤动患者左心房血栓形成过程中起着重要作用。二尖瓣狭窄会限制血液从左心房流向左心室，从而增加心房压力并导致心房扩大。这种扩张会促使左心房内，尤其是附壁结构处，出现血液淤滞，而附壁结构正是血栓形成的常见部位。心房颤动会进一步加剧这一过程，因为它会导致心房收缩紊乱，降低有效血流量，进而促进血栓形成。二尖瓣狭窄与心房颤动的共同作用，创造了有利于血栓形成的血流动力学环境，增加了中风和全身性栓塞等血栓栓塞事件的风险。虽然左心房附壁结构是心房颤动患者血栓形成的主要部位，但局部血流动力学也可能促使心房主体形成血栓。在本例中，严重扩大的左心房形成了严重的血流淤滞区，同时狭窄的二尖瓣处又存在高速度血流，这些因素很可能引发了涡流和局部内皮损伤。这种协同作用可能使得心房主体比附壁结构更容易形成血栓。[10, 11]第三，本病例说明了在这种情况下抗凝治疗和溶栓治疗的局限性。尽管抗凝治疗是心房颤动患者预防中风的关键措施，但巨大且高度活动的血栓在经过抗凝或溶栓处理后，会立刻带来栓塞风险。在本例中，医生避免了立即进行抗凝治疗，因为如果让血栓迅速软化或碎裂，可能会引发全身性栓塞或急性瓣膜阻塞。因此，紧急手术被认为是最安全的处理方式。虽然有研究探讨在某些情况下采用经皮取栓术，但目前其应用仍处于研究阶段，考虑到该患者血栓体积大、活动性强，同时还需要同时进行二尖瓣置换，因此认为经皮取栓术既不安全也不可行。因此，紧急手术取栓仍是最有效且最安全的干预措施。由于存在较大且可移动的血栓，存在显著的系统性栓塞风险，此时使用抗凝或溶栓疗法极为危险。为预防栓塞事件并解除机械性阻塞，必须进行紧急手术干预——二尖瓣置换术和取栓术。手术不仅解决了阻塞问题，还清除了可能导致进一步并发症的血栓及其他肿块。考虑到患者的年龄以及需要一种能尽量降低血栓形成风险并保持长期功能的瓣膜，选择生物瓣膜进行二尖瓣置换是合适的。手术中成功移除血栓及其他肿块，消除了即时的阻塞，缓解了患者的症状。术后护理的重点在于监测并发症、管理抗凝治疗以及确保瓣膜功能正常。鉴于使用了生物瓣膜且没有左心耳，未来可以考虑通过导管消融来控制心律、减轻房颤负担，并可能降低长期的血栓栓塞风险。长期随访对于维持抗凝治疗、监测房颤复发情况以及评估瓣膜功能至关重要。

结论：本病例展示了一种罕见且危及生命的房颤血栓表现形式，即较大的可移动血栓导致了急性机械性二尖瓣阻塞。及时的超声心动图检查以及多学科协作管理对于诊断和迅速手术治疗至关重要。该病例凸显了在存在高度活动性的心脏内血栓时抗凝治疗的局限性，进一步强调了手术作为有效救命手段的重要性。同时，它也突显了快速识别病情并制定个性化治疗方案对于防止严重栓塞并发症的关键作用。

利益冲突声明：作者声明不存在利益冲突。

作者贡献：Cacciapuoti F构思了这项研究并撰写了初稿。Cacciapuoti F、Gottilla R、Crispo S、Caso I和Pirozzi G负责收集和解读临床数据。Torella M和Santo LD实施了手术干预并参与了 manuscript的修订。所有作者均批准了最终版本。

资金支持：无。

研究与知情同意的伦理审批：本研究遵循2013年修订的《赫尔辛基宣言》原则。根据安东尼奥·卡达雷利医院伦理委员会的指南，单例病例报告无需正式的伦理审批。已从患者处获得书面知情同意方可发表。

致谢：作者感谢安东尼奥·卡达雷利医院麻醉科团队在患者管理方面的协作。