急诊科中青霉素过敏的标签去除

《Emergency Medicine News》：Penicillin Allergy De-labeling in the ED

　　打开多媒体模块“我妈妈告诉我我对青霉素过敏。”你回到工作台前，心里一阵难受，开始考虑使用二线或三线抗生素。历史上，青霉素过敏一直被视为世界上最常见的药物过敏之一。然而，越来越多的证据表明，我们对这一数字的估计严重偏高。有一项研究发现，高达95%被标记为对青霉素过敏的患者实际上并没有真正的过敏反应。1 鉴于此，让我们来探讨一下关于青霉素过敏的误区、这对患者带来的危害，以及如何在急诊科安全地消除这些错误过敏诊断。

效果较差的抗生素，更差的预后

青霉素过敏的问题在公共卫生层面，无论是对个体患者还是整个群体而言，都具有重要意义。全球约有10%到15%的成年人有明确的或记录在案的β-内酰胺类抗生素过敏史。那些被错误诊断为青霉素过敏的患者会接受更多的静脉注射抗生素，住院率更高，住院时间也更长。这不仅占用了其他患者的医疗资源，还会对急诊科的运转产生负面影响。像万古霉素、氟喹诺酮类和克林霉素这类抗生素的不良反应发生率远远高于青霉素。其疗效较低也是一个问题。对于由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的血液感染，采用β-内酰胺类抗生素治疗时的30天死亡风险低于使用万古霉素的情况。2 此外，在革兰氏阴性菌血症的治疗中，非β-内酰胺类抗生素的临床失败率也更高。2 2025年的一项系统评价进一步指出，被错误标记为青霉素过敏的患者，发生手术部位感染的风险增加60%（95%置信区间为27%-101%），多重耐药菌感染的风险增加42%，而艰难梭菌感染的风险则增加26%。1

出现错误标签的原因有多种。通常情况下，患者在儿童时期因接种青霉素而出现皮疹或呼吸困难，便被告知患有过敏。这些很可能是并非由抗生素引起的症状被误认为是过敏反应。病毒性出疹症常常会模仿过敏反应，在儿童中极为常见。许多儿童因病毒感染而被不恰当地给予抗生素，他们的“呼吸困难”很可能是由潜在的病毒性呼吸道感染所致。此外，青霉素也是导致良性迟发性皮疹的高风险药物，这类皮疹多发生在急性埃普斯坦-巴尔病毒感染期间。3 或许最重要的是，有证据表明，青霉素过敏会随着时间的推移而减弱，80%的患者在十年后会变得耐受。

挑战过敏诊断

许多阅读本文的临床医生可能都认为大多数青霉素过敏都是错误诊断的，但却觉得无力改变这一现状。与挑战过敏诊断相比，选择开非β-内酰胺类抗生素往往更为容易。然而，我们有必要有勇气制止这种反复出现的错误。过去，大多数青霉素过敏的诊断都是通过皮肤试验来确定的。但实际上，很多患者从未接受过正式的过敏评估。4 由于保险问题、后续随访不足以及急诊科难以协调相关资源，这种方法实际操作性很差。这也并不奇怪，因为传统的皮肤试验需要高度的专业技能，且需要花费数小时并多次就诊。

一个相对简单的障碍是头孢菌素。尽管它们也属于β-内酰胺类抗生素，但青霉素与头孢菌素之间的交叉反应率仅为2%，远低于此前报道的8%到10%。5 之前估计的8%到10%的交叉反应率（至今仍印在许多头孢菌素药品说明书上）是基于早期研究得出的，而这些研究很可能受到了头孢菌素制剂中被微量青霉素污染的影响。6 像头孢唑林、头孢曲松、头孢克肟等第三代头孢菌素，与青霉素的交叉反应率低于1%。1

大量证据表明，无需先进行皮肤试验，直接口服青霉素进行过敏挑战是一种安全有效的方法，可用于消除这些错误的过敏诊断。详情请见图1。2020年，一项针对622名患者的多中心前瞻性研究测试了一种决策规则，用以判断哪些患者可以安全地进行直接过敏挑战。7 这个名为PEN-FAST的决策规则采用简单的0-5分评分系统，具体包括以下标准：青霉素过敏、过敏发生在五年以内、出现过过敏反应/血管性水肿、出现过严重的皮肤不良反应、需要接受特殊治疗。2023年进行的具有里程碑意义的随机对照PALACE试验涉及3个国家的6家医疗机构和377名患者。该试验结果表明，对于PEN-FAST评分低于3分的成年患者，直接口服青霉素挑战的效果不逊于先进行皮肤试验后再进行口服挑战的方法。1 此外，一项对56项研究（共9,225名参与者）的荟萃分析也显示，直接口服青霉素挑战的总体反应率为3.5%，其中严重反应极为罕见，仅发生在9,225人中的5人身上。5

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图1
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消除错误过敏诊断的流程。

一个至关重要却常被忽视的步骤是确保这种错误诊断被彻底消除。PALACE试验在6个月后的随访显示，尽管成功进行了过敏挑战，仍有54%的被消除错误诊断的患者仍然自述对青霉素过敏。急诊医生应将这一过敏记录从患者的病历中删除，并留下备注注明青霉素挑战的日期。此外，还应向患者说明他们的过敏诊断已被取消，甚至可以在患者的出院资料中提供书面说明或总结，这样才能确保相关记录得到妥善处理。

总之，大多数青霉素过敏都是错误诊断的。而且，青霉素与头孢菌素之间的交叉反应率也低于此前的报道。那些被错误诊断为过敏的患者会面临诸多负面后果，比如更长的住院时间以及更高的多重耐药菌感染率。对于低风险患者，我们有能力安全地挑战这些过敏诊断，因为发生过敏反应的概率不到千分之五。6 作为急诊医生，我们处于独特的位置，能够纠正医学领域中最常见且影响最严重的错误过敏诊断之一。对于经过适当筛选的低风险患者，直接口服青霉素挑战是一种安全有效的方法，能够显著改善他们未来的治疗情况。